Uvod

Bolečine, lokalizirane na vstavku Ahilove tetive, se pogosto pripisujejo Ahilovi tendinopatiji. Pri bolnikih, ki se ne odzivajo na z dokazi podprte posege za tendinopatijo, pa je morda treba oceniti sindrom zadnjega udarca gležnja kot pomembno diferencialno diagnozo. Ta opisni pregled strokovnega mnenja zagotavlja celovito obravnavo sindroma zadnjega udarec gležnja, vključno z anatomsko podlago, patofiziologijo, klinično in diferencialno diagnozo, diagnostično oceno in strategijami zdravljenja.

Sindrom impingementa zadnjega gležnja vključuje predvsem kostne strukture, kot sta posterolateralni talarni odrastek ali os trigonum, čeprav se pogosto pojavlja tudi prizadetost mehkih tkiv, vključno s sinovitisi in patologijo posteriornih vezi. Poleg tega se lahko na tetivi flexor hallucis longus (FHL) pojavijo tendinopatske spremembe. V tem pregledu je podrobno opisan tudi klinični test, ki ga je mogoče takoj izvesti za diagnozo zadnje poškodbe gležnja.

Metode

Ta članek je pripovedni strokovni pregled mnenj katerega avtor je en sam zdravnik (J.-C. Moati), objavljen pa je bil v recenzirani reviji. Metodološki okvir ni opisan, vključno s strategijo iskanja, merili za izbor študij ali kritično oceno literature. Vsebina zato ne temelji na sistematičnem ali ponovljivem izboru razpoložljivih dokazov, temveč odraža predvsem avtorjeve klinične izkušnje in interpretacijo izbranih referenc. Zato je splošna raven dokazov v tem članku nizka.

Rezultati 

Anatomski vidiki

Zadnji gleženjski predel je zgoraj omejen z distalnim robom tibialne epifize, spodaj pa z retrotalarnim delom kalkanee. 

Slika 1 

Zadnji predel gležnja: osteologija. 

Zadnja stran talarja

Med zadnjim robom golenice in petnico je zadnji del talusa, ki je lahko bolj ali manj izrazit (slika 2). Ima dva posteriorna tuberkula: manjšega postero-medialnega in večjega postero-lateralnega. Slednja nastane z združitvijo sekundarnega osifikacijskega centra, ki se pojavi med 8. in 13. letom starosti. Njegova velikost je različna in je lahko povečan, včasih presega 1 cm (Stieda process). Med obema bulboma je intertuberkularni žleb, po katerem poteka tetiva Flexor Hallucis Longus (FHL).

Slika 2: Posteriorni del talusa: 1 posterolateralni tuberkul 2: Intertuberkularni žleb

Trigonumska kost 

Kadar sekundarni osifikacijski center talusa ne združi, nastane os trigonum (slika 3). Ta dodatna kost se nahaja pri 8-13 % prebivalstva in je obojestranska v malo manj kot 2 % primerov. Velikost je različna, vendar je običajno manjša od 1 cm; lahko je dvodelna ali celo fragmentirana. S sinhondrozo se povezuje s postero-lateralnim tuberkulom talusa, včasih pa s kalkaneusom na njegovi spodnji površini. Zdi se, da neuspešno zlitje spodbujajo ponavljajoče se mikropoškodbe pri plantarnem upogibu, kar lahko pojasni njegovo večjo pogostost pri nogometaših, ki so začeli trenirati v otroštvu.

Slika 3: Trigonumska kost. 

Vezi

V zadnjem predelu gležnja se nahaja globoki del posteriorne in inferiorne tibiofibularne veziin posteriorni talofibularni ligament, ki poteka od fibularnega malleola do posterolateralnega tuberkula talusa in posteriorna intermalleolarna vez: ni prisotna pri vseh posameznikih. Sega od fibularnega malleola do medialnega malleola in se včasih lahko pomakne proti posteriorni talokruralni vdolbini.

tetiva flexor hallucis longus (FHL)

Tetiva, ki jo obdaja sinovijska ovojnica, teče navpično skozi tibialni žleb, nato skozi intertuberkularni žleb, ki ga zapira zadnja obročkasta vez. Ta nato spremeni smer in poteka navzdol in naprej pod sustentaculum tali (slika 4). Neposredno medialno od njega leži zadnji golenski nevrovaskularni snop.

