Uvod

Bolečine v križu (BZK), ki so vodilni svetovni vzrok invalidnosti, povzročajo veliko porabo zdravstvenih storitev, vendar so rezultati zaradi njihove kompleksne biopsihosocialne narave še vedno slabi. Ključnega pomena so pričakovanja bolnikov glede zdravljenja LBP, ki vplivajo na sodelovanje in okrevanje, pri čemer optimistična prepričanja pogosto izboljšajo rezultate. Vendar pa lahko neskladna pričakovanja - na primer precenjevanje koristi operacije - poslabšajo dolgoročno delovanje.

Ta študija raziskuje, kako izhodiščna pričakovanja glede zdravljenja LBP (vadba ali operacija) napovedujejo bolečine in funkcionalne težave pri bolnikih z LBP, ki prejemajo nefarmakološko oskrbo. Z razkritjem, katera pričakovanja so povezana z boljšimi rezultati, lahko ugotovitve izboljšajo komunikacijo med zdravnikom in bolnikom ter pomagajo usmerjati bolnike k oskrbi, ki temelji na dokazih in upošteva pričakovanja, kar je ključni korak pri izboljšanju zdravljenja LBP.

Metode

Ta prospektivna kohortna študija je vključevala 629 udeležencev iz treh različnih randomiziranih kontrolnih preskušanj. Ta združena analiza je vključevala udeležence iz treh raziskav brez rezultatov (brez pomembnih učinkov zdravljenja) nefarmakološkega zdravljenja LBP, ki so bile izvedene v bolnišnicah ameriškega vojaškega zdravstvenega sistema. Vsi bolniki so bili pregledani glede rdečih zastavic in so prejeli: (1) fizikalno terapijo na podlagi zgodnje klasifikacije, (2) izobraževalni video z navodili za samoupravljanje ali (3) oskrbo s stratificiranim tveganjem z uporabo orodja STarT Back. Kontrolne skupine so bile deležne običajne primarne oskrbe. Skupni elementi so vključevali izobraževanje o vadbi/ nasvete za ohranjanje telesne dejavnosti, nekateri udeleženci pa so bili deležni strukturiranih vadbenih intervencij. Nobeno preskušanje ni vključevalo kirurške randomizacije ali poznejših operacij med spremljanjem.

Na začetku so bolniki ocenili, ali se strinjajo (lestvica od 1 do 5), da bi določeno zdravljenje izboljšalo njihove bolečine v hrbtu. Analiza se je osredotočila na pričakovanja glede operacije in vadbe (aerobne/odporne) kot ključnih kontrastnih načinov zdravljenja pri obvladovanju bolečine. Odzivi so bili razvrščeni v naslednje kategorije: visoka pričakovanja (ocene 4-5), nevtralna pričakovanja (ocena 3) in nizka pričakovanja (ocene 1-2) za:

1. kirurgija ("visoka kirurška pričakovanja")
2. aerobna in odpornostna vadba ("visoka pričakovanja glede vadbe").

Ta dihotomizacija je omogočila primerjavo med bolniki, ki so bili pred prejemom nekirurške oskrbe trdno prepričani v učinkovitost posameznega zdravljenja.

Primarni izid: V študijije bil za merjenje motenj bolečine uporabljen informacijski sistem za merjenje izidov, ki ga je razvil NIH (Patient-Reported Outcomes Measurement Information System - PROMIS). Področje motenj bolečine (PI) PROMIS je potrjen test, ki določa, koliko bolečine ovira vsakodnevne dejavnosti (npr. delo, sodelovanje v družbi) v zadnjem tednu. Ocene so pridobljene iz odgovorov bolnikov na dinamična vprašanja, ocenjena glede na resnost (npr. "Kako močno je bolečina ovirala gospodinjska opravila?"). Primarna končna točka je bila PROMIS PI v 4-6 tednih, podatki pa so bili združeni med preskušanji (Oswestryjeve ocene enega preskušanja so bile pretvorjene v PROMIS PI z uporabo tabel za navzkrižno preslikavo).

Sekundarni rezultati:Ocenjena je bila tudi telesna funkcija (PF) PROMIS, ki je merila mobilnost in izvajanje nalog (npr. "Ali se lahko povzpnete po stopnicah?"). Pri obeh meritvah se uporabljajo T-skupine (povprečje = 50, SD = 10 v splošni populaciji), pri čemer:

• PI: Višje število točk = slabša z bolečino povezana invalidnost
• PF: Višje število točk = boljše delovanje.

