Uvod

Če ste mladi aktivni posameznik in utrpite travmatično raztrganino meniskusa, obstaja velika verjetnost, da vam bodo ponudili artroskopsko operacijo. Najpogosteje se opravi delna meniskektomija. Menijo, da je pri mladih športnikih potrebna operacija, vendar v visokokakovostnih študijah nikoli ni bilo potrjeno, da je artroskopska delna menisksektomija najprimernejša možnost. Ker raziskav na tem področju pri bolnikih srednjih let in starejših ne manjka, je v smernicah za to skupino bolnikov jasno opredeljeno, zakaj naj se menisksektomija ne opravi. Kljub temu tega priporočila ni mogoče preprosto razširiti na druga področja. To, skupaj s prepričanjem, da je operacija pri mladih aktivnih posameznikih nujna, utemeljuje, zakaj je bil cilj te RCT raziskati artroskopsko delno meniskusektomijo v primerjavi s fizioterapijo pri travmatskih raztrganinah meniskusa pri tej populaciji.

Metode

Večcentrično randomizirano kontrolirano preskušanje je potekalo med letoma 2014 in 2018 v 8 bolnišnicah na Nizozemskem. Po napotitvi so bili v ambulantah zajeti bolniki, stari od 18 do 45 let, z nedavno poškodbo kolena (zadnjih 6 mesecev). Vključene so bile le popolne raztrganine meniskusa, pri katerih je magnetna resonanca pokazala spremembe signala, ki segajo do sklepne površine (stopnja 3).

S stratificiranim postopkom randomizacije so bili udeleženci razporejeni na artroskopsko delno meniskusektomijo ali fizioterapijo pri travmatskih raztrganinah meniskusa. Bolniki v skupini z artroskopijo so bili zdravljeni v 6 tednih po randomizaciji, vendar ni bilo navedeno, ali je bilo tako tudi v skupini s fizioterapijo.

Vsi bolniki, pri katerih je bila opravljena artroskopska delna meniskektomija, po operaciji niso bili napoteni na fizioterapijo, vendar jim je bilo to dovoljeno. Po artroskopiji so bolnike zdravili v skladu z rutinsko klinično prakso in nizozemskimi nacionalnimi smernicami. Bolniki, randomizirani v skupino s fizioterapijo, so sodelovali v standardiziranem programu, ki je trajal vsaj 3 mesece in je bil osredotočen na zmanjšanje izliva v kolenu, optimizacijo obsega gibanja ter spodbujanje dejavnosti in sodelovanja pri športu. Poleg nadzorovanih seans je bil na voljo tudi program vadbe na domu.

Ocenjeni so bili dveletni rezultati IKDC, ki merijo bolnikovo zaznavanje simptomov, delovanje kolena in zmožnost športnega udejstvovanja. Število točk je od 0 do 100, pri čemer 100 pomeni optimalno število točk.

Rezultati

Skupaj je bilo sto bolnikov randomiziranih za artroskopijo ali fizioterapijo zaradi travmatskih raztrganin meniskusa, 49 in 51 v vsaki skupini. Podatki 91 % bolnikov so bili na voljo za analizo ob nadaljnjem spremljanju. Šest bolnikov (12 %) iz skupine z artroskopsko delno meniskalno operacijo ni bilo zdravljenih, pri štirih bolnikih (8 %) iz kirurške skupine pa se je kirurg med operacijo na podlagi artroskopskih izvidov odločil, da bo namesto delne meniskalne operacije opravil popravilo meniskusa.

V fizioterapevtski skupini je bila zabeležena mediana 8,5 fizioterapevtskih seans na bolnika, medtem ko je imelo dvajset bolnikov v kirurški skupini (42 %) v prvih treh mesecih vsaj eno seanso, mediana pa je bila 5,0 seans.

Pri enaindvajsetih bolnikih (41 %) iz skupine s fizioterapijo so v obdobju spremljanja po posvetu z ortopedom zaradi vztrajnih težav opravili odloženo artroskopsko delno meniskuskektomijo. Čas med randomizacijo in odloženo artroskopsko delno meniskemijo je bil od 3 do 21 mesecev s srednjim trajanjem 5,5 meseca.

Po 24 mesecih IKDC ni pokazal pomembne razlike med skupino, ki je bila deležna artroskopske delne meniskektomije, in skupino, ki je bila deležna fizioterapije. Obe skupini sta se na testu IKDC izboljšali za skoraj 30 točk, kar je preseglo minimalno pomembno razliko 13,9 točke. Enako je veljalo za sekundarne rezultate, prav tako ni bilo razlik med skupinama, ki sta bili deležni artroskopije in fizioterapije.

Vprašanja in razmišljanja

V nobeni skupini ni bila dosežena najvišja ocena IKDC. Iz tega lahko sklepamo, da je z bolj ciljno usmerjeno rehabilitacijo še vedno mogoče nekaj izboljšati. Morda, če bi se fizioterapija izvajala pogosteje. Kot ste že prebrali, je bilo v skupini s fizioterapijo v treh mesecih opravljenih povprečno 8,5 seans. To je manj kot 3 na mesec in morda ni bilo dovolj. Seveda je bil program dopolnjen s programom domače vadbe, vendar se nista merila (ali omenjala) niti pripadnost programu niti skladnost z njim. Zato odmerka vadbe ni mogoče oceniti, kar nam pušča nekaj odprtih vprašanj. Tudi glede prilagajanja programa posamezniku. Čeprav so avtorji omenili, da je bil program fizioterapije standardiziran, je bil prilagojen bolniku glede na njegovo funkcionalno raven in stanje kolena. Vendar avtorji niso navedli več podrobnosti o tem, kako je bila ta prilagoditev izvedena.