Slika 4: Tetiva Flexor Hallucis Longus. 

Fiziopatologija

Akutni mehanizem poškodbe 

• Makrotravmatizem: Sprejem na plantarno upognjeno stopalo. 

Poškodbe so običajno kostne in so posledica posteriornega kompresijskega mehanizma: zlom posterolateralnega tuberkula (Shepherdov zlom), redkeje postero-medialnega tuberkula (Cedellov zlom) ali zlom os trigonum.

Kronični mehanizem poškodbe  

• Mikrotravmatizem: ponavljajoče se upogibanje stopala na koncu obsega. 

Več struktur v zadnjem delu gležnja je izpostavljenih ponavljajoči se kompresiji. Baletne plesalke, ki pogosto delajo v skrajnem plantarnem upogibu, ter športniki, kot so tekači in sabljači, so še posebej nagnjeni k razvoju sindroma impingementa posteriornega gležnja.

Strukturni viri bolečine

Udarnina je najpogosteje kostna zaradi podaljšanega postero-lateralnega tuberkula ali prisotnosti os trigonum.

redkeje je mehkotkivna ali hrustančna, kadar ni vidne kostne strukture:

• Tibio-talarni impingement, s ponavljajočim se stikom med zadnjo talusno kostjo in spodnjim robom tibije, ki vodi do lokalizirano hondropatijo.
• Kompresija posteriornih sinovialnih vdolbinic, ki so pogosto razširjene in hipertrofirane - zlasti pri baletnih plesalcih -, kar ima za posledico znaten sinovitis.
• Stiskanje posteriornih vezi, ki povzroči zadebelitev in sekundarno fibrozo. Posteriorni intermalleolarni ligament, kadar je prisoten, je še posebej ranljiv.
• Prizadetost kite dolge upogibalke (Flexor hallucis longus - FHL), s tenosinovitisom, izlivom v ovojnico ali celo delnimi raztrganinami zaradi stenoze, ki jo ustvari debela intertuberkulozna vez. Do tega pride pri več kot 30 % kostnih udarcev, spodbuja pa ga lahko velik os trigonum. Do izolirane poškodbe FHL lahko pride tudi, če se nizko ležeča mišična vlakna udarijo ob ligament.
• Dodatna mišica soleus je običajno asimptomatska, vendar lahko postane problematična, če je prevelika.

Klinična diagnoza

Subjektivne ugotovitve, ki kažejo na sindrom impingementa posteriornega gležnja: 

• Mehanizem poškodbe. 
• Napredovanje: končna bolečine je napredovala v bolečine, ki se pojavljajo pri nižji stopnji plantarflexije gležnja.
• Prisotnost klikanja/praskanja.
• Prejšnje poškodbe gležnja.

Klinični izpit: 

• edem 
• test impaktacije zadnjega gležnja.

Po mnenju avtorjev študije ta test bolj kaže na kostno prizadetost. Test se šteje za pozitivnega, če ponovi simptome bolnika in ga je mogoče izvesti z dvema različnima tehnikama: 

Sedeči bolnik: Bolnik sedi na robu mize, noge visijo, koleno je upognjeno za 90°. Izpraševalec s silo plantarfleksira stopalo, medtem ko druga roka stabilizira peto.

Pacient v ležečem položaju: Bolnik leži v ležečem položaju, koleno je upognjeno v 90°, stopalo pa se na enak način premakne v plantarfleksijo (slika 5).

Slika 5: Test zadnje impakcije. Položaj bolnika v ležečem položaju. 

Ta Videoposnetek Physiotutors dodatno predstavlja tretjo tehniko.

• Reprodukcija bolečine v zadnjem gležnju med gležnjem in hallux dorziflexijo z iztegnjenim kolenom, zlasti v kombinaciji s kompresijo retro-malleolarnega področja, lahko kaže na tendinopatijo FHL.
• Ocena obsega gibanja gležnja in test sprednjega predala talokruralnega sklepa lahko ponovita simptome bolnika zaradi kompresije. 
• Uporabijo se lahko naprednejše diagnostične tehnike, kot je infiltracija z lokalnim anestetikom (ksilokainom), pri čemer lajšanje simptomov med testom zadnjega gležnja pomaga potrditi diagnozo.

