Uvod

Sindrom karpalnega kanala je pogost sindrom zajetja perifernega živca zgornje okončine in se pogosto (napačno) obravnava kot cervikalna radikulopatija. Konzervativne možnosti vključujejo nočno nameščanje opornic in fizioterapijo za blage do zmerne primere bolezni. Smernice za prakso, ki so jih pripravili Erickson et al. (2019) pokrili smo tukaj za razliko od pričujočega članka ne obravnava akupunkture pri zdravljenju sindroma karpalnega kanala. Ugotovimo, kakšne so bile ugotovitve glede akupunkture v kombinaciji s fizioterapijo pri sindromu karpalnega kanala v primerjavi s samo fizioterapijo.

Metode

To prospektivno, dvojno slepo, randomizirano kontrolirano preskušanje je vključevalo udeležence, stare od 26 do 62 let, ki so imeli diagnosticiran blag do zmeren sindrom karpalnega kanala. Diagnoza je bila postavljena na podlagi naslednjih ugotovitev:

1. jakost bolečine najmanj 4 na vizualni analogni lestvici (VAS) od 0 do 10.
2. Klinični znaki sindroma karpalnega kanala, vključno z odrevenelostjo, mravljinčenjem in bolečino v distribuciji medianega živca, nočno parestezijo ter pozitivnimi Phalenovimi in Tinelovimi testi. Vendar so bili izključeni hudi primeri sindroma karpalnega kanala (vključno s trajno otrplostjo ali bolečino, atrofijo tetiv) ter primeri senzoričnih ali motoričnih motenj radialnega in ulnarnega živca.
3. Simptomi so morali trajati več kot štiri tedne, zato so bili izključeni tudi primeri akutnega sindroma karpalnega kanala.

Udeleženci so bili naključno razporejeni v dve skupini: samo fizioterapija in fizioterapija z akupunkturo, v vsaki skupini pa je bilo 20 bolnikov.

Intervencije

Skupina za fizioterapijo:

Udeleženci so bili v štirih tednih deležni desetih fizioterapij za sindrom karpalnega kanala, ki so potekale v treh fazah.

Faza I (4 srečanja): Tehnike raztezanja

• Trakcija prečnega ligamenta
• Raztezanje dlani Fascia
• Ročni pritisk na lumbrične mišice
• Raztezanje radialne abdukcije
• Manever Opponens Roll
• Manever z žico (GW)
• Kombinirani manevri
• Tehnika s pomočjo operaterja

Faza II (3 srečanja): Vaje za drsenje po tetivi

• Od prijema s kavljem v iztegu do upogibanja zapestja s sproščenimi prsti
• Raztezanje upogibalk zapestja
• Aktivni in čvrsti gibi pesti
• Vaja za oprijem kavlja
• Vaja s polovično pestjo
• Vaja s polno pestjo
• Upogibanje in iztegovanje vsakega prsta posebej

Faza III (3 srečanja):

• Tehnike nevronskega drsenja: Terapevt je izvajal depresijo rame, abdukcijo rame, zunanjo rotacijo in izteg komolca, da bi povečal gibljivost sredinskega živca.
• Mobilizacija proksimalnega in distalnega drsnika: Upogibanje in iztegovanje zapestja in komolca z veliko amplitudo za mobilizacijo živčnih poti.

Skupina za fizioterapijo in akupunkturo:

• Poleg fizioterapije so bili udeleženci med vsako fizioterapijo deležni 30-minutnih seans akupunkture.
• Akupunkturne točke so bile Tai Yin, Hegu, ASHI in Neiguan, s sterilnimi iglami, s katerimi se je manipuliralo z vrtenjem in dviganjem ter potiskanjem, so bile na mestu puščene 30 minut.

Meritve rezultatov

• Bolečina: Ocenjevanje z vizualno analogno lestvico (VAS) od 0 (brez bolečine) do 10 (najhujša bolečina).
• Invalidnost: Ocenjevanje z vprašalnikom Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ) in vprašalnikom Quick Disabilities of Arm, Shoulder, and Hand (Quick-DASH).BCTQ vključuje lestvico resnosti simptomov in lestvico dnevnih aktivnosti.Quick-DASH meri invalidnost zgornjih okončin, ocenjuje se od 0 (ni invalidnosti) do 100 (popolna invalidnost).
• Moč oprijema: Izmerjeno z dinamometrom, pri čemer se zabeleži povprečna sila treh ponovitev.
• Globalna ocena sprememb (GRC): Bolniki so spremembe svojega zdravstvenega stanja ocenili na lestvici od -5 (popolnoma slabše) do +5 (popolnoma boljše).

Rezultati

Vključenih je bilo 40 bolnikov, ki so bili enako randomizirani v skupine. Vsi udeleženci razen dveh so bili ženske. Skupini sta bili v izhodišču primerljivi.

ANOVA je pokazala pomembno interakcijo med skupino in časom za bolečino in invalidnost.

Nadalje so avtorji navedli, da je bila ob upoštevanju enakih izhodiščnih meritev pri posttestu pomembna razlika med skupino s fizioterapijo in skupino s fizioterapijo in akupunkturo.

Pri obeh skupinah je bilo sčasoma ugotovljeno statistično pomembno izboljšanje.

