Uvod

Motnja uporabe snovi (SUD) je nevrološko vedenjsko stanje, ki ga je mogoče zdraviti in za katerega je značilna nezmožnost nadzora nad uporabo drog, alkohola ali zdravil1. V ZDA je prekomerno predpisovanje opioidov za kronično bolečino spodbudilo uničujočo epidemijo SUD, a fizioterapija, disciplina, ki je edinstveno opremljena za obravnavo bolečine s pomočjo gibanja in nevroznanosti, je pri tej populaciji še vedno premalo uporabljena.

Fizioterapevti so s specializiranim strokovnim znanjem na področju funkcionalne rehabilitacije in naprednim znanjem o bolečini v edinstvenem položaju, da prekinejo ta škodljivi krog. Bolniki s SUD imajo pogosto zmanjšano srčno-žilno zmogljivost, mišično šibkost in okvare gibljivosti - vsa področja, ki spadajo v področje fizioterapije.

Čeprav se ta članek osredotoča na primere, povezane z opioidi (kar odraža krizo v ZDA), njegove ugotovitve kažejo, kako lahko fizioterapija pri motnjah uporabe snovi preoblikuje širšo psihiatrično oskrbo. Izzivamo tradicionalne meje prakse z:

1. Obravnavanje bolečine brez odvisnosti od opioidov z nefarmakološkimi strategijami, ki temeljijo na dokazih.
2. Obnovitev telesne funkcije v boju proti dekondicioniranju, povezanim s SUD.
3. Razširitev vloge fizioterapevtov v multidisciplinarnih timih SUD, premoščanje vrzeli v celostni oskrbi.

Metode

Udeleženci

Udeleženci so bili rekrutirani iz dveh rezidenčnih centrov za zdravljenje odvisnosti (Addiction Recovery Care - ARC) znotraj istega zdravstvenega sistema v ZDA. Kohorto so sestavljale izključno ženske, ki so se zdravniško ambulantno ali intenzivno ambulantno zdravile zaradi motnje uporabe snovi (SUD) in so vse izpolnjevale naslednja merila: (1) prisotnost mišično-skeletnih bolečin, (2) najmanj 5 dni po razstrupljanju od alkohola ali drog in (3) trenutna vključitev v terapijo razstrupljanja z zdravili.

Zaposlovanje in postopki

Primerne paciente je napotilo osebje zdravstvene nege in jim med namenskim posvetom ponudilo brezplačno fizioterapijo za motnje zaradi uporabe snovi. Med to sejo so udeleženci izpolnili izhodiščne vprašalnike, nadaljnje ocene pa so bile izvedene po 30 dneh.

• ARC1 (intervencijska skupina): Prejemala fizioterapijo dvakrat tedensko 30 dni, vključno z:
  • Skupinska srečanja: Joga, zavestno dihanje in vodena hoja.
  • Tedenska 30-minutna predavanja: Izobraževanje o nevroznanosti bolečine (PNE) in vsebine, povezane s SUD.
• ARC2 (kontrolna skupina): Prejeli so standardno oskrbo (medicinsko vodenje, svetovanje, sprehodi) brez fizioterapije ali PNE.

Oba centra sta zagotavljala enake storitve, razen fizioterapije/PNE, s čimer se je zmanjšala pristranskost. Vprašalnike je osebno vodil vodilni fizioterapevt študije, da bi zagotovil razumevanje in odgovoril na vprašanja udeležencev.

Klinične ocene

Vsi udeleženci so opravili celovito fizioterapevtsko oceno, ki je vključevala:

• Subjektivna anamneza: Trajektorija bolezni, duševno zdravje, značilnosti bolečine, vzorci uporabe snovi, izpostavljenost travmi (npr. neugodnim izkušnjam iz otroštva).
• Objektivni ukrepi: Aktivni obseg gibanja, moč, gibljivost in senzorično testiranje (hipoalgezija/alodinija s palpacijo).

Meritve rezultatov

V študiji sta bila za oceno napredka udeležencev uporabljena dva primarna izida.

