Uvod

Danes pregledamo članek Michaleffa in drugih iz leta 2014. Namen te študije je bil ugotoviti, ali je celovita fizioterapevtska intervencija boljša od kratkega svetovanja pri bolnikih s kroničnim bičevim udarom. Prejšnje raziskave niso pokazale ugodnega učinka pri akutnem bičevem udarcu, za kronični bičev udarec pa ni bilo na voljo veliko zanesljivih dokazov. Ker kronične motnje, povezane z bičem, predstavljajo velik delež stroškov zdravstvenega varstva, je ta študija pomembna za določitev vpliva fizioterapije. V tej študiji je zato preučena fizioterapija v primerjavi s svetovanjem pri kroničnem bičevem udarcu.

Metode

Vzpostavljeno je bilo pragmatično randomizirano kontrolirano preskušanje v dveh skupinah. Upravičeni udeleženci so bili stari od 18 do 65 let in so vsaj 3 mesece trpeli bičev udarec 1. ali 2. stopnje. Zaradi bolečine so imeli vsaj zmerno omejitev pri svojih dejavnostih (določeno z vprašalnikom Short Form 36) ali zmerno stopnjo bolečine.

Intervencijska skupina je bila deležna individualno prilagojenega vadbenega programa, ki je potekal dvakrat tedensko 8 tednov in enkrat tedensko 4 tedne. Skupno je bilo 20 srečanj, ki so pod nadzorom fizioterapevta trajala 1 uro. V prvih štirih tednih,

izvedene so bile posebne vaje za vratno hrbtenico. Te so vključevale vaje za kraniocervikalno fleksijo, vaje za ekstenzorje vratu, trening lopatice, reedukacijo posturalnega položaja in senzomotorične vaje. V prvem tednu lahko vaje dopolnimo s tehnikami manualne terapije (razen manipulacij). V 4. do 6. tednu so vaje napredovale v integracijo specifičnih vaj za vrat v funkcionalne vaje. Nato so udeležencem pomagali pri doseganju zastavljenih ciljev s stopnjevano dejavnostjo. Pri tem so uporabljali vaje za krepitev in vzdržljivost zgornjih in spodnjih okončin ter vadili specifične funkcionalne naloge. Poleg tega je bila od prvega do zadnjega tedna predpisana aerobna vadba. Poleg tega so udeleženci te skupine prejeli 12-tedenski program domače vadbe.

Kontrolna skupina je prejela izobraževalno knjižico za bolnike, ki je služila kot vodilo za zdravljenje. Knjižico lahko najdete na tej povezavi. To knjižico so udeleženci prejeli med 30-minutnim posvetom s fizioterapevtom. Na tem srečanju so udeleženci prebrali knjižico in lahko postavljali vprašanja. Vaje so se izvajale ob minimalnem vodenju fizioterapevta. Nato so jim naročili, naj izvajajo nasvete in vaje doma. Imeli so možnost dveh telefonskih pogovorov s fizioterapevtom, da bi pojasnili svoja vprašanja.

Primarni rezultat je bila povprečna intenzivnost bolečine v prejšnjem tednu na številčni ocenjevalni lestvici od 0 do 10, ki je bila zajeta na začetku, v 14 tednih, 6 mesecih in 12 mesecih.

Rezultati

V raziskavi je bilo v vsaki skupini 86 udeležencev. Nadaljnje spremljanje je pokazalo, da so se udeleženci v raziskavi dobro obdržali. Po 14 tednih, 6 mesecih in 12 mesecih je bilo analiziranih 91 %, 84 % in 87 % udeležencev. Značilnosti vključenih udeležencev kažejo, da je bila večina udeležencev ženskega spola srednjih let, ki so imele simptome skoraj dve leti. Večina vzorca je bila upravičena do odškodnine, približno tretjina pa je poravnala zahtevek.

Skladnost je bila dobra, saj je bilo povprečno število udeležb na zdravljenju 17 od največ 20 srečanj. Analiza je pokazala, da intervencijska skupina ni imela boljših rezultatov ne v primarni ne v sekundarni analizi. To pomeni, da celovit protokol fizioterapije ni bil boljši od nasvetov.

Vprašanja in razmišljanja

Pogosto se sprašujem, zakaj so nekateri posegi boljši od drugih. Na splošno je veliko raziskav pokazalo, da so intervencije učinkovite, saj so vključevale vadbo v kombinaciji z dobrimi nasveti, treningom in postopnim ponovnim uvajanjem posameznika v želene naloge/športe. Večinoma so posegi dobri, ker so specifični za posameznikovo poškodbo, postopni ali pogosti, kar posamezniku omogoča okrevanje. V takšnih raziskavah, kot je ta, v katerih je bila takšna intervencija primerjana z zelo kratko kontrolno intervencijo, bi večinoma pričakovali, da bo intervencija bolj uspešna od kontrolne skupine, ker bo ta preprosto naredila več. V tem sojenju ni bilo tako.

