Uvod

Tradicionalno zdravljenje blage možganske poškodbe (mTBI) temelji na pasivnem počitku in postopni obnovitvi aktivnosti. Večina bolnikov okreva v štirih tednih, do 30 % bolnikov pa ima trajne simptome, zaradi katerih je morda potrebna fizioterapija. Nove raziskave kažejo, da bi fizioterapija po travmatski poškodbi možganov lahko pospešila okrevanje, vendar večina dokazov izhaja iz nerandomiziranih raziskav, osredotočenih na mlade športnike.

Namen te študije je zapolniti to vrzel s preučevanjem vpliva zgodnje fizioterapije po travmatski poškodbi možganov v primerjavi z odloženo fizioterapijo na nadzor ravnotežja pri širši populaciji, vključno z odraslimi, ki živijo v skupnosti in so pogosto spregledani pri oskrbi mTBI.

Z vključitvijo simptomov, o katerih so poročali sami, in objektivnih meril, kot je test centralne senzorično-motorične integracije (CSMI), so raziskovalci raziskali, ali je lahko zgodnja fizioterapija ključ do hitrejšega odpravljanja simptomov in boljše motorične učinkovitosti.

Metode

Zasnova študije:

V tej randomizirani kontrolirani študiji (RCT) je bilo preučeno, ali čas fizioterapije po travmatski poškodbi možganov (mTBI) vpliva na okrevanje. Udeleženci so bili randomizirani v dve skupini. Skupina z zgodnjo fizioterapijo je začela z zdravljenjem v enem tednu po začetnem testiranju, skupina z pozno fizioterapijo pa po šesttedenskem čakalnem obdobju. Vsi udeleženci so bili ocenjeni pred intervencijo in po njej, pri čemer je bila pri skupini s pozno terapijo opravljena dodatna ocena pred začetkom terapije.

Udeleženci:

Udeleženci so bili pridobljeni iz klinik v Portlandu v Oregonu in so morali izpolnjevati naslednja merila: zdravniško potrjena diagnoza mTBI v 2 do 12 tednih, starost od 18 do 60 let in zmerni simptomi z oceno resnosti SCAT5 15 ali več (razpon ocene resnosti simptomov : 0-132). Orodje za oceno pretresa pri športu 5 (SCAT5) je standardizirano orodje, ki ocenjuje simptome pretresa, kognitivne funkcije, ravnotežje in nevrološke znake ter pomaga pri odločitvah o okrevanju in vrnitvi na igro. Poleg tega so morali biti brez večjih kognitivnih motenj ali težav, povezanih z ravnotežjem. Izključitveni kriteriji so bili huda bolečina, nevrološke motnje, motnje uživanja snovi, nosečnost ali trenutna udeležba v vestibularni terapiji.

Velikost vzorca in randomizacija:

Za zagotovitev zadostne statistične moči je bilo ocenjenih 160 udeležencev (80 v vsaki skupini), pri čemer je bila upoštevana 20-odstotna stopnja osipa. Za uravnoteženo porazdelitev po starosti in spolu je bila uporabljena metoda prilagodljive randomizacije. Zaradi pričakovane višje stopnje osipa je bilo 60 % udeležencev razporejenih v skupino s pozno fizioterapijo, tako da je bilo 121 bolnikov v kontrolni skupini in 82 v intervencijski skupini. Fizioterapevti, ki so izvajali intervencijo, so bili seznanjeni s skupinami bolnikov, ocenjevalci rezultatov študije pa so ostali slepi.

Intervencija:

Skupina z zgodnjo terapijo je bila deležna rehabilitacije v enem tednu po testiranju, medtem ko je skupina s pozno terapijo šest tednov pred začetkom terapije prejela le izobraževalno brošuro. Obe skupini sta nato v šestih tednih opravili osem 60-minutnih fizioterapevtskih seans, pri čemer sta bili prvi dva tedna dve seansi na teden, preostale štiri tedne pa tedenske seanse. Rehabilitacijska intervencija, podrobno opisana v ločeni publikaciji, je bila osredotočena na štiri ključna področja: rehabilitacijo vratne hrbtenice, trening zaznavanja položaja sklepov, vaje za krepitev in motorični nadzor, kardiovaskularni trening z uporabo protokola Buffalo Treadmill in trening ravnotežja (statični na spremenljivih površinah in dinamični).

