Uvod

Trajen posturalno-percepcijska omotica (PPPD) je kronična funkcionalna vestibularna motnja, za katero so značilni trajni nerotacijski omotica, nestabilnost in vrtoglavica, ki trajajo vsaj tri mesece. Simptomi se običajno poslabšajo pri pokončni drži, gibanju ali izpostavljenosti kompleksnim vidnim okoljem in pogosto sledijo dogodku, ki je prvotno povzročil akutni vrtoglavico ali neravnovesje. PPPD je posledica neprilagojene kontrole drže in centralne vestibularne predelave, ne pa strukturne poškodbe vestibularnega aparata.

Čeprav lahko selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina (SSRI) in psihoterapija nudijo kratkoročno korist, stranski učinki in omejeni dokazi omejujejo njihovo učinkovitost. Vestibularna rehabilitacijska terapija (VRT) uporablja stopnjevane gibe oči, glave in vadbo za spodbujanje vestibularne kompenzacije, prilagoditve in navajenosti. Ta lahko izboljša vrtoglavico, ravnotežje in vsakodnevno delovanje ter velja za varno in neinvazivno možnost. Čeprav nekatere študije podpirajo VRT pri PPPD, so trenutni dokazi omejeni zaradi majhnih vzorcev in metodoloških nedoslednosti. Prejšnji pregledi so bili večinoma opisni. Ta metaanaliza kvantitativno sintetizira razpoložljive študije z uporabo popisa oviranosti zaradi vrtoglavice (Dizziness Handicap Inventory - DHI) kot primarnega rezultata, da bi zagotovila močnejše dokaze o učinkovitosti rehabilitacije rehabilitacije trajen posturalno zaznavne vrtoglavice.

Metode

Raziskava je bila izvedena v skladu s smernicami PRISMA. 

Merila za vključitev 

Iskanje je vključevalo javno dostopne študije v angleškem jeziku, ki so izpolnjevale naslednja merila:

1. Udeleženci: Posamezniki katere koli starosti, spola ali države z diagnozo PPPD v skladu s klinično sliko in diagnostičnimi merili društva Bárány.
2. Intervencija: Bolniki so bili po potrditvi PPPD deležni vestibularne rehabilitacijske terapije (VRT). Izhodiščni rezultati in rezultati po zdravljenju - zlasti popis oviranosti (Dizziness Handicap Inventory - DHI) poročati je bilo treba o rezultatih.
3. Rezultati: Študije so ocenjevale simptome, povezane s PPPD, z uporabo meril vestibularne funkcije, kakovosti življenja, telesne zmogljivosti, funkcionalnega ravnotežja ali čustvenega počutja, pri čemer je bil DHI prednostna metrika izida. Minimalna klinično pomembna razlika DHI je 18 točk.

Merila za izključitev

Dva recenzenta sta neodvisno izbrala podatke, nesoglasja pa sta rešila s posvetovanjem s tretjim avtorjem. Študije so bile izključene, če so:

1. so se podvajali ali niso bili pomembni za raziskovalno vprašanje;
2. Vsebuje preglede, pisma, poročila o primerih ali komentarje;
3. ni predstavil izvirnih raziskovalnih podatkov;
4. Vključeni nečloveški subjekti.

Pridobivanje podatkov 

S standardiziranim obrazcem za zbiranje podatkov sta dva neodvisna recenzenta iz vseh primernih študij pridobila ključne informacije, vključno z imenom avtorja, letom objave, značilnostmi udeležencev, intervencijskimi in kontrolnimi pogoji, trajanjem intervencije in poročanimi merami rezultatov. Ocene učinkov in njihovi 95-odstotni intervali zaupanja so bili zapisani na podlagi analiz, prilagojenih za največje število zavajajočih dejavnikov.

Ocena kakovosti

Dva recenzenta sta neodvisno ocenila metodološko kakovost in tveganje pristranskosti vključenih študij z uporabo lestvice Newcastle-Ottawa (NOS), izbrane zaradi njene primernosti za ocenjevanje nerandomiziranih raziskav, zlasti glede pristranskosti izbire in ugotavljanja rezultatov. Morebitna nesoglasja so bila podrobno pregledana, nerešena vprašanja pa so bila rešena s posvetovanjem s tretjim pregledovalcem, da bi dosegli soglasje.

