Uvod

Kirurgija hrbtenice je na voljo tistim, ki kljub konzervativnemu zdravljenju ne dosežejo pomembnega izboljšanja. Cilj teh operacij je odpraviti osnovno patologijo hrbtenice. Preučitev dejavnikov, ki lahko napovedujejo funkcionalno okrevanje po operaciji hrbtenice zaradi kronične bolečine v križu, je ključnega pomena, saj se število opravljenih operacij povečuje, njihovi učinki pa naj bi bili pogosto neoptimalni. Vsi smo se že srečali z bolnikom, ki je bil operiran na hrbtenici, vendar si ni dobro opomogel, kajne? Da bi se temu izognili, bi bilo zanimivo ugotoviti, komu bodo ti kirurški posegi najverjetneje koristili. Zato je bil namen te študije na podlagi obstoječe literature opredeliti dejavnike, ki napovedujejo funkcionalno okrevanje po operaciji hrbtenice zaradi kronične bolečine v križu.

Metode

Ta sistematični pregled je preučeval predoperativne dejavnike, ki napovedujejo funkcionalno okrevanje po operaciji hrbtenice pri odraslih s kronično bolečino v križu. Udeleženci so bili predvideni za primarno operacijo ledvenega ali ledveno-križnega dela. Kronična bolečina v križu je bila opredeljena kot bolečina v križu, ki traja ali se ponavlja vsaj 3 mesece. Vključena je bila lahko tudi ledvena radikularna bolečina, ki je bila opredeljena kot bolečina, ki seva v nogo zaradi kompresije živčne korenine. Najpogostejše patologije so bile hernija diska, degenerativna bolezen diska in spondiloza. Opravljeni operaciji sta bili fuzija hrbtenice in diskektomija.

Vrnitev na delo je služila kot približek funkcionalnega okrevanja in je bila ocenjena vsaj 3 mesece po operaciji. Upravičene študije so bile randomizirane in nerandomizirane klinične študije ter prospektivne ali retrospektivne kohortne študije, študije primerov in kontrol ter študije na podlagi registrov.

Rezultati

Za vključitev je bilo na voljo 8 poročil šestih študij. Sociodemografski dejavniki, ki napovedujejo funkcionalno okrevanje po operaciji hrbtenice in so podprti z dokazi zmerne kakovosti, so starejša starost, trajanje bolniškega dopusta in pravni zastopnik. To pomeni, da starejši kot je bolnik ob operaciji hrbtenice, manjša je verjetnost, da se bo vrnil na delo. Starost je bila opredeljena kot kategorični napovedni dejavnik: >48 ali >50 let. Trajanje bolniškega dopusta je imelo zelo majhen vpliv na vrnitev na delo. To pomeni, da daljše kot je trajanje bolniškega dopusta, manjša je verjetnost, da se bo bolnik vrnil na delo. Enako je veljalo za osebe, ki so imele pravnega zastopnika, pri katerih je bil učinek na vrnitev na delo prav tako negativen, vendar majhen.
Majhna povezava med dohodkom in vrnitvijo na delo je bila ugotovljena v dveh študijah z nizkim tveganjem pristranskosti, v katerih so imeli udeleženci z višjimi tedenskimi plačami in dohodki gospodinjstva večje možnosti za vrnitev na delo po operaciji. Vendar metaanaliza tega učinka ni potrdila, saj skupni prilagojeni OR ni bil pomemben. Metaanaliza je bila zelo heterogena (84 %), kar je lahko eden od razlogov za to, da ni bila pomembna. To bi bilo treba nadalje analizirati.

Psihološki dejavniki, podprti z dokazi srednje kakovosti, so bili psihiatrična komorbidnost in depresija. Udeleženci s katero koli psihiatrično komorbidnostjo (vključno z afektivnimi motnjami in shizofrenijo) so imeli v prilagojeni analizi manjše možnosti za vrnitev na delo po operaciji. Udeleženci s klinično diagnozo depresije so imeli manjše možnosti za vrnitev na delo kot tisti brez nje. Na žalost gozdni diagram teh psiholoških dejavnikov ni bil predstavljen.

