Uvod

Pred časom smo objavili pregled raziskave o raziskavi RCT, ki je preučevala učinke zdravljenja z orofacialno fizikalno terapijo na tinitus. To preskušanje je pokazalo znatno zmanjšanje nadležnega šumenja v ušesih po multidisciplinarni orofacialni fizioterapiji (kot je razvidno iz analize znotraj skupine), vendar to zmanjšanje v primarnem merilnem rezultatu ni doseglo klinično pomembnega praga. Vendar pa je to še več, kot si lahko preberete v našem pregledu. Ta študija je temeljila na tej raziskavi RCT in je bila namenjena iskanju dejavnikov, ki napovedujejo pozitiven izid pri tinitusu (ki je bil razvrščen kot somatski tinitus, povezan s temporomandibularnim delovanjem) po multidisciplinarnem orofacialnem zdravljenju.

Metode

Ta študija je vključevala odrasle bolnike z zmernim do hudim (ocena funkcionalnega indeksa tinitusa med 25 in 90) kroničnim subjektivnim tinitusom, ki so ga pripisovali temporomandibularnemu področju. To je potrdila prisotnost boleče temporomandibularne motnje, diagnosticirane z diagnostičnimi merili za TMD (DC-TMD). Pritožbe so morale biti stabilne vsaj 3 mesece.
V raziskavi RCT so udeleženci prejeli največ 18 fizioterapevtskih obravnav v 9-tedenskem tečaju. Zdravljenje je bilo multidisciplinarno in je bilo usmerjeno v bruksizem, spanje, svetovanje o življenjskem slogu, biološko povratno zvezo, sprostitev in raztezanje žvekalnih mišic. Zagotovljeno je bilo tudi svetovanje za odpravo parafunkcionalnih ustnih navad. Udeležencem z mletjem zob so ponudili obzobni ščitnik. Če so bile težave povezane z vratno hrbtenico, smo obravnavali tudi to področje.

Primarni rezultat raziskave RCT je bil vprašalnik o tinitusu (Tinnitus Questionnaire - TQ), sekundarni rezultat pa je bil zabeležen s funkcionalnim indeksom tinitusa (Tinnitus Functional Index - TFI). TQ meri nadležnost tinitusa, TFI pa resnost tinitusa. Klinično pomembno izboljšanje je doseženo, ko se TQ zmanjša za 8,72 točke, TFI pa za 13 točk.

Dejavniki, ki napovedujejo pozitiven izid pri tinitusu po multidisciplinarni orofacialni obravnavi, so bili izbrani iz anamneze, ocene temporomandibularne funkcije in avdiološke ocene. Ti dejavniki so bili izbrani na podlagi obstoječega znanja o njihovem možnem vplivu na potek temporomandibularnih simptomov. V naslednji preglednici so prikazani dejavniki zdravstvene anamneze, ki so bili izbrani zaradi svoje napovedne sposobnosti.

V nadaljevanju najdete izbrane možne napovedne kazalnike za oceno temporomandibularnega sistema.

Rezultati

Vzorec je bil sestavljen iz raziskave RCT (80 bolnikov) in 21 bolnikov iz dodatne kohorte, tako da so bili na voljo podatki o 101 udeležencu. Zdi se, da sta bila trajanje pritožb zaradi tinitusa in rezultat na somatski podskali TQ napovedna dejavnika za doseganje klinično pomembnega izboljšanja TQ. Krajše trajanje pritožb in višja začetna ocena na tej podskali TQ so bili napovedni dejavniki, ta model pa je pravilno napovedal izid TQ pri 68,5 % posameznikov.

Ob upoštevanju TFI so bili starost, spol in trajanje tinitusa opredeljeni kot dejavniki, ki napovedujejo pozitiven izid pri tinitusu. Mlajša starost, krajše trajanje težav s tinitusom in ženski spol lahko napovedujejo klinično pomembno zmanjšanje TFI v 68,1 %.

Vprašanja in razmišljanja

Diagnoza boleče TMD je temeljila na DC-TMD z ali brez oralne parafunkcije (kot je bruksizem). Navedeno je bilo, da: "Poleg tinitusa so morali imeti bolniki tudi bolečo TMD, diagnosticirano v skladu z diagnostičnimi merili za TMD (DC-TMD). in/ali ustno parafunkcijo." Po mojem mnenju je bila vpletenost temporomandibularnega aparata diagnosticirana s pomočjo DC-TMD ALI s prisotnostjo parafunkcij. Pri tem je treba priznati, da prisotnost ustnih parafunkcij sama po sebi še ne pomeni, da gre za temporomandibularno motnjo, zato se mi zdi to vsaj malo čudno. Seveda lahko te parafunkcije prispevajo k težavam s temporomandibularnim sistemom, vendar jih ne moremo obravnavati kot diagnostično enoto za temporomandibularne motnje.

Pri napovedovanju pozitivnega izida pri tinitusu je bilo mogoče upoštevati samo 2 in 3 dejavnike za nadležnost oziroma resnost tinitusa. To je še posebej koristno, saj nam ni treba oceniti množice dejavnikov, da bi vedeli, kako se bo ta bolnik odzval. To spodbuja uporabo modela za napovedovanje v klinični praksi. Vendar bi bilo treba veljavnost napovednega modela nadalje analizirati na posebnem vzorcu.