Statistična analiza

Neprekinjeni rezultati so bili povzeti kot povprečje ± standardni odklon. Kadar so študije namesto srednjih vrednosti in standardnih odklonov poročale o medianah in kvartilih, so bile te vrednosti ocenjene po metodi Wan et al. Statistična pomembnost je bila opredeljena kot p < 0,05 s 95-odstotnimi intervali zaupanja.

Kot merilo učinka je bila uporabljena tehtana povprečna razlika (WMD). WMD predstavlja povprečno razliko v izidu (npr. rezultati DHI) med skupinama pred in po intervenciji ali med intervencijsko in kontrolno skupino, pri čemer se večja teža pripisuje študijam z večjo velikostjo vzorca ali manjšo varianco. 

Heterogenost študij - stopnja, do katere se rezultati študij med seboj razlikujejo bolj, kot bi bilo pričakovati po naključju - je bila ocenjena s statistiko Cochrane Q in indeksom I². Heterogenost lahko nastane zaradi razlik v populacijah študij, intervencijskih protokolih, merilnih orodjih ali metodološki kakovosti. Kadar je bila ugotovljena pomembna heterogenost (p < 0,05 za Q ali I² > 50 %), je bil uporabljen model naključnih učinkov ob predpostavki, da se pravi učinek med študijami razlikuje. Kadar je bila heterogenost nizka (I² < 50 %), je bil uporabljen model s fiksnimi učinki, pri čemer je bil predpostavljen en sam osnovni pravi učinek. Pristranskost objave je bila ocenjena vizualno z uporabo lijakastih diagramov.

Rezultati 

Slika 1 prikazuje postopek izbire študij, ki prikazuje, kako so bile opredeljene in pregledane primerne študije, preden so bile vključene v kvantitativno analizo in poznejšo metaanalizo. V preglednici 1 so navedene nadaljnje podrobnosti o vsaki vključeni študiji. 

Primarni rezultati

Združeni DHI-skupni podatki iz vseh osmih študij (522 udeležencev) so pokazali pomembno korist rehabilitacije za trajen posturalno zaznavanje vrtoglavice v primerjavi s kontrolnimi intervencijami WMD = 21,84 (glejte sliko 2).

Analiza podskupine skupnih rezultatov DHI

Študije so bile stratificirane glede na rehabilitacija trajen posturalno zaznavne vrtoglavice vrste: prilagojena rehabilitacija po meri in rehabilitacija po meri, ki temelji na virtualni resničnosti. Oba pristopa sta pri bolnikih s PPPD povzročila znatno zmanjšanje skupne ocene DHI. Prilagojena VRT je pokazala izboljšanje WMD = 21,06, medtem ko je bilo izboljšanje na podlagi virtualne resničnosti rehabilitacija trajen posturalno zaznavne vrtoglavice pokazala podobno korist WMD = 23,77 (glej sliko 2).

Sekundarni izidi: metaanaliza fizičnih, čustvenih in funkcionalnih podskupin DHI

Združeni podatki iz petih študij (412 udeležencev) so pokazali, da rehabilitacija za trajeno posturalno zaznavanje vrtoglavice znatno presegla kontrolne intervencije na vseh podskalah DHI. Izboljšave so bile opažene na fizičnem, čustvenem in funkcionalnem področju (slike 3A-C).

Analiza podskupin funkcionalnih, fizičnih in čustvenih rezultatov DHI

V analizi podskupin je prilagojena metoda VRT pomembno izboljšala funkcionalne in fizične rezultate DHI, ne pa tudi čustvenih rezultatov DHI.

VRT, ki temelji na virtualni resničnosti, je privedla do znatnega izboljšanja le DHI-funkcionalnih rezultatov, pri čemer ni bilo opaziti pomembnih sprememb na čustvenem ali fizičnem področju.

