Uvod

Disfunkcija medeničnega dna in diastaza rekti abdominis (DRA) sta pogosti po porodu in pogosto vplivata na kakovost življenja žensk še dolgo po porodu. Težave, kot so urinska inkontinenca, prolaps medeničnih organov in spolna disfunkcija, lahko ostanejo, zato so potrebne učinkovite rehabilitacijske strategije.

Čeprav se vadba pogosto priporoča kot prvi način zdravljenja, je njena učinkovitost - zlasti v prvem letu po porodu - še vedno premalo raziskana. Ta sistematični pregled obravnava najnovejše dokaze o učinkih vadbe pri disfunkcijah medeničnega dna in DRA ter oblikuje prihodnje smernice za poporodno oskrbo.

Metoda

Prebivalstvo

Ta pregled se je osredotočil na posameznike v prvem letu po porodu. Študije z udeleženci po 12 mesecih so bile vključene le, če se je intervencija začela pred enim letom.

Intervencija (izpostavljenost).

Ta pregled je preučeval učinke vseh oblik vadbe po porodu na disfunkcije medeničnega dna, ne glede na to, ali so bili merjeni objektivno (npr. sledilniki) ali subjektivno (npr. samoporočanje). Vključevala je:

• Vse vrste (moč, aerobika, medenično dno itd.), intenzivnost in trajanje - od posameznih treningov do dolgoročnih programov.
• Programi vadbe (npr. vadba medeničnega dna) in kombinirane intervencije (npr. vadba + biološka povratna informacija), čeprav so bile skupine, ki so se ukvarjale samo z vadbo, analizirane, kadar sta bili prisotni obe.
• Intervencije, ki se začnejo v prvem letu po porodu, tudi če so se začele med nosečnostjo (če se je večina intervencij zgodila po porodu). Kadar so bili na voljo, so bili podatki o podaljšanem spremljanju razvrščeni v dve fazi: v fazi vzdrževanja (po intervenciji do nadaljnjega spremljanja) so bili ocenjeni trajni učinki, medtem ko je analiza dolgoročnih učinkov (od izhodiščne vrednosti do nadaljnjega spremljanja) zagotovila vpogled v kumulativne koristi.

Pregled je vključeval študije, ki so primerjale učinke vadbe za disfunkcije medeničnega dna po porodu z različnimi kontrolnimi pogoji: brez intervencije (vključno s standardno oskrbo), pristopi z minimalnim stikom (kot so spletni programi ali samo izobraževanje), alternativni protokoli vadbe (ki se razlikujejo po pogostosti, intenzivnosti, trajanju, obsegu ali vrsti) in aktivne kontrolne skupine (kot so nizkointenzivni programi vadbe).

Ta širok nabor primerjalnikov je omogočil celovito oceno učinkovitosti vadbe pri disfunkcijah medeničnega dna pri različnih pristopih izvajanja.

Rezultati in metode ocenjevanja

V študiji je bilo ocenjenih pet ključnih rezultatov - urinska inkontinenca, analna inkontinenca, prolaps medeničnih organov, spolna funkcija in diastaza rekti abdominis (DRA) - z uporabo subjektivnih meril (vključno s potrjenimi orodji, kot sta popis urinske stiske in kratek obrazec ICIQ-UI za poročanje o simptomih) in objektivnih kliničnih ocen (zlasti merilnikov ali ultrazvočnega slikanja za določitev razdalje med rekti v primerih DRA).

Zasnova študije

Pregled je vključeval vse zasnove primarnih študij, razen poročil o posameznih primerih, opisnih sintez in sistematičnih pregledov.

Izbor študij in pridobivanje podatkov

Rezultati iskanja so bili deduplicirani v programu Covidence, nato pa sta jih neodvisno pregledala dva recenzenta. Članki, ki so izpolnjevali merila, so bili pregledani v celotnem besedilu, nesoglasja pa so bila rešena s soglasjem. Dva pregledovalca sta pridobila podatke s standardiziranimi obrazci, ki jih je preveril strokovnjak in so zajemali zasnovo študije, intervencije in rezultate, po potrebi pa sta jih dopolnila z avtorskimi poizvedbami.

Ocena zanesljivosti dokazov

Gotovost dokazov je bila ocenjena z uporabo okvira GRADE. Randomizirane kontrolirane raziskave (RTC) so se začele kot dokazi z visoko stopnjo zanesljivosti, vendar so bile zaradi tveganja pristranskosti, posrednosti, nedoslednosti, nenatančnosti ali pristranskosti objave razvrščene v nižjo kategorijo. Študije, ki niso raziskave RRCT, in opazovalne študije so se začele kot dokazi z nizko stopnjo zanesljivosti, vendar so se lahko izboljšale, če so bili učinki močni ali če je bilo razmerje med odmerkom in odzivom večje.

