Uvod

Ekscentrične vaje za patelarno tendinopatijo (PT) so dobile močna priporočila, vendar lahko povzročajo bolečine. Avtorji so zato ocenili učinkovitost progresivne obremenitve tetive pri patelarni tendinopatiji (PTLE), ki je bila že prej predlagana za zdravljenje PT, v primerjavi z ekscentrično vadbeno terapijo (EET), ki jo priporočajo številne smernice.

Metode

Zasnovana je bila prospektivno registrirana RCT za primerjavo PTLE in EET pri rekreativnih, tekmovalnih in profesionalnih športnikih s PT, starih od 18 do 35 let. Telovadba je morala biti povezana s treningom in tekmovanjem. Diagnoza PT je temeljila na bolečini, ki so jo izzvali s palpacijo ali med enonožnim počepom, in je bila potrjena z nepravilnostmi na ultrazvoku in dopplerju. Bolnikom so dodelili PTLE ali EET.

Program skupine PTLE: 

Bolniki so bili poučeni o izvajanju progresivnih obremenilnih vaj glede na odziv na bolečino v štirih različnih fazah rehabilitacije.

• Faza 1: Vsakodnevni izometrični pritisk na eno nogo ali izteg noge se je izvajal 5 ponovitev po 45 sekund pri 60° upogibu kolena (ali pri 90° upogibu kolena pri sedenju na steni) pri 70 % maksimalne prostovoljne kontrakcije. Če takega stroja ni bilo na voljo, je bil izveden izometrični enopodni sedežni položaj na steni.
• Faza 2: Izometrične vaje prve stopnje so se nadaljevale vsak prvi dan, izotonične vaje pa so se začele izvajati vsak drugi dan. Izotonične vaje so vključevale tudi iztegovanje nog ali iztegovanje nog. Izvedli smo 4 serije po 15 ponovitev med 10° in 60° upogibom kolena, nato pa počasi napredovali na 4 serije po 6 ponovitev z vedno večjo obremenitvijo in kotom kolena od skoraj popolnega iztega do 90° upogiba. Če ni bilo na voljo naprave za stiskanje nog, so se izvajali pohodni izpadi in počepi.
• Faza 3: Pliometrično obremenitev in tekaške vaje so izvajali vsak tretji dan, vaje prve in druge stopnje pa vsak prvi oziroma drugi dan. V tej fazi so se izvajali počepi, skoki z mesta in rezalni manevri v 3 serijah po 10 ponovitev z obema nogama in postopoma napredovali na 6 serij po 10 ponovitev na eni nogi.
• Faza 4: športno specifične vaje vsake 2-3 dni, ostale dni pa izometrične vaje faze 1.
• Vrnite se na tekmovanje z nasvetom, da dvakrat tedensko izvajate vaje iz stopenj 1 in 2 kot vzdrževanje.

Napredovanje po stopnjah je temeljilo na izzivanju bolečine med enonožnim počepom. Če je bila bolečina med tem testom v sprejemljivem območju (VAS ≤ 3/10) in so se vaje iz te faze izvajale vsaj en teden, se je lahko začela naslednja faza.

Program skupine EET:

• Faza 1: Bolniki so morali 12 tednov dvakrat na dan izvajati vaje, ki povzročajo bolečino. Izvedli so enonožni padajoči počep (naklon 25°) z ekscentrično komponento navzdol na simptomatski nogi in koncentrično komponento navzgor na kontralateralni nogi. Vaja je morala povzročiti vsaj 5/10 na VAS, kar je bilo doseženo z dodatno obremenitvijo, kjer je bilo to potrebno.
• Faza 2: V tej fazi so se izvajale športno specifične vaje, ki so jih dvakrat tedensko dopolnjevale vzdrževalne vaje 1. stopnje.

Prehod v fazo 2 je bil dovoljen, če je bila stopnja 1 popolnoma upoštevana in če je bila bolečina med ekscentričnimi vajami z dodatnimi utežmi sprejemljiva (VAS ≤ 3/10). Vrnitev k športu (RTS) je bila dovoljena po 4 tednih in ko je bila bolečina med počepom na eni nogi sprejemljiva (VAS ≤ 3/10).

PTLE in EET:

Obe skupini sta bili deležni dodatnih vaj, usmerjenih v dejavnike tveganja za PT. Dodatne vaje so bile vaje za gibljivost hamstringov, kvadricepsa, gastrocnemiusa in soleusa, vaje za moč abduktorjev in ekstenzorjev kolka z uporabo trakov za upor, vaje za krepitev teleta in vaje za stabilnost jedra. Obe skupini sta bili deležni nasvetov in izobraževanja, v katerih so bili pojasnjeni PT, pričakovano zdravljenje, pozitiven vpliv vadbe in pomen postopnega RTS. Razložena je bila tudi povezava med obremenitvijo in bolečino. Bolnikom v obeh skupinah so svetovali, naj spremenijo svoje športne dejavnosti, če povzročajo bolečine. Priporočeno je bilo znatno zmanjšanje dejavnosti ali popolna prekinitev za vsaj 4 tedne. Priporočeno je bilo izvajanje dejavnosti v mejah sprejemljive bolečine.