Vprašanja in razmišljanja

V študiji so bila uporabljena zelo omejena merila za izključitev, pri čemer ni bilo upoštevanih več potencialno pomembnih dejavnikov - kot so trajanje intervencije, način intervencije (npr. programi, ki temeljijo na virtualni resničnosti) ali komorbidne diagnoze. Ker so bila merila za vključitev tako široka, se je pojavila precejšnja klinična heterogenost, ki je verjetno prispevala k visokim vrednostim I² (glej sliki 2 in 3) in zato oslabila splošno moč in razlagalnost metaanalize. Poleg tega avtorji niso navedli skoraj nobenih informacij o naravi kontrolnih posegov (npr. navidezna terapija, čakanje in opazovanje, običajna oskrba), zaradi česar je težko oceniti pravo velikost učinka zdravljenja.

Zanimiva je ugotovitev, da VRT, ki temelji na virtualni resničnosti, ni bistveno izboljšala rezultatov podskale DHI-čustvene ali DHI-fizične ravni. (Čeprav, kot je bilo obravnavano v Pogovorite se z menoj Nerdy V oddelku način predstavitve rezultatov na slikah vnaša zmedo in možne napake pri označevanju). Ta ugotovitev je nekoliko nepričakovana: če se skupni rezultat DHI izboljša, bi na splošno pričakovali sorazmerno zmanjšanje telesnih in čustvenih podskupin. Podobno prilagojena VRT ni pokazala izboljšanja čustvenih izidov, kar se ponovno zdi protislovno, saj bi izboljšanje telesnih simptomov teoretično ublažilo čustveno stisko. Tesna interakcija med telesno in čustveno simptomatiko pri PPPD je dobro poznana, zato bi lahko pričakovali, da bodo izboljšave na enem področju pozitivno vplivale na drugo.

Te ugotovitve bi lahko razlagali takole: čustveni simptomi pri PPPD so lahko neodvisen dejavnik, ki prispeva, in ne sekundarna posledica telesne disfunkcije. Potrebne so nadaljnje raziskave, da bi raziskali strukturne in psihološke mehanizme, ki pri PPPD povezujejo telesne in čustvene komponente, ter pojasnili, ali čustveni simptomi zahtevajo ciljno usmerjene posege poleg običajne VRT.

Prav tako je treba omeniti, da so bile intervencije virtualne resničnosti, vključene v metaanalizo, zelo nizko intenzivne: večina je bila izvedena le dvakrat na teden in je trajala zelo kratek čas (ena študija je vključevala le dva tedna zdravljenja). Poleg tega je zelo malo študij, vključenih v ta pregled, preučevalo VRT, ki temelji na VR, zaradi česar je težko sprejeti trdne sklepe o njeni učinkovitosti pri rehabilitacijo trajene posturalno zaznavne vrtoglavice. Pred določitvijo njihove prave terapevtske vrednosti so potrebne strožje, ustrezno odmerjene in dolgotrajnejše VR intervencije.

Pogovori se z mano

Čeprav avtorji v besedilu izrecno navajajo, da podskala DHI-emocionalni (DHI-E) v analizi podskupine VRT ni pokazala pomembnega zmanjšanja, so ustrezne številke nedosledno označene. V članku so navedeni naslednji rezultati:

"V analizi podskupin je prilagojena VRT pokazala pomembno zmanjšanje vrednosti DHI-F (WMD = 15,42, 95%CI: [4,84, 25,99]) in DHI-P (WMD = 21,76, 95%CI: [7,97, 35,55]), vendar ne DHI-E (WMD = 13,17, 95%CI: [-0,63, 26,97]). VRT, ki temelji na virtualni resničnosti, je pokazala izboljšanje rezultatov DHI-F (WMD = 13,84, 95 %CI: [10,24, 17,44]), ne pa tudi DHI-E (WMD = 0,91, 95%CI: [-1,56, 3,38]). ali DHI-P (WMD = 3,29, 95%CI: [-1,65, 8,23])."

Na sliki 3C, ki naj bi ponazarjala DHI-čustvene rezultate, pa je vrednost, navedena za podskupino virtualne resničnosti WMD = 13,84 (95 % CI: 10.24-17.44)-rezultat, ki dejansko ustreza podskali DHI-funkcionalno (DHI-F). To neskladje močno nakazuje, da sta avtorja pri pripravi slik napačno označila ali pomešala podatke, kar močno zmanjšuje jasnost in verodostojnost rezultatov.