Dva recenzenta sta neodvisno ocenila tveganje pristranskosti z uporabo spremenjenih meril inštituta Joanna Briggs (JBI), pri čemer sta ocenila zasnovo študije, natančnost meritev, moteče dejavnike in statistične metode. Nesoglasja so se reševala z razpravo.

Raziskovalci so ocenili morebitne omejitve dokazov s pregledom štirih ključnih dejavnikov:

Neskladnost med rezultati študij smo ocenili s Cochranovim testom Q in statistiko I2, pri čemer je vrednost I2 nad 50 % pomenila precejšnjo heterogenost, ki jo je bilo treba dodatno raziskati.

Indirektnost je bila upoštevana, kadar so obstajale pomembne razlike v študijskih populacijah ali intervencijskih protokolih.

Nenatančnost je bila ugotovljena, kadar so imele študije majhne vzorce (manj kot 300 udeležencev v skupini) ali prevelike intervale zaupanja.

Pristranskost objave je bila preučena le v metaanalizah, ki so vključevale vsaj 10 študij, saj je zaradi manjšega števila študij takšna ocena nezanesljiva.

Rezultati

Trening medeničnega dna

Večina visokokakovostnih študij je preučevala vaje za mišice medeničnega dna. Programi so se zelo razlikovali:

• Nekatere ženske so izvajale kratke 5-minutne seanse, druge so vadile do trikrat na dan.
• Programi se začnejo izvajati od konca nosečnosti do 6 mesecev po rojstvu.
• Večina je uporabljala samo ciljne vaje za medenično dno, nekaj pa jih je dodalo posebna orodja, kot je biološka povratna informacija.
• Presenetljivo je, da v nobeni študiji niso testirali rednih fitnes programov (kot sta kardio ali trening moči).

Okrevanje trebuha

Pri trebušni ločitvi (diastazi rekti) je 28 študij pokazalo:

• Najboljše rezultate so prinesle posebne trebušne vaje, včasih v kombinaciji z delom na trebušnem dnu.
• Nekateri programi so uporabljali dodatno podporo, kot so posebni trakovi ali mape.
• Čas izvajanja vadbe je bil zelo različen - nekateri so začeli takoj po rojstvu, drugi do enega leta pozneje.

Seanse so trajale od 5 do 50 minut in so se izvajale od tedensko do dnevno.

Gotovost dokazov v študijah je bila od visoke do zelo nizke. Najpogostejša omejitev je bila nenatančnost, predvsem zaradi majhnih vzorcev, ki so zmanjšali statistično moč za odkrivanje pomembnih učinkov. Številne študije so bile ocenjene nižje tudi zaradi posrednosti, saj so pogosto kombinirale vadbo s sočasnimi ukrepi (npr. biološka povratna informacija, električna stimulacija ali vadba drže), zaradi česar je bilo težko izolirati poseben vpliv vadbe na disfunkcije medeničnega dna. Pristranskosti objave ni bilo mogoče oceniti, ker je večina metaanaliz vključevala manj kot 10 študij.

Tveganje za urinsko inkontinenco:

Postintervencijska analiza osmih RCT je pokazala, da je vadba mišic medeničnega dna pomembno zmanjšala verjetnost inkontinence za 41 %, čeprav z zmerno heterogenostjo (I2 = 71 %). Gotovost dokazov je bila ocenjena kot zmerna, pri čemer je bila ocena znižana zaradi posrednosti zaradi različnih sointervencij v študijah.

Analiza občutljivosti: Ni bistvenih razlik med vadbo samo za medenično dno (OR 0,63) in kombiniranimi intervencijami (OR 0,30), čeprav je bil učinek slednjih močnejši (vendar ne pomemben).

Analize podskupin: Ni statistično pomembnih razlik na podlagi:

• Čas intervencije po porodu (p=0,71)
• Način poroda (vaginalni/rez; p=0,74)
• raven nadzora ali vrsta programa (oboje p=0,38)
• Vrste vadbe in časa začetka ni bilo mogoče analizirati zaradi nezadostnih podatkov.