Pogovori se z mano

Dejstvo, da je bil ta model razvit na podlagi rezultatov udeležencev, vključenih v randomizirano nadzorovano preskušanje, omejuje možnost posploševanja rezultatov. Razlog za to je, da se v raziskavah RCT uporabljajo zelo stroga merila in da so običajno sestavljene iz omejenega števila udeležencev. Bolniki v vaši splošni ambulanti ne ustrezajo vedno strogim merilom, ki so veljala za študijsko populacijo pred vključitvijo v raziskavo RCT. Splošni zdravnik vas bo na primer napotil za osebo s tinitusom. Zdravnik bo morda vedel, da vas takšne patologije dejansko zanimajo, in bo pacienta neposredno napotil k vam, ne da bi ga avdiološko pregledal. V pričujoči študiji ste na podlagi avdiološkega pregleda ugotovili, da bolnik ni imel težav s sluhom, na primer. Bolnik, ki ga napotijo k vam, ni bil avdiološko pregledan, zato nimate pojma o morebitnem prispevku slušnega sistema k težavam s tinitusom. Upam, da vam bo ta primer pokazal, da so raziskave RCT na splošno zelo slabo posplošljive na širšo populacijo. Najbolje je, da preverite značilnosti vključenih bolnikov in jih primerjate z bolniki, ki jih obravnavate v svoji ambulanti. Ali so njihove osnovne značilnosti zelo podobne? Tako lahko ocenite možnost, da se bo vaš bolnik enako odzval na terapevtske postopke, opisane v preskušanju. Pacienti iz te študije so bili pregledani tudi z avdiološko oceno, ki presega pristojnosti fizioterapevta. Vendar je ta ocena potrdila, da šumenje v ušesih ni posledica težav s sluhom. To je pomembno upoštevati, ko dobite napotnico za takega bolnika.

Opozoriti je treba tudi na to, da imajo bolniki lahko podobne težave z vratom, ki jih lahko obravnava terapija. Bolniki pogosto trpijo zaradi več kot ene težave in da je to mogoče, je podobno splošni praksi. Vendar pa je na izid morda vplivalo dejstvo, da jim je bilo ponujeno zdravljenje vratne hrbtenice. Enako velja za uporabo okluzijske opornice pri tistih, ki škrtajo z zobmi. Zato je mogoče domnevati, da koristi zdravljenja ni mogoče pripisati samo terapiji temporomandibularnega sklepa. Kljub temu pa pozdravljam uporabo personalizirane oskrbe namesto raziskovanja standardiziranega zdravljenja, saj je to bolj podobno načinu, kako skrbimo za ljudi. Pokazalo se je tudi, da med moškimi in ženskami ni bilo razlik pri uporabi okluzalnih opornic, tako da uporaba opornic ni vplivala na boljši rezultat pri ženskah. V tej luči je morda pomembno dejstvo, da ženske pogosteje razvijejo temporomandibularne motnje kot moški, kar bi lahko vplivalo na to, da je spol prognostični dejavnik za izboljšanje. Vendar je bilo razmerje med moškimi in ženskami v tej študiji podobno, zato ne vemo, ali so imele več začetnih pritožb. To bi lahko bilo na primer pomembno, ker višje začetne pritožbe omogočajo več možnosti za izboljšanje in s tem tudi večje število bolnikov, ki se odzovejo na zdravljenje, kar pomeni boljšo napoved za osebe z višjimi začetnimi ocenami.

Bolniki so imeli visoke ocene glede prisotnosti somatskih težav. Ta se bo verjetno odzvala na mišično-skeletno zdravljenje. Če bi bilo prisotnih več anksioznosti in depresije, bi bilo zelo verjetno, da ti dobri rezultati ne bi bili očitni - saj potrebujejo več svetovanja in izobraževanja o bolečini ter njenem obvladovanju kot ljudje z bolj mišično-skeletnim izvorom svojih težav.

Sporočila za domovino

Dejavniki, ki napovedujejo pozitiven izid pri resnosti tinitusa, so mlajša starost, ženske in krajše trajanje pritožb zaradi tinitusa. Glede na nadležnost tinitusa sta dejavnika, ki napovedujeta klinično pomemben izid, krajše trajanje pritožb in višja začetna ocena TQ. Ti dejavniki so lahko pravilno napovedali izid TQ in TFI pri 68,5 % oziroma 68,1 % bolnikov.

Referenca

van der Wal A, Van de Heyning P, Gilles A, Jacquemin L, Topsakal V, Van Rompaey V, Braem M, Visscher CM, Truijen S, Michiels S, De Hertogh W. Prognostični kazalniki za pozitiven izid zdravljenja po multidisciplinarnem orofacialnem zdravljenju pri bolnikih s somatosenzornim tinitusom. Front Neurosci. 2020 Sep 16;14:561038. doi: 10.3389/fnins.2020.561038. PMID: 33041758; PMCID: PMC7525007.