Na sliki 1 so prikazani splošni rezultati DHI. Za vsako študijo tehtana povprečna razlika (WMD) odraža spremembo ocene DHI med intervencijsko in kontrolno skupino. Te WMD so ponderirane glede na velikost vzorca in variance. Porazdelitev velikosti učinka med študijami je razmeroma skladna; vendar pa študija Ibrahima in drugih kaže izrazito večjo velikost učinka v primerjavi z drugimi. Ker avtorji za to posebno študijo navajajo zelo malo metodoloških podrobnosti, je težko določiti, ali ta razlika odraža resnično močnejši učinek intervencije ali vpliv motečih dejavnikov, kot so razlike v protokolih vadbe ali značilnostih kontrolne skupine.

Lijakovi diagrami (slika 4) kažejo na možnost pristranskosti objave. Zdi se, da so študije, ki poročajo o močnih pozitivnih učinkih vestibularne rehabilitacije, bolj zastopane, medtem ko manjše študije s skromnimi ali negativnimi rezultati v razpoložljivi literaturi morda manjkajo. Ta asimetrija se še dodatno odraža v prisotnosti učinkov majhnih študij: več študij z višjimi standardnimi napakami (tj. manjše velikosti vzorcev) poroča o nesorazmerno velikih učinkih zdravljenja. Takšen vzorec lahko pomeni, da manjše študije precenjujejo učinkovitost terapije VRT ali da manjše študije, ki kažejo ničelne ali negativne ugotovitve, niso bile objavljene.

Splošna razpršenost točk znotraj lijakastih diagramov odraža tudi precejšnjo heterogenost med študijami. Ta spremenljivost je skladna s prej omenjenimi metodološkimi razlikami med študijami. Te težnje - pristranskost objave, učinki majhnih študij in heterogenost - skupaj opozarjajo na omejitve v sedanji dokazni bazi in upravičujejo previdno razlago združenih ocen učinkov.

Sporočila za domov

• Vestibularna rehabilitacijska terapija (VRT) je učinkovita pri zmanjševanju splošne invalidnosti, povezane z vrtoglavico, pri PPPD, pri čemer se skupni rezultati DHI v vseh študijah dosledno izboljšujejo.
• Izboljšave so predvsem posledica fizično (DHI-P) in funkcionalno (DHI-F). medtem ko se čustveni simptomi (DHI-E) kažejo manj dosledne spremembe.
• Prilagojena VRT vodi do pomembnih izboljšav DHI-P in DHI-F, ne pa tudi DHI-E.
• VRT, ki temelji na virtualni resničnosti izboljša samo DHI-F in kaže nima pomembnega učinka na DHI-E ali DHI-P.
• Ta vzorec nakazuje, da je čustvena stiska pri PPPD lahko delno neodvisna od telesnih simptomov, kar se ujema z znanimi povezavami med PPPD, anksioznostjo in čustveno disregulacijo.
• Virtualna resničnost (VR) kaže potencial, vendar vendar je še ni mogoče priporočiti kot samostojno rehabilitacija trajen posturalno zaznavne omotice zdravljenja; obstoječe študije so redke, premalo intenzivne (npr. 2 srečanji na teden v trajanju 2 tednov) in prekratke, da bi lahko sprejeli trdne sklepe.
• Velika heterogenost, možna pristranskost objave, in več metodoloških omejitev zmanjšujejo splošno moč in gotovost dokazov.

Osebni tečaj Physiotutors bo še povečal vaše znanje in spretnosti z vodilnimi svetovnimi strokovnjaki na področju trajen posturalnega zaznavanja omotice.

Referenca

Li Y, Pei X, Ding R, Liu Z, Xu Y, Wang Z, Li Y, Li L. Effect of vestibular rehabilitation therapy in patients with trajen postural perceptual dizziness: a systematic review and meta-analysis. Front Neurol. 2025 Sep 24;16:1599201. doi: 10.3389/fneur.2025.1599201. Erratum in: "Nevropsihologija", Ljubljana, 2015, str. 1: Front Neurol. 2025 Nov 07;16:1719349. doi: 10.3389/fneur.2025.1719349. PMID: 41069431; PMCID: PMC12504085.