Spremembe v resnosti simptomov urinske inkontinence

Skupna analiza ni pokazala pomembnega izboljšanja resnosti simptomov pri vadbi mišic medeničnega dna (PFMT) v primerjavi s kontrolo, pri čemer so bili dokazi zaradi heterogenosti in nenatančnosti zelo nizko zanesljivi.

Analize občutljivosti

• Samo PFMT ni prinesla koristi, medtem ko kombinirane intervencije (PFMT + co-

terapije) paradoksalno povečala resnost simptomov v primerjavi s kontrolami (p=0,03). Analize podskupin

• Usposabljanje v skupini pod nadzorom je znatno zmanjšalo resnost (SMD - 1,22, zmerna gotovost).
• Domači programi brez nadzora niso imeli nobenega učinka.
• Razlik glede na čas ali način dostave ni bilo (vse p>0,05).

Tveganje za analno inkontinenco

Analiza po intervenciji je pokazala 42-odstotno zmanjšanje verjetnosti s PFMT, čeprav to ni doseglo statistične pomembnosti. Gotovost dokazov je bila nizka, zaradi posrednosti in nenatančnosti je bila ocena znižana.

Analiza občutljivosti:

• Razlike med samo PFMT in kombiniranimi ukrepi ni bilo (p=0,87).

Analize podskupin:

• Ni pomembnih učinkov glede na čas intervencije po porodu (p=0,08).
• Za druge podskupine (način izvedbe, vrsta vadbe itd.) ni bilo dovolj podatkov.

Spremembe v resnosti simptomov analne inkontinence

V eni RCT je bilo ugotovljeno, da so kombinirani trening mišic medeničnega dna (PFMT) in sočasni ukrepi bolj zmanjšali simptome analne inkontinence kot kontrolni, merjeni s popisom kolorektalne in analne stiske.

Vendar je bila zanesljivost dokazov nizka zaradi majhnega vzorca in uporabe kombiniranih terapij in ne samo PFMT. Čeprav rezultati kažejo na morebitno korist, so zaradi majhne statistične pomembnosti (CI komajda izključuje ničlo) in omejitev študije sklepi še vedno začasni. Za potrditev teh ugotovitev so potrebne večje študije.

Sprememba spolne funkcije.

V dveh randomiziranih študijah (n=118) so bile ocenjene spremembe spolne funkcije s pomočjo indeksa ženske spolne funkcije (FSFI). Kombinirana analiza ni pokazala pomembne razlike med vadbo mišic medeničnega dna in kontrolnimi skupinami, z zelo nizko stopnjo gotovosti zaradi velike nedoslednosti (I2 = 91 %) in nenatančnosti.

Analiza občutljivosti je pokazala nasprotne učinke:

• Samo PFMT je v eni študiji izboljšala spolno funkcijo
• Kombinacija PFMT in drugih ukrepov je poslabšala rezultate v drugi
• Ta pomembna razlika (p=0,001) kaže, da vrsta intervencije odločilno vpliva na rezultate

Analiz podskupin ni bilo mogoče izvesti zaradi nezadostnega števila študij, ki bi preučevale samo vadbo.

Tveganje za prolaps medeničnih organov

V dveh raziskavah RCT je bilo preverjeno, ali vadba mišic medeničnega dna (PFMT) vpliva na tveganje za prolaps medeničnih organov. Skupna analiza ni pokazala pomembnih razlik med kombiniranimi ukrepi PFMT+sočasnimi ukrepi in kontrolami, pri čemer so bili dokazi zaradi nenatančnosti in velike heterogenosti (I2=84 %) nizko zanesljivi.

Analiza občutljivosti:

• Samo PFMT je pomembno zmanjšala verjetnost prolapsa za 56 %.
• Kombinirani posegi niso prinesli koristi.

Analize podskupin:

• Ni izvedljivo, ker je bila izvedena le ena študija samo s PFMT.

To kaže, da lahko samo vaje za medenično dno pomagajo preprečiti prolaps, dodajanje drugih metod zdravljenja pa lahko to korist izniči.

Spremembe medrektalne razdalje, izmerjene v mirovanju

Na začetku je bila povprečna razdalja med rektusoma (IRD) med skupinami skoraj enaka in je ustrezala splošnim populacijskim normam (2,2 cm). Po intervenciji je trening trebušnih mišic zmanjšal IRD za 0,52 cm v primerjavi s kontrolo, čeprav je bila zanesljivost dokazov nizka zaradi posrednosti (različne sointervencije) in nenatančnosti (majhni vzorci, širok indeks zaupanja). Heterogenost je bila zelo visoka (I2=91 %).