Vaje so bile postopoma prilagojene glede na sposobnosti udeležencev, vključen pa je bil tudi program za domačo vadbo.

Meritve rezultatov:

Primarni rezultat: Inventar oviranosti zaradi vrtoglavice (Dizziness Handicap Inventory, DHI), vprašalnik, ki se uporablja sam, meri z vrtoglavico povezano oviranost in je zanesljiv pri ponovnem testiranju. Število točk je od 0 do 100, pri čemer višje število točk pomeni večjo zaznano oviro zaradi vrtoglavice.

Sekundarni rezultati: Sekundarni rezultati so predstavljeni v preglednici 1. Ocenjevanje simptomov iz orodja Sport Concussion Assessment Tool 5th edition (SCAT5), ocenjevanje simptomov je bilo opravljeno tedensko med 14-tedensko študijo.

Študija je primerjala demografske podatke med zgodnejšo in kasnejšo skupino fizioterapije, za analizo rezultatov pa je uporabila linearni model mešanih učinkov (LME) z načrtom "namera-zdravljenje". Ta model je upošteval dejavnike, kot so skupina, čas od poškodbe in njihova interakcija, hkrati pa je prilagodil tudi kovariate, kot so starost, spol in začetna resnost simptomov SCAT. Za obravnavo izpadov je bilo v študiji uporabljeno obratno tehtanje verjetnosti, pri čemer so imeli večjo težo udeleženci, ki so verjetno izpadli, in manjšo tisti, ki so dokončali študijo, kar je zagotovilo, da so rezultati ostali reprezentativni.

Rezultati so bili prikazani kot dnevne spremembe s 95-odstotnimi intervali zaupanja (CI) in interakcijskimi p-vrednostmi, skupaj s stopnjami sprememb in povprečji ± standardnimi odkloni (SD) za jasno sliko trendov okrevanja. Da bi se poglobili, smo za oceno sprememb v vsaki skupini uporabili parne t-teste in Hedgesove velikosti učinkov (ESg). Velikost učinka je bila kategorizirana kot majhna (0,2-0,5), srednja (0,5-0,8) ali velika (>0,8), kar pomaga oceniti klinični pomen ugotovitev. Pri vseh analizah je bila uporabljena stopnja pomembnosti α = 0,05.

Rezultati

Med julijem 2018 in marcem 2023 so bili 203 udeleženci randomizirani v skupino z zgodnejšo fizioterapijo (n = 82) in skupino s poznejšo fizioterapijo (n = 121). Stopnja osipa je bila višja v poznejši skupini (48 %) v primerjavi s prejšnjo skupino (23 %), pri čemer je 63 udeležencev iz vsake skupine zaključilo ocene po intervenciji.

Primarni izid (ocena DHI):

V obeh skupinah so se pokazale pomembne izboljšave, vendar se je v skupini z zgodnejšo terapijo dnevno število točk po popisu oviranosti (DHI) v primerjavi s skupino s kasnejšo terapijo bolj zmanjšalo. To pomeni, da so se zaznani simptomi vrtoglavice hitreje zmanjšali v skupini, ki je bila prej na vrsti, s pomembnim zmanjšanjem točk DHI od obdobja pred intervencijo do obdobja po njej. V skupini, ki je bila deležna kasnejše fizioterapije, se je v šesttedenskem čakalnem obdobju (od izhodiščne vrednosti do vrednosti pred terapijo) in od vrednosti pred terapijo do vrednosti po terapiji število točk DHI prav tako znatno zmanjšalo. Vendar so bile za razliko od zgodnje skupine velikosti učinkov skromne, kar kaže na to, da je bilo izboljšanje simptomov večje v zgodnji skupini.