Kaj je lahko vzrok, da pri tako obsežnem posegu ni bila ugotovljena ustrezna korist? Morda merilo rezultata ni bilo najprimernejše. Za sodelovanje v tej študiji je bila potrebna vsaj zmerna stopnja bolečine, klinično pomembna razlika pa je bila opredeljena kot vsaj 2 točki na lestvici NRS. Izhodiščna stopnja bolečine je bila 5,5 in 5,9 od 10 v intervencijski in kontrolni skupini. Vemo, da je večja verjetnost, da bomo ugotovili pomembno zmanjšanje bolečine, če so začetne ocene bolečine visoke (regresija k povprečju).

K pomanjkanju pomembnih rezultatov lahko prispeva tudi dejstvo, da je povprečna jakost bolečine v prejšnjem tednu rezultat, ki je lahko predmet pristranskosti pri spominjanju, in da lahko bolniki precenijo ali podcenijo raven svoje bolečine, ko so vprašani o prejšnjem tednu. Se spomnite, kaj ste jedli prejšnji torek? Poleg tega se pri kronični bolečini priporoča, da se ne osredotočamo posebej na bolečino, temveč da več pozornosti namenimo funkcionalnim zmožnostim posameznika. Če lahko izboljšate raven njihovega delovanja, jim bo na splošno veliko bolje, kljub temu da bodo bolečine še vedno prisotne.

Vprašajte se, ali lahko bolniku, ki je pred vami, koristi, če ne okreva. Še posebej, če so poravnali zahtevek. Vsi ne bodo prejeli odškodnine, vendar če ima nekdo možnost, bo najverjetneje poskusil. To je potencialna črna zastava. Druga možna razlaga je, da je tretjina udeležencev poravnala zahtevek in da je bilo več oseb upravičenih do prejemanja odškodnine kot tistih, ki je niso prejeli. Avtorji navajajo: "Subjektivna narava motenj, povezanih z bičem, pomeni, da je v nekaterih družbah poškodba povezana s sumom na lažnivost in goljufive zavarovalne zahtevke." Vendar se niti subjektivni niti objektivni rezultati niso izboljšali, zato avtorji menijo, da zlonamernost ni verjetna. Nekaj v razmislek...

Pogovori se z mano

Velikost vzorca je bila ustrezno izračunana in je zahtevala 172 udeležencev, ki so bili vključeni v preskušanje. Rezultati ne kažejo klinično pomembnih razlik v primarnih in sekundarnih rezultatih. Zato je ta študija v skladu z ugotovitvami študije MINT v Združenem kraljestvu. Avtorji opozarjajo na možnost, da nociceptivna hiperekscitabilnost in posttravmatski stresni simptomi vplivajo na (ne)doseganje ustreznih rezultatov pri tem stanju.

Sporočila za domovino

Ta študija iz leta 2014 ni pokazala ugodnih učinkov fizioterapije v primerjavi s svetovanjem pri kroničnem bičevem udarcu. To so leta 2017 potrdili tudi dokazi, ki so jih predložili Griffin et al. Med celovitimi programi vadbe, ki so vključevali splošno vadbo, in kontrolnimi programi z minimalnim posegom niso ugotovili klinično pomembnih razlik v srednjeročnem in dolgoročnem obdobju. Zato se priporočajo nadaljnje raziskave o tem, kako učinkovito obravnavati bolnike s kroničnimi simptomi, povezanimi z bičem.

Referenca

Michaleff ZA, Maher CG, Lin CW, Rebbeck T, Jull G, Latimer J, Connelly L, Sterling M. Comprehensive physiotherapy exercise programme or advice for chronic whiplash (PROMISE): a pragmatic randomized controlled trial. Lancet. 2014 Jul 12;384(9938):133-41. doi: 10.1016/S0140-6736(14)60457-8. Epub 2014 Apr 4. PMID: 24703832.

Dodatno sklicevanje

Griffin A, Leaver A, Moloney N. Splošna vadba ne izboljša dolgoročne bolečine in invalidnosti pri osebah z motnjami, povezanimi z bičem: Sistematični pregled. J Orthop Sports Phys Ther. 2017 Jul;47(7):472-480. doi: 10.2519/jospt.2017.7081. Epub 2017 Jun 16. PMID: 28622749.