Rezultati

VISA-P:

Po 24 tednih, vendar ne po 12 tednih, je bila ugotovljena pomembna razlika v korist PTLE. Analize občutljivosti so pokazale dosledne rezultate, razen kadar so bili manjkajoči rezultati nadomeščeni z najslabšim rezultatom skupine, ki je bila deležna zdravljenja. V obeh skupinah je bilo enako število bolnikov, ki so dosegli minimalno klinično pomembno razliko (MCID).>

RTS, zadovoljstvo bolnikov, upoštevanje in bolečina:

Med PTLE in EET ni bilo ugotovljenih pomembnih razlik v stopnji RTS. Bolniki v skupinah PTLE in EET so v 12 in 24 tednih dosegli podobno stopnjo zadovoljstva bolnikov. Vendar je bil v skupini PTLE bistveno večji odstotek bolnikov, ki so bili zadovoljni z oceno "odlično" (38 % proti 10 %). Trajanje simptomov ni vplivalo na RTS in zadovoljstvo. Pri zadovoljstvu bolnikov v 12 ali 24 tednih ni bilo ugotovljenih razlik med skupinami. Po 24 tednih je bila bolečina v skupini PTLE bistveno manjša (2/10 proti 4/10 v skupini EET).

Pogovori se z mano

Opaziti je mogoče več prednosti. Ta preiskovalno slepa RCT je bila a priori registrirana, kar je dobro, saj so tako odstopanja od protokola malo verjetna. Pred vključitvijo oseb v študijo je bil opravljen temeljit pregled za PT. Glavni raziskovalec in športni zdravnik sta bila prikrita, zato sta bila pri ocenjevanju nepristranska. Avtorji so razlikovali med akutno in kronično PT, tako da so randomizacijo razdelili glede na zgodnjo ali dolgotrajno PT. Prilagoditve za osnovne spremenljivke so bile vnaprej določene. Pri obeh programih so bili ugotovljeni dobri rezultati, ne glede na to, da sta bila brez nadzora.

Kot pri vseh raziskavah ima tudi ta študija nekatere omejitve. Najprej je bila bolečina po PTLE bistveno manjša, vendar ta razlika ni klinično pomembna, saj se za pomembno spremembo šteje zmanjšanje za vsaj 3 točke na lestvici VAS. Opravljena je bila ultrazvočna ocena patelarne tetive, vendar ni bilo jasno, ali so bile ugotovitve primerjane obojestransko. V obeh skupinah je bila ugotovljena nizka stopnja upoštevanja, kar kaže na to, da program brez nadzora morda ni primeren za vse udeležence. Zanimivo bi bilo videti podanalizo, ki bi primerjala najbolj pripadne osebe v obeh skupinah.

Upoštevati je treba nekatere previdnostne ukrepe. Vrnitev v šport je bila nizka: po 24 tednih se je manj kot polovica udeležencev vrnila v šport na raven pred poškodbo, enak odstotek bolnikov v obeh skupinah pa je dosegel MCID, kar kaže na to, da je še veliko možnosti za izboljšanje (na primer z nadzorovanim programom). Avtorji so navedli, da je bila ob prilagoditvi za manjkajoče vrednosti v najboljšem primeru in najverjetnejšem scenariju PTLE boljša glede primarnega izida. Vendar to ni veljalo, ko je bil analiziran najslabši možni scenarij (ki je nadomestil manjkajočo vrednost v skupini PTLE z najslabšo vrednostjo, opaženo v tej skupini). Zato rezultat, ki daje prednost skupini PTLE pri oceni VISA-P, morda ni povsem zanesljiv. Opazili smo velik razpon rezultatov, zato vadbeni programi niso prinesli enake koristi vsem udeležencem, kar kaže na pomembnost individualnega pristopa k zdravljenju.

Sporočila za domovino

PTLE je lahko dobra možnost, če je EET za mlade rekreativne, tekmovalne in profesionalne športnike s PTLE preveč boleča. S to metodo PTLE se lahko dosežejo večje izboljšave bolečine, funkcije in zmožnosti za športno udejstvovanje (merjeno s testom VISA-P) kot z EET. Skupina PTLE je dosegla enako izboljšanje stopnje RTS, zadovoljstva bolnikov in bolečine v primerjavi s programom EET. Po PTLE več bolnikov poroča o "odličnem zadovoljstvu". Pri izvajanju programa PTLE v nadzorovanem okolju je morda še veliko možnosti za izboljšave.

Referenca

Breda, S. J., Oei, E. H., Zwerver, J., Visser, E., Waarsing, E., Krestin, G. P., & de Vos, R. J. (2021). Učinkovitost progresivne vadbene terapije z obremenitvijo tetive pri bolnikih s patelarno tendinopatijo: randomizirano klinično preskušanje. British journal of sports medicine, 55(9), 501-509.