Uvod

Femoroacetabularni impingement, ki je z gibanjem povezana motnja kolka s triado simptomov, kliničnih znakov in slikovnih izvidov, je stanje, ki pogosto prizadene aktivne posameznike. Menijo, da je lahko predispozicijski dejavnik za prihodnji osteoartritis kolka zaradi ponavljajočega se naleganja proksimalnega femurja na acetabularni rob, kar povzroča strižne sile na acetabularni labrum in/ali hrustanec. Pristopi zdravljenja so lahko konzervativni ali kirurški in ti so bili pogosto primerjani, vendar je bil primarni rezultat večine teh RCT samoporočanje, na katerega so morda vplivali učinki placeba. Da bi to premagali, je bil cilj tega preskušanja primerjava artroskopske operacije kolka s fizioterapijo pri femoroacetabularnem udarcu z objektivnim merilom rezultata: presnovo hrustanca kolka.

Metode

Izvedli smo multicentrično randomizirano kontrolirano preskušanje, ki je bilo slepo za ocenjevalce in statistike, da bi primerjali spremembe presnove hrustanca kolka med kirurškim artroskopskim posegom in fizioterapijo pri femoroacetabularnem impingementu. Primarni rezultat je bila presnova hrustanca kolka, izmerjena z MRI hrustanca z zakasnitvijo z gadolinijom (dGEMRIC) med začetkom in 12 meseci spremljanja.

Kirurgija je obsegala standardizirano zdravljenje nepravilnosti oblike in posledičnih patologij labral in hrustanca. Kostna resekcija na robu acetabula ter na stiku glave in vratu je bila ocenjena z intraoperativnim rentgenskim posnetkom z ojačevalnikom slike in/ali z zadovoljivim obsegom gibanja kolka brez udarcev.

V skupini s fizioterapijo so bili udeleženci deležni večplastnega pristopa, ki se je začel z oceno bolnikove bolečine, funkcije in obsega gibanja v kolku. Poleg tega je program vključeval (i) individualiziran in progresiven program vadbe pod nadzorom fizioterapevta, (ii) izobraževanje o stanju in njegovem obvladovanju ter (iii) nasvete glede lajšanja bolečin, ki so lahko vključevali napotitev k splošnemu zdravniku udeleženca ali po potrebi napotitev na ultrazvočno vodeno intraartikularno injekcijo steroidov, da se udeleženci lahko udeležijo programa vadbe, če bi jim bolečina sicer to preprečila.

Poleg primarnega izida (sprememba vsebnosti glikozaminoglikana (GAG) v hrustancu kolčnega sklepa) so bili drugi sekundarni izidi strukturne spremembe kolčnega sklepa, izmerjene s semikvantitativno oceno MRI za OA celotnega kolka (HOAMS), in kakovost življenja, povezana s kolkom, izmerjena z mednarodnim orodjem International Hip Outcome Tool-33 (iHOT-33), hip disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS), 12-stopenjsko kratko anketo o zdravju (SF-12), bolnikovo zaznano splošno izboljšanje z uporabo globalne lestvice izboljšanja (GIS) in zadovoljstvo bolnikov, merjeno s petstopenjsko Likertovo lestvico.

Rezultati

V raziskavo je bilo vključenih 99 bolnikov, od katerih jih je bilo 49 izbranih za artroskopijo, 50 pa za fizioterapijo. Bolniki so bili v povprečju stari 33 let in so imeli 20 mesecev težave s femoroacetabularno protezo. Najpogostejši tip morfologije kolka je bil Cam (63 %). Približno ena od petih oseb je imela obojestranske simptome.

Po randomizaciji so se osebe v skupini z artroskopijo kolka začele zdraviti po 12,5 (SD (8,1) tedna, medtem ko so fizioterapijo začeli izvajati prej, v povprečju po 4,7 (SD 2,3) tedna. Trije bolniki iz programa fizioterapije so prešli v skupino, ki je bila operirana. Po 12 mesecih je bila prilagojena skupinska razlika v presnovi hrustanca kolka ugodnejša za fizioterapijo, vendar ta učinek ni bil statistično pomemben.

Pri sekundarnih rezultatih se je kakovost življenja, povezana s kolki, izboljšala v obeh skupinah, medtem ko je prilagojena skupinska razlika pri testu iHOT-33 pokazala večje statistično in klinično pomembno izboljšanje za 14,2 enote v skupini z artroskopijo. Podobno izboljšanje kakovosti življenja (EQ-5D-5L), bolečine HOOS in simptomov je bilo opaženo v skupini z artroskopijo. Ocena HOAMS je pokazala poslabšanje ocene hrustanca in labruma v skupini z artroskopijo, vendar je to mogoče razložiti s tehnikami, uporabljenimi med operacijo (acetabularna hondroplastika, mikrofrakture, sanacija hondre, ločevanje hondrolabralnih adhezij in odstranjevanje brazgotinskega tkiva), ali s prehodnim vnetnim stanjem, ki lahko negativno vpliva na biokemično vsebino hrustanca. Izboljšanje je bilo opazno v regijah, ki so jih prizadeli osteofiti. To je povsem smiselno, saj jih je kirurg odstranil med artroskopijo kolka.