Analiza občutljivosti:

• Kombinirani ukrepi (usposabljanje + so-terapije) so pokazali večje zmanjšanje IRD (-1,54 cm) kot samo usposabljanje (-0,35 cm).
• Gotovost dokazov: Nizka za kombinirano, zmerna za samo usposabljanje.

Analiza podskupin:

• Nenadzorovani programi so zmanjšali IRD bolj kot nadzorovani (-0,87 cm proti -0,35 cm; p=0,02).
• Razlik glede na mesto merjenja, vrsto vadbe ali način izvajanja ni bilo (vse p>0,05).

Sprememba medrektalne razdalje, izmerjene med nalogo dvigovanja glave

V izhodišču je bila razdalja med rektusom (IRD) med dvigom glave med skupinami podobna. Po intervenciji je bilo pri treningu trebuha za 0,47 cm večje zmanjšanje IRD v primerjavi s kontrolami z dokazi zmerne zanesljivosti (zmanjšani zaradi nenatančnosti). Heterogenost je bila zmerna (I2=63 %).

Analiza občutljivosti:

• Ni bilo izvedeno (ni bilo študij s kombiniranimi posegi).

Analiza podskupin:

• Nenadzorovana vadba prečne trebušne mišice je pomembno zmanjšala IRD (-0,79 cm, zmerna gotovost).
• Nadzorovani programi zvijanja niso prinesli nobenih koristi.
• Brez učinka glede na mesto merjenja (p=0,77).

Vprašanja in razmišljanja

Zaradi širokih meril za vključitev vadbenih intervencij je v tem sistematičnem pregledu težko sprejeti dokončne sklepe o najučinkovitejših pristopih za okrevanje medeničnega dna po porodu. Glavna omejitev je potencialno razmerje med odmerkom in odzivom pri vadbi mišic medeničnega dna (PFMT) - možno je, da nekatere študije niso pokazale koristi preprosto zato, ker je bil odmerek vadbe (pogostost, intenzivnost ali trajanje) premajhen, da bi lahko povzročil merljive učinke.

Poleg tega so pregledane študije vključevale zelo heterogene populacije - nekatere so se osredotočale na poškodbe, povezane s porodom, druge pa so preučevale mešane primere, kot je disfunkcija medeničnega dna z bolečinami v križu. Ta variabilnost omejuje posplošljivost ugotovitev in poudarja potrebo po boljši klasifikaciji bolnikov. Prihodnje raziskave bi morale razlikovati med podskupinami (npr. ženske s poškodbami medeničnega dna zaradi travme in ženske s funkcionalno šibkostjo), da bi ugotovili, komu PFMT v primerjavi z drugimi terapijami najbolj koristi.

Opredelitev klinično pomembne mejne vrednosti za diastazo rekti abdominis (DRA) ostaja sporna. Medtem ko nekatere študije kažejo, da je mejna vrednost > 2,2 cm, novejše raziskave z uporabo računalniške tomografije kažejo, da je medrektalna razdalja (IRD) do 3,4 cm (merjena 3 cm nad popkom) še vedno v mejah normale.

V tej študiji so bili udeleženci vključeni le, če so imeli IRD večji od 3,4 cm, kar odraža strožje diagnostično merilo. Vendar pa so potrebne nadaljnje raziskave za oceno učinkovitosti vadbenih posegov pri ženskah z močnejšo ločitvijo (> 5 cm), saj so trenutni dokazi za to podskupino še vedno omejeni.

Pogovori se z mano

Statistična analiza in pripovedna sinteza

V metaanalizi so bile uporabljene povprečne razlike (MD) za rezultate, ki so bili merjeni dosledno (npr. moč mišic medeničnega dna v mm Hg), in standardizirane povprečne razlike (SMD), kadar so študije uporabljale različne lestvice (npr. različne vprašalnike simptomov). SMD, izračunane s Hedgesovim g, so kvantificirale velikost učinka (0,2 = majhen, 0,5 = zmeren, 0,8 = velik). Pri binarnih rezultatih, kot je razširjenost inkontinence, so razmerja možnosti (OR) primerjali intervencijske in kontrolne skupine, pri čemer je bilo OR<1 v prid vadbi.

Razvrščanje v skupine in primerjave

Raziskovalci so študije razvrstili glede na njihovo zasnovo, pri čemer so randomizirane študije ločili od nerandomiziranih. Pri študijah, v katerih so primerjali različne vadbene programe (brez skupine brez vadbe), so bolj intenzivne ali specializirane programe označili kot "intervencijo 1", manj intenzivne pa kot "intervencijo 2". To jim je pomagalo ugotoviti, kateri pristopi so bili uspešnejši.

