Uvod

Pri številnih ljudeh, ki so bili operirani na hrbtenici zaradi težav z bolečinami v spodnjem delu hrbta, so bili uspešni rezultati odsotni. Število neuspešnih operacij hrbta je veliko in nas spodbuja k iskanju drugih načinov oskrbe ljudi z bolečinami v križu. V nekirurških populacijah se zdi kognitivna funkcionalna terapija učinkovita strategija za lajšanje bolečine in izboljšanje delovanja. Izvajanje kognitivne funkcionalne terapije pri kirurški populaciji se zdi obetavno, vendar pri ljudeh, ki so že bili operirani zaradi bolečin v spodnjem delu hrbta, še ni bila raziskana. Zato je bil namen te študije osvetliti to temo!

Metode

Ta raziskava RCT je bila zasnovana kot raziskava superiornosti, v kateri so primerjali kognitivno funkcionalno terapijo in osnovne vaje v kombinaciji z manualno terapijo (CORE-MT) glede rezultatov bolečine in funkcije pri osebah s kronično bolečino v križu po operaciji hrbtenice.

Upravičeni kandidati so bili stari med 18 in 75 let in so iskali zdravljenje zaradi bolečin v križu, ki so trajale vsaj 12 tednov po operaciji ledvene hrbtenice. Bolečine v hrbtu so bile njihova glavna bolečina. Poleg tega so se morali samostojno gibati s pripomočki ali brez njih. Za vključitev v raziskavo sta bila potrebna najmanj 14-odstotni rezultat Oswestryjevega indeksa invalidnosti in najmanjša jakost bolečine 3/10 na lestvici NRS.

Intervencija je bila kognitivna funkcionalna terapija (CFT). Ta intervencija je bila razvita za izboljšanje rezultatov na področju bolečine in invalidnosti s pomočjo bolnikom pri samoupravljanju vztrajne bolečine v križu. To dosežemo tako, da obravnavamo specifične psihološke kognicije, čustva in vedenje, povezane z bolečino, ki prispevajo k njihovi bolečini in invalidnosti. To so izogibanje strahu, videnje bolečine kot grožnje, varovanje mišic itd. Intervencija ima tri glavne elemente:

1. Razumevanje bolečine
2. Izpostavljenost z nadzorom
3. Sprememba življenjskega sloga

To intervencijo so primerjali z vajami za jedro v kombinaciji z manualno terapijo (CORE-MT). Ta program je obsegal 1 tedensko nadzorovano sejo in 2 domači vadbi. Vaje za jedro so bile statične in dinamične. Obe obravnavi sta bili individualni, nadzorovani in pragmatično izvedeni od 4 do 12 srečanj po 60 minut vsak teden.

V kontrolni skupini je bil uporabljen CORE-MT, vendar v prvotni publikaciji ni bilo navedeno, kaj so obsegale seanse manualne terapije. Ko smo se obrnili na avtorje, so nam posredovali več podrobnosti.

• Pri vajah CORE je bila za ogrevanje uporabljena vaja za upogib in izteg hrbtenice v obliki mačje kamele. Udeleženci so se naučili trebušne opornice v ležečem položaju v nevtralnem položaju za hrbtenico. Za vzdržljivost jedra so bile izvedene vaje z mostom (most, most v predklonu in bočni most), vaje s 4-točkovnim klečanjem (npr. ptičji pes) in vaje v ležečem položaju (npr. mrtvi hrošč, zvijanje). Vaje so bile individualne, izvajali pa so jih z uporabo telesne teže in na nestabilnih površinah glede na napredek vsakega udeleženca.
• Manualna terapija je vključevala mobilizacijo sklepov, raztezanje in sproščanje miofascialnih sprožilnih točk.

Primarni rezultati so bili intenzivnost bolečine v zadnjem tednu in delovanje. Prvi je bil ocenjen s pomočjo NRS. Slednja uporablja za pacienta specifično funkcionalno lestvico, pri kateri je končni rezultat vsota ocen dejavnosti/število dejavnosti.