Dopolnilni izpiti

Dopolnilni pregledi pri impingementu zadnjega gležnja se osredotočajo predvsem na oceno kosti in mehkih tkiv. Standardni rentgenski posnetki so bistveni za oceno posterolateralnega tuberkulusa, ugotavljanje os trigonum in odkrivanje posteriornega subtalarnega osteoartritisa ali osifikacij. Pregledi s CT omogoča podrobno slikanje kosti in 3D-rekonstrukcije, kar pomaga razlikovati os trigonum od zlomov ali psevdoartroze ter oceniti zadnje tibiotalarne in subtalarne sklepe. MRI ocenjuje kosti in mehka tkiva ter razkriva kostni edem, sinovitis, zadnjo zadebelitev ligamenta ali kapsule in tenosinovitis FHL ter nizko ležeča mišična vlakna FHL. Ultrazvok ima omejeno uporabo, vendar lahko odkrije poškodbe mehkih tkiv in izključi ahilova tendinopatija. Scintigrafija kosti lahko pokaže povečano absorpcijo v zadnjem delu gležnja in jo je po potrebi mogoče kombinirati s CT za natančno lokalizacijo.

Diferencialna diagnoza

Glavno stanje, ki ga je treba izključiti, je posteriorni subtalarna artropatija, ki se lahko kaže s podobnimi simptomi. Lahko se pojavlja sočasno z os trigonum ali povečanim posteriornim odrastkom in če ga ne prepoznamo, je lahko izid po kostni eksciziji slab; v takih primerih je kostna scintigrafija v kombinaciji s CT še posebej koristna.

Ahilova tendinopatija je še ena klasična diferencialna diagnoza, ki se običajno diagnosticira z bolečimi otipavanjami tetive in potrdi z ultrazvokom ali magnetno resonanco.I. Burzitis pred ahilovim vnetjem je lahko težje odkriti, zato je morda potrebna slikovna preiskava (ultrazvok ali magnetna resonanca z injekcijo). Kalkanealni stresni zlomi lahko posnemajo impingement zadnjega gležnja; na stranskih rentgenskih posnetkih je vidna značilna gosta črta, ki je pravokotna na trabekule, za potrditev pa se po potrebi uporabi CT ali MRI.

Za podrobnejšo razpravo o diferencialnih diagnozah za bolečine v zadnjem gležnju si oglejte Physiotutorsov pregled te študije soglasja Delphi.

Zdravljenje 

Akutni sindrom zadnjega udarec gležnja 

Po mnenju avtorjev študije zlomi zadnjega talarnega odrastka ali os trigonum zahtevajo od 4 do 6 tednov imobilizacije.

Sindrom kroničnega zadnjega udarca gležnja 

Zdravstveni menedžment

Pri bolnikih z izrazito ali trajen bolečine je lahko primerna kratkotrajna imobilizacija od 1 do 3 tednov z uporabo opornice ali mavca. Medicinsko zdravljenje vključuje tudi peroralne analgetike in protivnetna zdravila ter krioterapijo in protivnetne okluzivne obloge. V večini primerov je treba razmisliti o injekciji kortikosteroida, ki se lahko ponovi, zlasti če so prizadeta mehka tkiva.

Konzervativno upravljanje

Rehabilitacija, kot jo je opisal Ledoux, se osredotoča na ponovno vzpostavitev obsega gibanja gležnja in zmanjšanje mišične napetosti, zlasti z globinsko masažo mišic plantarnih upogibalk. V pomoč so lahko tudi fizioterapevtske metode, kot je ultrazvok. Bistvenega pomena je ponovno učenje hoje, pri čemer je treba poudariti nadzor nad peto in pravilno prevračanje stopala. Posturalno raztezanje ustreznih mišičnih verig se kombinira s krepitvijo kvadricepsa, glutealnih mišic in tricepsa surae. Proprioceptivni trening je ključnega pomena, zlasti če je prisotna tibiotalarna ohlapnost. Pri športnikih ne smemo spregledati prilagoditve pogojev usposabljanja in upravljanja obremenitve.