Centralni popis senzibilizacije (CSI)

Kot prvo merilo je služilo ocenjevanje centralizacije bolečine na 100-točkovni lestvici. Rezultati so bili razvrščeni v pet stopenj resnosti: ekstremna (60-100), huda (50-59), zmerna (40-49), blaga (30-39) in subklinična (0-29).

Indeks programa vadbe za okrevanje (indeks REP) je sestavljeno orodje s 70 točkami, ki sta ga razvila dva fizioterapevta, specializirana za motnje uporabe snovi. Združuje elemente iz več potrjenih vprašalnikov za oceno samoučinkovitosti, spanja, telesne dejavnosti in strategij spoprijemanja z bolečino. S tem vprašalnikom, ki ga je mogoče oceniti po lastni presoji, je mogoče pridobiti ocene od 4 do 70, pri čemer nižje vrednosti kažejo na večji potencial okrevanja. Medtem ko se je pri populacijah, ki niso odvisne od odvisnosti od drog, pokazala zmerna zanesljivost (Cronbachova α ≥0,70), je potrebna nadaljnja potrditev za kohorte SUD.

Statistična analiza

Pri osnovnih primerjavah so bili uporabljeni neodvisni t-testi (zvezni podatki) in testi hi-kvadrat (kategorični podatki). Normalnost rezultatov CSI in indeksa REP je bila potrjena s Shapiro-Wilkom. Pri primarni analizi je bila uporabljena ANOVA z 2×2 ponovljenimi meritvami (med dejavniki: skupina [fizioterapija+PNE proti kontroli]; znotraj dejavnika: čas [pred/po]) z Bonferronijevimi popravljenimi post-hoc testi (α=0,05). Velikost učinka je bila izračunana z uporabo Cohenovega d (majhen<0,20; zmeren≥0,50; velik≥0,80). Analiza NNT je opredelila klinično pomembno izboljšanje (zmanjšanje CSI za ≥ 10 točk + znižanje kategorije resnosti pri bolnikih z izhodiščnim CSI>29). Analize, opravljene v SPSS v28 (razen Cohenovega d prek spletnega kalkulatorja). Za podrobna statistična pojasnila glejte razdelek "Talk Nerdy to Me".

Rezultati

Značilnosti udeležencev

V študijo je bilo vključenih 84 žensk iz obeh skupin ARC1 (fizioterapija + PNE) in ARC2 (kontrolna skupina). Demografski podatki so bili med skupinama primerljivi (slika 1), razen porazdelitve bolečine: Udeleženci skupine ARC2 so poročali o bolj razširjenih bolečinah (71 % jih je imelo ≥ 3 prizadete dele telesa) v primerjavi s skupino ARC1 (74 % jih je imelo 2 prizadeta dela telesa). Pomembno je, da so imeli skoraj vsi udeleženci v obeh skupinah predpisana zdravila za anksioznost/depresijo in razstrupljanje.

Rezultati popisa centralne senzibilizacije (CSI)

ANOVA s ponovljenimi meritvami je razkrila pomembne interakcije med časom in skupino za ocene CSI:

• ARC1 (fizioterapija+PNE): Veliko izboljšanje velikosti učinka (*d* > 0,80)
• ARC2 (kontrola): Zmerno izboljšanje velikosti učinka (*d* > 0,50)

Obe skupini sta sčasoma pokazali izboljšanje, vendar so bili klinični rezultati skupine Fizioterapija + PNE bistveno boljši. Začetne stopnje hudih simptomov (CSI >40) so bile med skupinami primerljive (ARC1: 81 % v primerjavi z ARC2: 84%). Po zdravljenju je 77 % bolnikov s fizioterapijo + PNE doseglo klinično pomembno izboljšanje (zmanjšanje CSI za ≥ 10 točk in izboljšanje kategorije resnosti), kar je skoraj dvakrat več kot pri kontrolni skupini (44 %). Ta večja učinkovitost se odraža v NNT 3, kar pomeni, da morajo biti le trije bolniki zdravljeni s fizioterapijo +PNE, da ima en dodaten bolnik smiselno korist v primerjavi s standardno oskrbo.