Rezultati

V raziskavo RCT je bilo vključenih 80 udeležencev, ki so bili enakomerno razdeljeni v intervencijsko in kontrolno skupino. V vsaki skupini so imeli udeleženci 5 do 6 individualnih srečanj in so bili odpuščeni po približno 10 do 11 tednih. Povprečno trajanje testa CFT je bilo nekoliko daljše kot pri testu CORE-MT.

Izhodiščne značilnosti so pokazale, da je imela ta populacija dolgotrajne težave, saj je bil povprečni čas od prve operacije 78 mesecev! V 80 % primerov je bila opravljena fuzija hrbtenice, več kot 70 % udeležencev v obeh skupinah pa je imelo več operacij hrbtenice. Imeli so visoko izhodiščno stopnjo intenzivnosti bolečine, ki se je odražala s povprečno oceno 6,25/10 po NPRS. Imeli so nizko funkcionalnost in visoke ocene na večini področij psihosocialnih dejavnikov.

Analiza primarnih rezultatov je pokazala pomembno razliko med skupinami v korist skupine CFT tako pri zmanjšanju intenzivnosti bolečine (MD = 2,42; 95 % CI = 1,69 do 3,14; velikost učinka = 0,85) kot pri izboljšanju delovanja (MD = -2,47; 95 % CI = -3,08 do -1,87; velikost učinka = 0,95). Velikosti učinkov so bile velike.

Ta razlika v korist CFT se je ohranila tudi po 22 tednih, čeprav je le velikost učinka za funkcijo ostala velika. Pri bolečini je bila velikost učinka po 22 tednih zmerna.

Večina sekundarnih rezultatov je potrdila ugotovitve primarne analize, pri čemer so bile tudi tu velikosti učinkov srednje do velike. Edini izjemi sta bili tesnoba in kakovost spanja. Glede na zadovoljstvo bolnikov, invalidnost, strah pred gibanjem, katastrofiziranje in socialno izolacijo so učinek CFT potrdili tudi rezultati sekundarne analize.

Vprašanja in razmišljanja

Fizioterapija po operaciji hrbtenice je večinoma bolj konzervativna v smislu mobilizacije in verjetno vključuje aktivni pristop, ker pa je v tej RCT določeno izvajanje manualne terapije, bo verjetno vključevala tudi pasivno obliko zdravljenja. Vendar pa so pasivne možnosti manualne terapije ali fizioterapije po operaciji hrbtenice pogosto omejene, zlasti če so naslednja vretenca strjena, kot je bilo to storjeno pri večini udeležencev. Zato me zanima, kakšno je bilo njihovo razumevanje manualne terapije. Je šlo za manipulacije ali mobilizacije? V publikaciji to ni bilo navedeno, vendar je bil avtor prijazen, da je to informacijo delil z vami. Ročna terapija v tej študiji je vključevala mobilizacijo sklepov, raztezanje in sproščanje miofascialnih sprožilnih točk. Poleg tega pa ni ničesar natančno določenega. Škoda.

V podrobnostih o zaposlovanju v študiji je bilo navedeno, da so bili izbrani bolniki, ki so iskali zdravljenje zaradi bolečine v križu, ki je trajala vsaj 12 tednov po kirurškem posegu v ledvenem delu hrbtenice zaradi bolečine v ledvenem ali išiasnem delu hrbtenice. Poleg tega so izključili udeležence, če njihova primarna bolečina ni bila v ledvenem predelu in če je bila primarna težava bolečina v nogi (zaradi kompresije živčnih korenin ali prolapsa diska s pravo radikularno bolečino/radikulopatijo, lateralne recesije ali centralne spinalne stenoze). Zdi se, da gre za neskladje v merilih za vključitev, saj je eno od meril za diagnozo radikularne bolečine, da je bolečina v nogah močnejša od bolečine v hrbtu.