• V intervencijski skupini je bila izhodiščna ocena VAS 4,95, po merjenju pa se je zmanjšala na 1,75. V kontrolni skupini se je ocena znižala s 4,75 na 2,75. Vendar je razlika med skupinami le 1 in zato ni klinično pomembna.
• Glede ocene BCTQ ni bilo ugotovljenih razlik.
• Rezultati Quick-DASH so bili v korist intervencijske skupine s statistično pomembno razliko med skupinama 10,22 ob spremljanju.

Vprašanja in razmišljanja

Kako naj gledamo na te ugotovitve glede na to, da akupunktura velja za alternativno metodo zdravljenja? Dimitrova et al. (2017) so navedli, da je večina RCT, vključenih v njihovo metaanalizo, potrdila učinkovitost akupunkture pri sindromu karpalnega kanala. Vendar je bila ta študija objavljena v reviji Journal of Alternative and Complementary Medicine. Če si namesto tega ogledamo pregled Cochrane Choi et al. (2018) so avtorji ugotovili, da: "Akupunktura in laserska akupunktura lahko kratkoročno malo ali nič ne vplivata na simptome CTS v primerjavi s placebom ali navidezno akupunkturo. Ni gotovo, ali so akupunktura in z njo povezani ukrepi bolj ali manj učinkoviti pri lajšanju simptomov CTS kot kortikosteroidne živčne blokade, peroralni kortikosteroidi, vitamin B12, ibuprofen, opornice ali kot dodatek k nesteroidnim protivnetnim zdravilom in vitaminom, saj je gotovost kakršnih koli zaključkov na podlagi dokazov majhna ali zelo majhna, večina dokazov pa je kratkoročnih. Vključene študije so vključevale različne intervencije, imele so različne zasnove, omejeno etnično raznolikost in klinično heterogenost. Za natančno oceno učinkov akupunkture in sorodnih ukrepov na simptome CTS so potrebne visokokakovostne randomizirane kontrolirane raziskave (RCT)."

Ta študija je dejansko prispevala k zahtevam po dodajanju strožje izvedenih RCT v obstoječo literaturo. Ker pa ni bilo prave kontrolne skupine, samo iz te študije še vedno ni mogoče potegniti dokončnih zaključkov. Če upoštevamo, da je intervencijska skupina dobila 30 minut dodatnega časa zdravljenja na seanso pod nadzorom usposobljenega zdravnika in je poleg "standardne" fizioterapije prejela še sproščujočo pasivno intervencijo, lahko ugotovimo, da lahko pride do učinka placeba in sproščanja.

Za zdaj, ko se osredotočamo na preverjene posege in priporočila, predlagam, da se držimo smernic za klinično prakso, ki so jih pripravili Erickson in sod. (2019), ki akupunkture pri sindromu karpalnega kanala sploh ne obravnava.

Pogovori se z mano

Kljub odsotnosti prave kontrolne skupine je bila raziskava RCT dobro zasnovana in izvedena. Avtorji niso vključili zahtevanega števila udeležencev, saj jih je bilo potrebnih 46, vključenih pa le 40. Noben posameznik ni izpadel in vsi so opravili vse študijske postopke. Ocenjevalci so bili slepi za intervencijske skupine, fizioterapevt, ki je izvajal intervencijo, pa je bil slep za ocenjevanje.

Pri primarnem rezultatu, intenzivnosti bolečine, je bila med skupinami opažena razlika 1 točke. To v nobenem primeru ni klinično pomembno, zato se moramo vzdržati razlage statistično pomembne razlike.

Avtorji navajajo, da je izboljšanje Quick-DASH preseglo minimalno klinično pomembno razliko (MCID) 15,91 točke. Vendar to ne drži, saj je bila razlika med skupinami le 10,22 točke. Če pogledate izboljšanje znotraj skupine, je razlika med pred začetkom in po koncu intervencije dejansko presegla MCID v intervencijski skupini. Vendar to ni namen raziskave RCT.

Razlik v moči prijema ni bilo opaziti. Avtorji so predlagali, da bi to lahko bila posledica blagih do zmernih stopenj sindroma karpalnega kanala, pri katerih bi bila moč verjetno manj prizadeta. Ker pa študija ni vključevala treninga moči, se sprašujem, zakaj je bila moč prijema sploh merilo rezultata.

Pomembno vprašanje pri ocenjevanju RCT je: Ali sta bili skupini, razen intervencije, obravnavani enako? V primeru te študije lahko domnevamo, da niso bili, saj je intervencijska skupina prejela 30 minut več časa za nadzorovano obravnavo na vsaki seansi.

Sporočila za domovino

Ta študija ugotavlja, da fizioterapija pri sindromu karpalnega kanala v kombinaciji z akupunkturo ponuja učinkovitejši pristop k zdravljenju kot sama fizioterapija, zlasti pri zmanjševanju bolečine in invalidnosti. Vendar razlike med skupinami niso klinično pomembne, saj ne presegajo MCID. Zato ni mogoče utemeljiti dokazne podlage za dodajanje akupunkture.

Referenca

Mamipour H, Negahban H, Aval SB, Zaferanieh M, Moradi A, Kachooei AR. Učinkovitost fizioterapije in akupunkture v primerjavi s samo fizioterapijo na bolečino, invalidnost in moč prijema pri osebah s sindromom karpalnega kanala: Naključno klinično preskušanje. J Bodyw Mov Ther. 2023 Jul;35:378-384. doi: 10.1016/j.jbmt.2023.04.033. Epub 2023 Apr 18. PMID: 37330796.