Indeks programa obnovitvene vadbe (REP Index)

Rezultati indeksa REP pred testiranjem so se med skupinami pomembno razlikovali (*p* < 0,05), kar je mogoče pripisati enkratnemu izobraževanju o nevroznanosti bolečine, ki ga je ARC1 prejel pred študijo. Post-hoc analiza z Bonferronijevim popravkom potrjena:

• ARC1: Velika velikost učinka (*d* > 0,80)
• ARC2: Zmerna velikost učinka (*d* > 0,50)

Vprašanje in razmišljanja

Čeprav študija kaže obetavne rezultate uporabe fizioterapije + PNE pri okrevanju po SUD s pomočjo fizioterapije pri motnjah zaradi uživanja snovi, je treba razpravljati o več metodoloških dejavnikih. Odsotnost standardiziranega protokola in navidezne intervencije uvaja potencialno zmedo zaradi placebo učinkov (izboljšanje zaradi pričakovanj zdravljenja), kontekstualnih dejavnikov (nespecifični elementi, kot sta terapevtsko okolje ali pozornost zdravnika) in pristranskosti sugestije (vpliv na rezultat zaradi komunikacije z raziskovalcem). Učinek Hawthorne (spremembe vedenja zaradi zavedanja opazovanja) je bil morda še posebej pomemben, saj so udeleženci ARC1 pogosteje sodelovali z raziskujočim fizioterapevtom Poleg tega izključni ženski vzorec in kratek 30-dnevni časovni okvir omejujejo možnost posploševanja.

Pomembno je, da sta obe skupini pokazali izboljšanje CSI, kar lahko odraža nenadzorovane učinke zdravil (razstrupljanje/psihotropna zdravila), naravne trajektorije okrevanja ali nespecifične terapevtske dejavnike. Avtorji so te omejitve obravnavali s statističnim orodjem Število potrebnih za zdravljenje (Number Needed to Treat - NNT). Statistične metode bomo podrobneje preučili v razdelku Talk Nerdy to Me, da bi pojasnili, kako ta orodja oblikujejo zaključke študije. Kot je podrobno opisano v nadaljevanju, je NNT 3 - izračunan z uporabo strogih meril za klinično izboljšanje (zmanjšanje CSI za ≥ 10 točk + zmanjšanje resnosti) - prepričljiv dokaz za učinkovitost fizioterapije pri motnjah zaradi uživanja snovi s kombiniranimi intervencijami fizioterapije+PNE. Ta ugotovitev se ujema z uveljavljeno literaturo o učinkovitosti PNE pri populacijah s kronično bolečino brez SUD (za sistematični pregled glej to povezavo).

Pogovori se z mano

Študija je primerjala značilnosti udeležencev med centri z neodvisnimi *t*-testi za neprekinjene spremenljivke (npr. starost, izhodiščni rezultati) in hi-kvadrat testi za kategorične spremenljivke (npr. spol). Ti testi so zagotovili, da so si bile skupine pred posegi statistično podobne, kar je zmanjšalo zmedene učinke.

S Shapiro-Wilkovim testom se je ocenilo, ali meritve rezultatov (CSI in indeks REP) sledijo normalni porazdelitvi (simetrična krivulja v obliki zvona, kjer se večina podatkovnih točk zbira okoli povprečja, s predvidljivimi verjetnostmi za bolj oddaljene vrednosti). Obe spremenljivki izpolnjujeta to merilo in upravičujeta parametrične teste, kot je ANOVA. Za nenormalne podatke bi bile potrebne neparametrične alternative (npr. Wilcoxonovi testi).