Analiza učinkov

Najprej so preverili, ali so programi, ki vključujejo samo vadbo, dali drugačne rezultate kot programi, ki združujejo vadbo z drugimi načini zdravljenja (kot je biološka povratna zveza). Nato so preučili posebne dejavnike, ki bi lahko vplivali na rezultate, na primer kdaj se je vadba po porodu začela (pred ali po 12 tednih), kako je bil otrok rojen (vaginalni porod ali carski rez), vrsto vadbe in kje so izmerili ločitev trebušnih mišic.

Ravnanje z odstopanji v rezultatih

Ker so se rezultati študij pogosto razlikovali, so raziskovalci izračunali, koliko so te razlike pomembne (s statistiko I2). Kadar so se študije bistveno razlikovale (I2 > 50 %), so preučili možne razloge, kot so razlike v programih vadbe ali skupinah udeležencev. Če so odkrili pomembne razlike (p < 0,05), so jih podrobneje raziskali, da bi ugotovili, kaj je vzrok za razlike.

Poseben pristop za merjenje trebušnih mišic

Pri študijah, v katerih so merili ločitev trebušnih mišic, so uporabili posebno statistično metodo za upoštevanje več meritev, opravljenih pri istih udeležencih. Pri tej metodi so razlike razdeljene na tri vrste: napake pri merjenju, razlike znotraj iste študije in razlike med različnimi študijami. Tako so bile njihove ugotovitve natančnejše.

Vključevanje podatkov in poročanje

Študije z manjkajočimi ali nejasnimi podatki so bile izključene iz numeričnih analiz. Pri študijah, ki so rezultate navajale v različnih oblikah (npr. mediane namesto povprečij), so raziskovalci pretvorili številke, da so bile primerljive. Kadar študij ni bilo mogoče analizirati številčno, so ugotovitve povzeli z besedami in jih razvrstili po zasnovi študije in rezultatih.

Sporočilo za domovino

Raziskave kažejo, da so ciljno usmerjene vaje za disfunkcije medeničnega dna zelo učinkovite in imajo te z dokazi podprte koristi:

• 41 % manjše tveganje za urinsko inkontinenco - Vadba mišic medeničnega dna (PFMT) je zelo učinkovita pri preprečevanju inkontinence.
• Najboljši rezultati z nadzorovanim skupinskim usposabljanjem - strukturirane, strokovno vodene seje zagotavljajo boljše rezultate v primerjavi s samostojnimi domačimi vajami.
• Enostavnost zmaga - osnovni PFMT pogosto deluje bolje kot zapleteni pristopi z biološko povratno zvezo ali električno stimulacijo.

Za Diastasis Recti

• Ciljajte na prečne trebušne mišice. Ti pregledi literature lahko zagotovijo koristne ideje za vaje, ki jih lahko predpišete med nosečnostjo in po njej https://app.physiotutors.com/research- reviews/abdominal-strengthening-postpartum
• Programi brez nadzora pogosto pokažejo boljše rezultate kot programi pod nadzorom, kar bi lahko bilo povezano z upoštevanjem zdravljenja s strani bolnikov.
• Napredovanje od osnovnega aktivacijskega treninga do funkcionalnih gibov.

Klinična priporočila

• Začnite zgodaj: Začetek PFMT do 2-3 mesecev po porodu
• Raziskovanje vpliva disfunkcij medeničnega dna na zaznavanje telesa, sodelovanje in telesno delovanje.
• Napredek Smart :
  1. Preidite od statičnih prijemov, ki spodbujajo aktivacijo mišic, k aktivaciji v situaciji, ki temelji na gibih, ki lahko sprožijo bolnikove simptome.
  2. Prilagodite glede na odziv simptomov.
  3. Objektivno spremljajte spremembe simptomov z uporabo : Inventar za ugotavljanje stiske pri uriniranju, kratka oblika, vprašalnik - kratka oblika za urinsko inkontinenco.

Če želite izvedeti več o disfunkcijah medeničnega dna in fizioterapiji, poslušajte podkast na Physiotutors :

Fizioterapija medeničnega dna z Dr. Sarah Haag

Referenca

Beamish NF, Davenport MH, Ali MU, et alImpact of postpartum exercise on pelvic floor disorders and diastasis recti abdominis: a systematic review and meta-analysisBritish Journal of Sports Medicine 2025;59:562-575.