Razumem, da so želeli vključiti udeležence, ki so bili operirani zaradi bolečin v križu, in tisti z radikalnimi bolečinami v nogi imajo zagotovo težave s križem. Populacija je lahko heterogena, saj bi pri nekaterih ljudeh bolečine lahko imele specifičen vzrok (na primer kompresija živčnih korenin), pri drugih pa bi lahko šlo za operacijo zaradi nespecifičnih vzrokov bolečin v križu. To je zelo priporočljivo, vendar se pogosto izvaja.

Pogovori se z mano

Ta študija je bila zasnovana pragmatično, kar je po mojem mnenju odličen pristop, saj je najbolj podoben klinični praksi. RCT so večinoma zelo strogo zasnovane z ozkimi merili za vključitev, kar se pogosto odraža v zdravljenju, ki se izvaja na univerzalen način. Pri tem je bila pragmatična zasnova takšna, da se je lečeči fizioterapevt odločil, kdaj bo udeleženca odpustil. Ni jasno, ali je lahko fizioterapevt pristop prilagodil potrebam udeležencev ali pa je moral slediti določenemu naboru vnaprej določenih vaj in napredovanj.

Zelo dobra ugotovitev je bila visoka stopnja ohranjanja udeležencev v času spremljanja. Še posebej zato, ker je bila za to populacijo značilna dolgotrajna bolečina po operaciji hrbtenice. Pri njih gre za "sindrom neuspešne operacije hrbta". Po mojem mnenju so ti rezultati zelo obetavni, saj je to populacijo pogosto težko zdraviti, ker se soočajo z več kot le bolečino. Lahko so zelo zaskrbljeni, razočarani in pesimistični, ker razumejo, da operacija ni pomagala odpraviti bolečin. Zato ta študija kaže obetavno pot oskrbe za ljudi, ki jih zdravstveni delavci pogosto obupajo.

Možnost, da je nekoliko daljše trajanje CFT kot CORE-MT vplivalo na rezultate, smo preverili tako, da smo ga v analizo vključili kot moteči dejavnik. Ta razlika ni bila dodatno omenjena, zato domnevamo, da ni vplivala na ugotovitve.

Sporočila za domovino

V tej študiji so primerjali kognitivno funkcionalno terapijo in osnovne vaje v kombinaciji z manualno terapijo za lajšanje bolečine in izboljšanje delovanja pri ljudeh s kronično bolečino v križu po operaciji hrbtenice.

To je bila močna izjava, saj je ta članek vključeval bolnike s sindromom neuspešne operacije hrbta. Kadar s kirurškim posegom niso mogli ublažiti bolečine, so v tej študiji uporabili kognitivno funkcionalno terapijo. Namen te obravnave je obravnavati specifične psihološke kognicije, čustva in vedenje, povezane z bolečino, ki prispevajo k bolečini in invalidnosti, ter jih usmeriti. V enem od prejšnjih pregledov raziskav smo razpravljali o tem, kaj lahko vključuje CFT, zato vam priporočam, da preberete poglavje "Vprašanja in misli"!

Referenca

Avila L, da Silva MD, Neves ML, Abreu AR, Fiuza CR, Fukusawa L, de Sá Ferreira A, Meziat-Filho N. Učinkovitost kognitivne funkcionalne terapije v primerjavi s temeljnimi vajami in ročno terapijo pri bolnikih s kronično bolečino v križu po operaciji hrbtenice: Naključno nadzorovano preskušanje. Phys Ther. 2023 Aug 7:pzad105. doi: 10.1093/ptj/pzad105. Epub pred tiskom. PMID: 37548608. 

Dodatno sklicevanje

Schiltenwolf M, Schwarze M. Diagnostik und Therapie von Rückenschmerzen: Was ist empfehlenswert? Was sollte unterbleiben und warum wird es dennoch gemacht? [Diagnostika in terapija bolečin v hrbtu: kaj je priporočljivo? Čemu se je treba izogibati in zakaj se to še vedno počne?]. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. 2020 maj;63(5):527-534. Nemščina. doi: 10.1007/s00103-020-03121-y. PMID: 32189043.