Učinki zdravljenja so bili analizirani z ANOVA s ponovljenimi meritvami, pri čemer so bile ocenjene tako razlike med skupinami (fizioterapija+PNE v primerjavi s standardno oskrbo) kot spremembe znotraj skupine v času (pred zdravljenjem do po njem). Bonferronijev popravek je bil uporabljen za naknadne primerjave, da bi se nadzorovala napaka tipa I (lažno pozitivni rezultati: sklepanje, da učinek obstaja, čeprav ne obstaja). S prilagoditvijo praga pomembnosti (npr. od *p* ≤ 0,05 do *p* ≤ 0,025 za dva testa) ta metoda zagotavlja bolj konzervativne in zanesljive rezultate.

Cohenov *d* kvantificira velikost razlik med skupinami ali časovnimi točkami. Vrednosti so bile interpretirane kot majhne (*d* < 0,20), zmerne (*d* ≥ 0,50) ali velike (*d* ≥ 0,80). To dopolnjuje vrednosti *p*, saj prikazuje, ali so razlike klinično pomembne in ne le statistično pomembne.

V študiji je bil za merjenje realnega učinka zdravljenja uporabljen "število, potrebno za zdravljenje" (Number Needed to Treat - NNT). V tem primeru je NNT znašal 3, kar pomeni, da je na vsake tri bolnike, ki so bili zdravljeni s fizioterapijo + PNE (v primerjavi z odsotnostjo zdravljenja), en dodaten bolnik dosegel pomembno izboljšanje - opredeljeno kot zmanjšanje ocene bolečine za ≥ 10 točk in premik za eno stopnjo resnosti simptomov. NNT 3 velja za zelo učinkovitega. Za kontekst: nižji NNT (npr. 2) pomeni, da zdravljenje pomaga več ljudem (bolje), medtem ko višji NNT (npr. 10+) kaže, da ima zdravljenje omejeno korist. Vendar pa NNT ne more v celoti ločiti edinstvenega prispevka PNE od učinkov vadbe zaradi nenadzorovanih zdravil in omejitev pri načrtovanju študije (npr. pomanjkanje navidezne skupine).

Sporočila za domovino

Kljub metodološkim omejitvam (npr. potencialni učinki placeba, nenadzorovani kontekstualni dejavniki) ta študija o fizioterapiji pri motnjah zaradi uporabe snovi poudarja dve ključni spoznanji za klinično prakso:

Fizioterapevtova nova vloga pri zdravljenju SUD/psihiatrični oskrbi

• Dokazano klinično pomembno izboljšanje (NNT=3) s fizioterapijo+PNE pri ženskah s SUD, tudi ob kompleksnih biopsihosocialnih dejavnikih.
• Usklajeno z vse več dokazi, da lahko izobraževanje o gibanju in bolečine na področju nevroznanosti obravnava tako fizično kot vedenjsko zdravje.

Zagovarjanje strokovnega znanja na področju fizioterapije

• Fizioterapevti so pomembni v multidisciplinarnih timih SUD, zlasti za:
  • Obvladovanje bolečine
  • Obravnava dekondicioniranja, povezanega s SUD
  • Prekinitev kroga bolečine in uživanja substanc
• Poziva k bolj kakovostnim raziskavam, da bi izločili posebne učinke fizioterapevtov in hkrati izkoristili te predhodne ugotovitve iz resničnega sveta.

Te ugotovitve lahko pomagajo pri informiranju razprav o vključevanju fizioterapije pri motnjah zaradi uživanja snovi v programe zdravljenja, pri čemer je treba priznati omejitve študije kot del uravnoteženega pristopa, ki temelji na dokazih.

Če želite izvedeti, kako lahko fizioterapija zmanjša predpisovanje opioidov pri bolečinah v križu, si oglejte Friedman et al. (2020) za dokaze, ki podpirajo to nefarmakološko alternativo.

Referenca

Učinki fizioterapevtskega vodenja in izobraževanja o nevroznanosti bolečine pri bolnikih z mišično-skeletno bolečino, ki se rehabilitirajo zaradi motnje uporabe snovi: Projekt izboljšanja kakovosti. Holly Johnson, Ramona Carper, Robert English, Yuyan Xia in Tim L. Uhl.JOSPT Open 2025 3:3, 1-8