Kirurški menedžment

Če konzervativno zdravljenje ni uspešno, se lahko razmisli o kirurškem posegu. Pred nadaljevanjem operacije je treba natančno opredeliti vire bolečine na podlagi zgoraj opisanih dopolnilnih preiskav. Artroskopija je najprimernejša kirurška tehnika. Pooperativna oskrba običajno vključuje 4 do 6 tednov relativnega počitka pred nadaljevanjem rednih dejavnosti, vrnitev k športnim aktivnostim pa je na splošno pričakovana po 6 do 8 tednih.

Vprašanja in razmišljanja  

Zanašanje na publikacijo iz leta 1991 za informiranje o konzervativnem zdravljenju opozarja na pomembne metodološke omejitve. Članek predstavlja pripovedni pregled mnenj strokovnjakov in ne sistematične sinteze literature. Kot taka ne upošteva pregledne ali ponovljive metodologije za opredelitev ali izbiro virov, njena priporočila pa v veliki meri odražajo klinične izkušnje avtorjev. Čeprav je ta vidik lahko dragocen - zlasti pri spodbujanju zdravnikov, da pri bolnikih, pri katerih se stanje ne izboljša, razmislijo o zadnjem zvinu gležnja -, ga je treba razlagati previdno.

Poleg tega se poglavje o konzervativnem zdravljenju opira na fizioterapevtske metode, ki zdaj veljajo za zastarele. Klinična praksa se je v zadnjih dveh desetletjih bistveno razvila in posegi, kot sta terapevtski ultrazvok ali masaža z globokim trenjem, ne veljajo več za prvo vrsto zdravljenja za sindrom zadnjega zvinjenega gležnja, kar omejuje pomen teh priporočil v sodobni praksi.

Čeprav novejše študije zagotavljajo dodaten vpogled v sindrom zadnjega udarca gležnja, pa so splošni dokazi še vedno omejeni. Pregled iz leta 2011, ki se osredotoča na konzervativno zdravljenje pri profesionalnih baletnih plesalcih, poudarja začetno fazo, namenjeno nadzoru vnetja z zmanjšanjem obremenitve in izogibanjem provokativnim gibom, zlasti plantarfleksiji. V tej zgodnji fazi se lahko razmisli o injekcijah za zmanjšanje vnetja. Za ponovno vzpostavitev gibljivosti gležnja se lahko uporabi manualna terapija, ki ji sledijo strategije za posamezne dejavnosti za izboljšanje stabilnosti gležnja. Glede na povezavo med oslabljeno stabilnostjo jedra in poškodbami spodnjih okončin se priporočajo tudi individualne vaje za stabilnost jedra. Vadba za moč mora potekati logično - od odprte do zaprte kinetične verige, od splošne do športno specifične in od neobremenjenih do obremenjenih nalog - in po potrebi vključevati vadbo skokov. Terapevtski ultrazvok ni priporočljiv.

Nazadnje, pomembno je priznati, da je večina obstoječe literature pretežno strukturna, kar lahko vpliva na klinično razmišljanje. Bolnikov ne bi smeli obravnavati le z vidika njihove anatomske diagnoze, temveč v širšem, individualiziranem biopsihosocialnem okviru.

Pogovori se z mano Nerdy

Čeprav ta članek zagotavlja izčrpen in klinično uporaben pregled sindroma zadnjega udarca gležnja, je njegova narativna zasnova z mnenjem strokovnjakov v izrazitem nasprotju z okviri dokazov na višji ravni. Za razliko od sistematičnih pregledov ali metaanaliz, ne upošteva vnaprej določene metodologije za identifikacijo, izbor ali oceno literature, kar omejuje preglednost in ponovljivost. Nasprotno pa je cilj sistematičnih pregledov zmanjšati razlago, ki je odvisna od avtorja, z uporabo eksplicitnih strategij iskanja, meril za vključitev in ocen tveganja pristranskosti.

Podobno se članek razlikuje od randomiziranih kontroliranih preskušanj (RCT) in prospektivnih kohortnih študij, ki omogočajo vzročno sklepanje in primerjalno oceno učinkovitosti zdravljenja. Takšni načrti zagotavljajo količinsko opredeljive podatke o izidu in omogočajo oceno učinkovitosti posega, medtem ko ta dokument ponuja opisna priporočila brez primerjalnih meritev izida.