Sekundarni izidi (ukrepi, ki jih poročajo pacienti, in klinično ocenjeni ukrepi):

Pri skupini, ki je bila zdravljena prej, je bilo v primerjavi s skupino, ki je bila zdravljena pozneje, ugotovljeno večje izboljšanje resnosti simptomov (NSI) in kakovosti življenja (QOLIBRI). V obeh skupinah so se izboljšali rezultati Vestibulo-Ocular Motor Screening (VOMS) in Mini-BESTest, vendar med skupinama ni bilo pomembnih razlik v stopnji izboljšanja. Podatki iz tedenske lestvice simptomov SCAT5 so pokazali, da sta obe skupini do 14. tedna dosegli podobno raven simptomov, vendar je skupina, ki je bila prej na seznamu oviranosti (DHI), to raven dosegla hitreje, kar je skladno z ugotovitvami iz popisa oviranosti (DHI).

Sekundarni rezultati (objektivni in mehanski ukrepi):

Pri skupini, ki je bila prej deležna fizioterapije, se je med ravnotežjem v stoječem položaju z zaprtimi očmi (EcFo) znatno bolj zmanjšala dnevna površina nihanja kot pri skupini, ki je bila deležna poznejše fizioterapije. Pri skupini, ki je bila v kasnejšem obdobju, ni bilo bistvenih sprememb od izhodiščne vrednosti do vrednosti pred terapijo, vendar se je stanje po terapiji izboljšalo. Razlik med skupinami pri površini čvrste površine za zibanje z zaprtimi očmi ni bilo ugotovljenih.

Obe skupini sta izboljšali vizualno senzorično težo, kar pomeni, da sta se pri ohranjanju ravnotežja manj zanašali na vizualne vnose. V skupini, ki je bila prej na vrsti, je bilo dnevno zmanjšanje občutno večje, medtem ko v skupini, ki je bila na vrsti pozneje, ni bilo bistvenih sprememb. Vestibularna senzorična teža se je v obeh skupinah izboljšala podobno hitro in brez skupinskih razlik, kar kaže na to, da se lahko vestibularna funkcija po blagi TBI spontano obnovi.

Zgodnejša skupina je imela tudi bistveno večje dnevne izboljšave v časovnem zamiku pri pogojih vizualnega okolja/odprtih oči (VS/EO) in kombiniranem dražljaju: stojna površina + vizualno okolje/odprte oči (SS + VS/EO), medtem ko pri poznejši skupini ni bilo bistvenih sprememb.

Parametri motorične aktivacije (togost in dušenje) v stanju SS + VS/EO se v skupini, ki je bila prej na vrsti, niso spremenili, medtem ko so se v skupini, ki je bila kasneje na vrsti, dnevno znatno poslabšali. To kaže, da je poznejša skupina pri tej nalogi kompenzirala z "oporo", da bi ohranila stabilno ravnotežje. Tudi pri skupini, ki je bila v kasnejšem obdobju, se je togost pri stanju VS/EO poslabšala od izhodiščnega stanja do stanja pred terapijo. Nazadnje, zgodnejša skupina je pokazala bistveno večje dnevne izboljšave pri meritvah nihanja masnega središča, ki ga sprožijo dražljaji, in notranjega senzoričnega hrupa v primerjavi s poznejšo skupino, kar kaže na to, da je nadzor motorike pomemben cilj zgodnje fizioterapije po travmatski poškodbi možganov.

Vprašanje in razmišljanja

Glede na podatke 19 udeležencev v zgodnejši skupini (23 %) in 58 udeležencev v poznejši skupini (48 %) ni dokončalo ocen po intervenciji, kar kaže na večjo verjetnost, da bodo udeleženci v poznejši skupini prekinili študijo. Avtorji so poročali, da sta bila glavna razloga za opustitev udeležbe (po pomembnosti) časovna obremenitev v obeh skupinah in bolezen v skupini, ki se je udeležila pozneje. Nekateri udeleženci v kasnejši skupini so se po randomizaciji tudi umaknili. Ta nizka stopnja upoštevanja bi lahko odražala bolnikovo dojemanje svojih simptomov in sposobnosti, zaradi česar podcenjujejo svoje omejitve in fizioterapevtski poseg dojemajo kot manj potreben. Za odpravo teh ovir bi lahko s strategijami, kot so krajši sestanki, prilagodljiv urnik ali boljše izobraževanje bolnikov, izboljšali skladnost in izboljšali izvedljivost posega v realnem svetu.