Vprašanja in razmišljanja

Z operacijo je treba odpraviti osnovno patologijo hrbtenice. V praksi je treba to potrditi. V resnici bolniki svoje težave pogosto pripisujejo herniji diska, ki so jo imeli pred leti. Ker pa vemo, da lahko pri nekaterih herniacije spontano izzvenijo, ne bi bilo indikacije za operacijo. Kljub temu nekateri bolniki želijo opraviti operacijo. Ko se srečate z bolnikom, ki je v preteklosti že imel hernijo diska, vendar se vam prikaže z resorpcijo bolečin v nogah in brez nevroloških izvidov, se lahko vprašate, ali je vztrajna bolečina v hrbtu še vedno posledica hernije diska. Verjetno ne. Kirurgija hrbtenice v tem primeru ne bo zelo učinkovita. Pri tem imate pomembno vlogo pri izobraževanju tega bolnika. Razložite, da najverjetneje ni stisnjena nobena živčna korenina ali da disk ni zdrsnil. V tej študiji je bila vključena tudi ledvena radikularna bolečina, ki je bila opredeljena kot "bolečina, ki seva v nogo zaradi kompresije živčne korenine". Na žalost se na ta način okrepi misel, da je izžarevanje bolečine po nogi posledica kompresije živčne korenine. Vemo pa, da lahko k radikalnim bolečinam v nogah prispeva tudi vnetje živčne korenine ali okolice živca. Te informacije bodo morda že zdaj pomirile številne bolnike, ki so jih prizadele. Namesto tega poskušajte preprečiti učinek noceba, ko komunicirate z osebo, ki vas je obiskala zaradi bolečin v nogah!

Vrnitev na delo je bila glavni rezultat te študije in bi morala odražati popolno funkcionalno okrevanje. Ko se lahko ponovno lotimo dela, se zdi, da smo si popolnoma opomogli. Vendar se lahko vrnitev na delo različno opredeli; vrnitev na delo brez omejitev, vrnitev za najmanj 6 mesecev, vrnitev na delo s prilagoditvami, vrnitev na delo s krajšim delovnim časom, ... Zato se zdi, da je pri merjenju rezultatov vrnitve na delo še vedno precej heterogenosti.

Pogovori se z mano

Pregled je bil prospektivno registriran in o njem je bilo poročano v skladu s smernicami PRISMA. V ustreznih podatkovnih zbirkah in referenčnih seznamih ustreznih sistematičnih pregledov smo poiskali čim več primernih člankov. Cilj uporabljene metodologije je bil tudi, da ni omejevalna. Minimalni nabor primerjalnih prognostičnih dejavnikov ni bil opredeljen. Prognostični dejavniki s področja radiografije ali genetike ali dejavniki, zbrani intra- ali postoperativno, so bili zunaj obsega te raziskave. Pred operacijo ni bilo treba biti zaposlen. Meni se to ne zdi velik problem. Razdelek o značilnostih študije je pokazal, da so bili vsi udeleženci pred operacijo zaposleni, razen v eni študiji, kjer je bilo pred operacijo brezposelnih le 14 % udeležencev.

Spremljanje je moralo trajati vsaj 3 mesece. Dolžina spremljanja v vključenih študijah se je gibala med 6 in 36 meseci. Vendar je večina študij vključevala obdobja spremljanja 24 ali 36 mesecev. Zato je te rezultate mogoče razlagati kot srednjeročne rezultate, ocenjene več let po opravljeni operaciji hrbtenice.

Pet od vključenih študij je bilo prospektivnih, tri pa so vključevale retrospektivne kohorte. To pomeni, da so bili v skoraj tretjini vključenih študij podatki zbrani na podlagi preteklih dogodkov. To ima lahko nekatere omejitve, saj je na primer pristranskost odpoklica lahko vplivala na rezultate. Pri dejavnikih, proučenih v metaanalizi, je bila heterogenost nizka, razen pri dejavniku dohodka. Vendar je metaanaliza pokazala, da učinek dohodka ni bil pomemben. Morda je na pomembnost vplivala velika heterogenost obeh združenih študij.

Sporočila za domovino

Na splošno je študija vključevala le nekaj člankov, zato je baza dokazov omejena. Zato ne bi pretirano poudarjal učinkov, za katere obstajajo le šibki ali zelo šibki dokazi, dokler jih ne potrdijo prihodnje študije. Dejavniki, ki napovedujejo funkcionalno okrevanje po operaciji hrbtenice in so podprti z zmernimi dokazi (starost, trajanje bolniškega dopusta, pravno zastopanje, psihološka komorbidnost in depresija), so lahko vodilo pri vaši napovedi. Zavedate se, da teh dejavnikov ni mogoče spreminjati, zato so zgolj informativni pri določanju vaše prognoze, vendar ne bodo del vaše strategije zdravljenja.

Referenca

Halicka M, Duarte R, Catherall S, Maden M, Coetsee M, Wilby M, Brown C. Systematic Review and Meta-Analysis of Predictors of Return to Work After Spinal Surgery for Chronic Low Back and Leg Pain. J Pain. 2022 Aug;23(8):1318-1342. doi: 10.1016/j.jpain.2022.02.003. Epub 2022 Feb 18. PMID: 35189352.