Prav tako se je treba zavedati, da glede na naravo obravnavane teme, tj. klinične diagnoze, anatomije, patofiziologije ter medicinskega in konzervativnega zdravljenja, tradicionalni raziskovalni načrti, kot so randomizirana kontrolirana preskušanja ali prospektivne kohortne študije, morda niso vedno primerni ali izvedljivi. Številni vidiki sindroma zadnjega udarca gležnja so odvisni od kliničnega razmišljanja, prepoznavanja vzorcev strokovnjakov in anatomskih vidikov, ki jih je težko standardizirati ali izolirati v okviru eksperimentalnih modelov. V tem kontekstu so lahko pripovedni pregledi primerna oblika za sintezo kliničnega znanja in prenos strokovnih izkušenj v praktične smernice.

Vendar je kakovost in zanesljivost narativnih pregledov mogoče bistveno izboljšati z bolj strukturiranimi metodološkimi pristopi. Študije konsenza Delphi na primer ponujajo zanesljivo alternativo, saj združujejo strokovno klinično presojo s preglednim in ponovljivim okvirom. S ponavljajočimi se krogi prispevkov strokovnjakov, vnaprej določenimi pragovi soglasja in razvrščanjem priporočil metode Delphi pomagajo zmanjšati pristranskost posameznih avtorjev, hkrati pa krepijo verodostojnost in uporabnost zaključkov, ki so jih pripravili strokovnjaki.

Čeprav je pregledani članek glede na klinično naravo teme primeren po obliki, bi prihodnjemu delu na tem področju koristile strukturirane metodologije konsenza strokovnjakov, da bi povečali metodološko strogost in klinično ustreznost.

Izhodiščna sporočila

Razmišljajte onkraj ahilove tendinopatije

• Bolečine v zadnjem gležnju, ki se ne izboljša z zdravljenjem ahilove tendinopatije na podlagi dokazov, bi morala spodbuditi razmislek o sindromom zadnjega udarec gležnja.

Prepoznavanje ogroženih skupin prebivalstva

• Pogosto pri športnikih, ki so izpostavljeni ponavljajočemu se ali dolgotrajnemu končni plantarfleksiji (npr. baletni plesalci, nogometaši, tekači, sabljači).
• Povezana je lahko z kostnimi (os trigonum, povečan zadnji talarni odrastek) in mehkimi tkivi strukturami.

Uporaba usmerjenega kliničnega ocenjevanja

• Progresivne bolečine od končne plantarfleksije do zgodnejšega pojava simptomov kaže na to.
• A pozitiven test zadnjega gležnja močno podpira diagnozo.
• Bolečine, ki se ponovijo pri gibanju gležnja in halluksa ter retro-malleolarni kompresiji, lahko kažejo na vpletenost FHL.
• Upoštevajte nestabilnost gležnja in predhodne zvine gležnja.

Ustrezno vodenje slikanja in napotitev

• Pri trajnih ali nejasnih primerih je morda potrebno slikovno slikanje (rentgen, CT, MRI), da se ugotovijo kostni in mehkotkivni dejavniki.

Dajmo prednost aktivnemu, sodobnemu konzervativnemu zdravljenju

• Začetni poudarek na obvladovanje obremenitve in izogibanje provokativnemu plantarfleksu.
• Obnovite gibljivost gležnja in postopoma razvijte stabilnost in moč gležnja.
• Logično napredovanje rehabilitacije (neobremenjena → obremenjena, splošna → specifična dejavnost).
• Vključite trening stabilnosti jedra in trening skokov kadar je to primerno.
• Pasivnih metod iz starejše literature (npr. ultrazvok, masaža z globokim trenjem kit) ne bi smeli obravnavati kot prvo linijo.

Prepoznajte, kdaj je potrebna eskalacija

• Neuspeh konservativne oskrbe lahko upraviči medicinske posege (npr. injekcijo) ali kirurško mnenje.
• Zgodnje prepoznavanje lahko prepreči dolgotrajne simptome in neustrezne načine zdravljenja.

Referenca

J.-C. Moati, Syndrome du carrefour postérieur de la cheville. Revue du rhumatisme. 2024. doi: 10.1016/S0246-0521(24)47849-2.