Poleg tega so v študiji poročali o nizki stopnji skladnosti s programom vadbe na domu (52,1 % v skupini z zgodnejšim programom in 50,9 % v skupini s kasnejšim programom), kar bi lahko predstavljalo velik izziv v klinični praksi. Ta nizka stopnja upoštevanja je lahko posledica tega, da je intervencijski protokol vključeval preveč vaj ali premalo nadaljnjega spremljanja. Izboljšanje rezultatov popisa oviranosti (DHI) v obeh skupinah kljub neprilagojenim vzorcem motorične aktivacije v poznejši skupini kaže na morebitno neskladje med zaznanimi sposobnostmi bolnikov in njihovimi dejanskimi funkcionalnimi omejitvami. To kaže na potrebo po boljšem izobraževanju bolnikov in natančnejšem spremljanju, da se zagotovita natančna samoocena in upoštevanje pravil.

Čeprav je študija pokazala koristi zgodnje fizioterapije po travmatski poškodbi možganov, pa zasnova intervencije vzbuja praktične pomisleke. Vsaka seansa je trajala 60 minut, kar je lahko nerealno v številnih kliničnih okoljih, kjer so nadaljnje seanse običajno krajše (npr. 30 minut). Ta razlika bi lahko omejila uporabnost ugotovitev študije v vsakdanji praksi.

Pogovori se z mano

V študiji je bila uporabljena kombinacija naprednih statističnih orodij za analizo učinkov zgodnje in pozne fizioterapije na rezultate okrevanja. Primarna metoda je bila linearni model mešanih učinkov (LME) z načrtom nameravanega zdravljenja (ITT). LME je še posebej primeren za longitudinalne študije, saj obravnava ponavljajoče se meritve v času in upošteva tako fiksne učinke (npr. dodelitev v skupino, čas od poškodbe) kot naključne učinke (npr. individualno spremenljivost). Pristop ITT zagotavlja, da so vsi udeleženci analizirani glede na njihovo prvotno dodelitev v skupino, tudi če izpadejo ali odstopajo od protokola, kar zmanjšuje pristranskost. Modeli LME so vključevali fiksne učinke za skupino (zgodnejše in poznejše zdravljenje), čas od poškodbe in njihovo interakcijo, pri čemer je bila poznejša skupina referenčna. Vključene so bile kovariate, kot so starost, spol in začetna resnost simptomov SCAT, da bi preverili njihov morebitni vpliv na rezultate. Za upoštevanje korelacij znotraj udeležencev so bile vključene naključne intercepcije. Za obravnavo manjkajočih podatkov zaradi opustitve raziskave je bilo uporabljeno obratno tehtanje verjetnosti (IPW). IPW udeležencem dodeli uteži na podlagi verjetnosti, da bodo dokončali študijo, pri čemer se uteži tistih, ki bodo verjetno izpadli, zvišajo, uteži tistih, ki bodo verjetno dokončali, pa znižajo, s čimer se zagotovi, da bo analiza reprezentativna za celotno populacijo študije. Izvedene so bile analize občutljivosti, da bi potrdili zanesljivost pristopa IPW.

Pri rezultatih, ki so kršili predpostavke o normalnosti (kar pomeni, da so bili njihovi podatki poševni in niso sledili krivulji v obliki zvona), so bile uporabljene logaritemske transformacije. Zaradi te matematične prilagoditve so bili podatki bolj normalno porazdeljeni, kar je zagotovilo veljavnost in zanesljivost statističnih testov. Rezultati linearnih modelov z mešanimi učinki (LME) so bili prikazani kot ocenjene spremembe na dan (npr. za koliko se je resnost simptomov dnevno izboljšala) skupaj s 95-odstotnimi intervali zaupanja (CI), ki zagotavljajo razpon verjetnih vrednosti za resnično spremembo. Poleg tega so bile navedene p-vrednosti interakcij, da bi preverili, ali se je hitrost sprememb med skupinami pomembno razlikovala (npr. zgodnje in pozno zdravljenje). Pomembna p-vrednost interakcije (npr. p < 0,05) bi pomenila, da so se skupine sčasoma izboljšale različno hitro.