Iz preskušanja so bili izključeni bolniki z zaklenjenim kolenom ali s sočasno rupturo zadnje ali sprednje križne vezi ter radiografskimi znaki OA (Kellgren Lawrenceova stopnja 2 ali višja). To je pravzaprav dobro, saj je raziskovalcem omogočilo, da so sestavili homogeno skupino za primerjavo obeh možnosti zdravljenja. Nasprotno pa lahko v resničnem življenju pacienti doživijo več kot le raztrganino meniskusa, zato je posploševanje teh rezultatov omejeno. Prav tako so bile izključene meniskalne raztrganine, ki so bile na podlagi izvidov MRI primerne za šivanje, kar je dobra odločitev avtorjev, saj se zdi, da je varčevanje meniskusa pomembno za preprečevanje zgodnjih degenerativnih sprememb. Po drugi strani pa lahko pri bolnikih pride do manjših poškodb hrustanca, ki spremljajo raztrganino meniskusa in jih na magnetni resonanci ni bilo videti.

Več kot tretjina vključenih bolnikov je bila tekmovalnih ali vrhunskih športnikov, ki so imeli Tegnerjevo oceno vsaj 8, kar pomeni, da so se ukvarjali s tekmovalnimi športi visoke intenzivnosti, kot so na primer hokej, squash, alpsko smučanje, nogomet ... To je še posebej pomembno, ker so ti bolniki pogosto prvi, ki so deležni artroskopskega zdravljenja, saj naj bi se s tem povečale njihove možnosti za vrnitev na prejšnjo raven športne aktivnosti. Zato se zdi, da športnikov na visoki ravni ni treba takoj zdraviti artroskopsko! Vendar je pri športnikih na visoki ravni želja po čimprejšnji vrnitvi na najvišjo raven lahko zelo velika. IKDC v nobeni od skupin ni dosegel najvišjih vrednosti, vendar se je v času razvijal podobno. Morda bi torej tudi pri športnikih na visoki ravni fizioterapija pri travmatičnih raztrganinah meniskusa lahko bila uspešna z večjimi odmerki?

Pogovori se z mano

Veliko udeležencev je iz skupine fizikalne terapije, v katero so bili uvrščeni, prešlo na artroskopijo. Skupaj enaindvajset! Zato je zanimivo primerjati analizo nameravanega zdravljenja z analizo po zdravljenju. Obe analizi nista pokazali razlik (kot je razvidno iz spodnjih grafov, predstavljenih drug ob drugem), zato lahko sklepamo, da prehod udeležencev na operacijo ni vplival na primarni rezultat.

Ne glede na to, ali je bila pri bolniku opravljena artroskopska meniskusektomija ali je bil zdravljen s fizioterapijo zaradi travmatskih raztrganin meniskusa, je ocena IKDC po dveh letih dosegla enako raven. Tudi pri tistih, ki niso imeli niti artroskopije niti fizioterapije (5 udeležencev), in celo pri tistih, ki so iz skupine fizioterapije prešli na artroskopijo (odložena artroskopija, 21 bolnikov). To je precej presenetljivo in nakazuje, da bi bilo mogoče doseči veliko večje izboljšanje. Kdo ve, če bi bila fizioterapija bolje odmerjena...

Sporočila za domovino

Pomembno je poudariti, da so bile vse preučevane raztrganine meniskusa popolne raztrganine stopnje 3 in da so bili izključeni bolniki s simptomi zaklenjenega kolena. Trenutno lahko te rezultate ekstrapoliramo le na raztrganine meniskusa 3. stopnje brez simptomov blokade sklepa. Razlike med artroskopijo in fizioterapijo pri travmatičnih raztrganinah meniskusa ni bilo opaziti niti v tem vzorcu, kjer je imela tretjina udeležencev Tegnerjevo oceno 8 ali več, kar pomeni, da so se v izhodišču ukvarjali s športom na visoki ravni. Poleg tega je treba omeniti, da se je povprečna Tegnerjeva ocena v obeh skupinah pri 24-mesečnem spremljanju zmanjšala za 1 točko v obeh skupinah. Ponovno potrjujem, da je v prihodnjih preskušanjih mogoče doseči boljše rezultate!

Referenca

van der Graaff SJA, Eijgenraam SM, Meuffels DE, van Es EM, Verhaar JAN, Hofstee DJ, Auw Yang KG, Noorduyn JCA, van Arkel ERA, van den Brand ICJB, Janssen RPA, Liu WY, Bierma-Zeinstra SMA, Reijman M. Arthroscopic partial meniscectomy versus physical therapy for traumatic meniscal tears in a young study population: a randomized controlled trial. Br J Sports Med. 2022 Jun 8:bjsports-2021-105059. doi: 10.1136/bjsports-2021-105059. Epub pred tiskom. PMID: 35676079. 

Drugi naši relevantni pregledi raziskav

https://www.physiotutors.com/research/9-in-10-degenerative-meniscus-tears-get-better-after-2-years/

Poškodba meniskusa ali hrustanca ob raztrganini ACL je povezana s slabšo prognozo po 2 do 10 letih

Dodatne reference

Beaufils P, Pujol N. Obravnava travmatske raztrganine meniskusa in degenerativnih lezij meniskusa. Ohranite meniskus. Orthop Traumatol Surg Res. 2017 Dec;103(8S):S237-S244. doi: 10.1016/j.otsr.2017.08.003. Epub 2017 Sep 2. PMID: 28873348. 

Kopf S, Beaufils P, Hirschmann MT, et al. Obravnava travmatskih raztrganin meniskusa: soglasje o meniskusih ESSKA 2019. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2020;28:1177-94.