Pogovori se z mano

Med dobre vidike te študije spadata analiza po načelu "namera za zdravljenje" (pri kateri so bili vsi preiskovanci obravnavani glede na njihovo prvotno randomizacijo, da bi se izognili morebitni pristranskosti zaradi izključitve bolnikov) in dejstvo, da so bile analize prilagojene glede na izhodiščno oceno dGEMRIC in ustrezne izhodiščne značilnosti. Avtorji so izvedli tudi analize po protokolu, kar je nekoliko težje, saj bi lahko prišlo do pristranskosti rezultatov zaradi primerjave samo tistih bolnikov, ki so zaključili prvotno dodeljeno zdravljenje. Vendar so bile te analize po protokolu vnaprej določene in uporabljene za primerjavo, ali so obstajale razlike, če so analize zajemale le bolnike, ki so v celoti izpolnjevali zahteve. Analize po protokolu so pokazale dosledne rezultate v primerjavi z analizami po namenu zdravljenja. Analize podskupin niso pokazale pomembnih razlik med obema skupinama zdravljenja, razen pri osebah z višjo mediano izhodiščne ocene indeksa dGEMRIC (boljša presnova hrustanca kolka), pri katerih se je pokazala pomembna razlika med skupinama v spremembi -110,7 ms, kar je bilo v prid fizioterapiji.

Velik vprašaj je mogoče postaviti glede nedoseganja zahtevane velikosti vzorca. Ob upoštevanju izpadov in navzkrižnih prehodov udeležencev je bilo treba v vzorec vključiti 140 udeležencev. Vendar je avtorjem uspelo vključiti le 99 oseb. Avtorji so to pojasnili s spremembo financiranja artroskopije kolka s strani avstralske vlade.

Vprašanja in razmišljanja

Raziskava ni vključevala vnaprej določene velikosti vzorca, izhodiščni standardni odklon primarnega merila izida pa je bil večji od tistega, ki je bil uporabljen pri izračunu velikosti vzorca. To bi lahko vneslo heterogenost, ki bi verjetno še dodatno zmanjšala zmožnost zaznavanja pomembnih razlik v analizi primarnega izida. To povečuje možnost, da je pomanjkanje statistične pomembnosti napaka tipa 2, ki napačno predpostavlja, da je ničelna hipoteza pravilna. Zato ostaja negotovost glede primarnega rezultata, saj ne moremo z gotovostjo trditi, ali bi bil trend pomembnosti fizioterapije, ki izboljšuje presnovo hrustanca kolka, resničen učinek, če bi bila dosežena želena velikost vzorca. Poleg tega je bilo raziskanih veliko sekundarnih rezultatov, kar je povečalo tveganje lažno negativnih in lažno pozitivnih ugotovitev.

Sporočila za domovino

Med artroskopijo in fizioterapijo po 12 mesecih pri bolnikih s FAI ni bilo razlik v presnovi hrustanca kolka. Pri fizioterapiji pri femoroacetabularnem impingementu je mogoče opaziti trend k statistični pomembnosti. Vendar pri primarnem merilu izida (presnova hrustanca kolka) dejstvo, da zahteve glede velikosti vzorca niso bile izpolnjene, pomanjkanje statistične pomembnosti lahko odraža napako tipa 2, kar pomeni, da zaradi premajhne moči analize ni bilo dovolj moči za zavrnitev ničelne hipoteze. Vadba je tako morda pozitivno vplivala na vsebnost glikozaminoglikana v skupini, ki je bila deležna fizioterapije.

Fizioterapijo so začeli izvajati prej kot kirurško zdravljenje, verjetno zato, ker je lažje dostopna in zahteva manj čakalnega časa. Zato priporočamo, da se fizioterapija začne izvajati, preden se bolniki pošljejo na bolj invazivno zdravljenje, glede na to, da v tej študiji ni bilo mogoče dokazati boljšega učinka na primarno merilo izida po artroskopiji kolka. Ker je fizioterapija prinesla le manjše stranske učinke (bolečine v mišicah), smo lahko prepričani, da jo večina bolnikov dobro prenaša. Nasprotno pa se je po artroskopiji manj bolnikov pritoževalo zaradi stranskih učinkov (33 % v skupini z artroskopijo v primerjavi s 53 % v skupini s fizioterapijo). Poročali so o neželenih učinkih artroskopije, ki so vključevali odrevenelost v dimljah, nogi ali stopalu in težave zaradi jemanja protibolečinskih zdravil, ki so v primerjavi z bolečinami v mišicah vseeno resnejše.

Referenca

Hunter et al, Večcentrično randomizirano kontrolirano preskušanje primerjave artroskopske operacije kolka s fizioterapevtsko oskrbo pri sindromu femoroacetabularnega udarca (FAI) na presnovo hrustanca kolka: avstralsko preskušanje FASHIoN. BMC Musculoskeletne bolezni (2021) 22:697.