Za dopolnitev rezultatov LME, ki se osredotočajo na trende na ravni populacije, so bili uporabljeni parni t-testi za oceno sprememb znotraj skupine (npr. pred in po terapiji) za udeležence, ki so zaključili vse časovne točke študije. Ti testi primerjajo iste posameznike v dveh časovnih točkah, da bi ugotovili, ali je prišlo do pomembne spremembe. Na primer, parni t-test lahko pokaže, da se je resnost simptomov od obdobja pred terapijo do obdobja po njej v skupini z zgodnjo terapijo znatno zmanjšala. Za količinsko opredelitev velikosti teh sprememb so bile izračunane velikosti učinkov Hedgesovega G (ESg). Velikost učinka je bila razložena kot majhna (0,2-0,5), srednja (0,5-0,8) ali velika (>0,8), kar je omogočilo ugotoviti, ali so bile opažene spremembe ne le statistično pomembne, temveč tudi klinično pomembne.

Če povzamemo, so bile kljub visokim stopnjam osipa zaradi pandemije COVID-19, kot so zapisali avtorji, v študiji uporabljene zanesljive statistične metode za zmanjšanje pristranskosti. Manjkajoči podatki niso bili ekstrapolirani ali pripisani; namesto tega so modeli linearnih mešanih učinkov (LME) uporabili vse razpoložljive opazovane podatke za sklepanje o trendih na ravni populacije brez napovedovanja posameznih manjkajočih vrednosti. Analize občutljivosti so potrdile zanesljivost rezultatov in pokazale, da so ugotovitve zanesljive tudi ob različnih predpostavkah. Poleg tega so bile velikosti učinkov (Hedgesov G) uporabljene za kvantifikacijo velikosti vpliva intervencije na simptome bolnikov, kar omogoča vpogled v statistično pomembnost in klinično ustreznost.

Izhodiščna sporočila

Zgodnja fizioterapija po travmatski poškodbi možganov vodi k hitrejšemu izboljšanju ključnih rezultatov, zlasti na področju motorične aktivacije in nadzora ravnotežja. Ta študija poudarja dragocena klinična orodja, kot so SCAT5, Vestibularni očesni motorični pregled (VOMS), Mini-BESTest in Centralni senzorično-motorični integracijski test (CSMI), ki jih je mogoče enostavno vključiti v klinično prakso za začetno oceno in testiranje. Ta orodja pomagajo zagotoviti celovito oceno napredka pri okrevanju.

Preden bolnikom dovolimo, da se vrnejo k svojim dejavnostim, je treba oceniti odpravo simptomov in funkcionalno okrevanje. Bolnik lahko poroča, da nima simptomov, vendar ima še vedno funkcionalne omejitve, zaradi česar je izpostavljen tveganju ponovne poškodbe. To poudarja potrebo po temeljitih in večdimenzionalnih ocenah pri zdravljenju mTBI.

Ugotovitve potrjujejo koristi fizioterapije po travmatski poškodbi možganov in poudarjajo pomen zagovarjanja vloge fizioterapevtov v zdravstvenem sistemu. S spodbujanjem zgodnjega dostopa do oskrbe in uporabo orodij, ki temeljijo na dokazih, lahko fizioterapevti igrajo ključno vlogo pri optimizaciji okrevanja in zmanjšanju tveganja za dolgoročne zaplete.

Referenca

Kody R Campbell, Prokopios Antonellis, Robert J Peterka, Jennifer L Wilhelm, Kathleen T Scanlan, Natalie C Pettigrew, Siting Chen, Lucy Parrington, Peter C Fino, James C Chesnutt, Fay B Horak, Timothy E Hullar, Laurie A King, In People With Subacute Mild Traumatic Brain Injury, Earlier Physical Therapy Improved Symptoms at a Faster Rate Than Later Physical Therapy: Randomized Controlled Trial, Physical Therapy, letnik 105, številka 2, februar 2025, pzae180,