Statistični pristop

V ločenih regresijskih modelih (skupaj n=6) so bila pričakovanja glede vadbe in operacije ocenjena kot neodvisni napovedniki kratkoročnih (4-6 tednov) in dolgoročnih (6 mesecev) rezultatov, pri čemer so se izognili vprašanju kolinearnosti, saj se pričakovanja niso medsebojno izključevala. Splošni linearni modeli so bili prilagojeni glede na izhodiščne rezultate, starost, status aktivne službe in vojaški čin. Konservativni prag pomembnosti (p<0,025) je upošteval večkratne primerjave. Strogo preverjanje modela je potrdilo predpostavke o linearnosti, neodvisnosti in homoskedastičnosti z uporabo diagnostike ostankov. Manjkajoči podatki so bili obdelani z Bayesovo večkratno imputacijo (20 iteracij). Analize občutljivosti na vseh primerih (n=595 primarnih; n=481 sekundarnih rezultatov) so potrdile zanesljivost rezultatov.

Rezultati

V analizo je bilo vključenih 629 udeležencev (povprečna starost 33,4 ± 8,3 leta; 28,8 % žensk; 83,1 % v aktivni službi). Demografske značilnosti so bile v skupinah pričakovanj razmeroma uravnotežene.

Razkriti vzorci pričakovanj glede zdravljenja LBP:

• 32,9 % jih je imelo visoka pričakovanja glede vadbe (verjeli so, da bo pomagala tako aerobna kot tudi odpornostna vadba).
• 28,9 % jih je imelo visoka pričakovanja samo glede vadbe.
• 11 % jih je imelo visoka pričakovanja glede operacije.
• 7 % jih je imelo visoka pričakovanja samo za operacijo.
• Le 4 % jih je imelo visoka pričakovanja glede obeh zdravljenj.
• 60,1 % jih je imelo nizka pričakovanja glede vadbe in operacije.

Pomembno je, da je bilo izhodiščno stanje v skupini z visokimi pričakovanji glede operacije slabše: najvišje ocene bolečinskih motenj in najnižje ocene telesnih funkcij.

Pričakovanja glede motenj bolečine in telesne funkcije

Pričakovanja operacije:

Visoka pričakovanja niso bila pomemben napovedni dejavnik bolečinskih motenj ali telesne funkcije pri šesttedenskem ali šestmesečnem spremljanju (preglednici 2 in 3).

Pričakovanja vadbe:

Pri 6 tednih: Visoka pričakovanja glede vadbe so napovedovala manjše motnje zaradi bolečin in boljšo telesno zmogljivost.

Pri 6 mesecih: Visoka pričakovanja so ostala pomembna za zmanjšanje motenj zaradi bolečin in izboljšanje delovanja.

Vpliv kovariant

Starost je sčasoma pokazala postopne učinke, saj ni bila povezana s kratkoročnimi bolečinskimi motnjami, vendar se je pojavila kot pomemben napovedni dejavnik slabše telesne funkcije v šestih tednih in šestih mesecih, skupaj s povečanimi šestmesečnimi bolečinskimi motnjami.

vojaški čin je selektivno vplival na dolgoročne rezultate, pri čemer je vojaško osebje po šestih mesecih pokazalo klinično pomembne izboljšave - v primerjavi s častniki je poročalo o zmanjšani bolečini in izboljšani telesni funkciji. Ti demografski vzorci so dopolnjevali primarne ugotovitve, ki so temeljile na pričakovanjih, hkrati pa poudarjali različne časovne trajektorije za različne kovariate.

Vprašanja in razmišljanja

Čeprav je bila ta študija izvedena v posebni vojaški populaciji - z različnimi socialnimi in demografskimi značilnostmi, ki omejujejo možnost posploševanja -, vseeno opozarja na kritično razhajanje v prepričanjih bolnikov. Le 32,9 % udeležencev je imelo velika pričakovanja glede vadbe, med njimi pa jih je večina (55,1 %) hkrati izrazila dvom o učinkovitosti operacije. To pomanjkanje zaupanja v konzervativno in invazivno zdravljenje je bilo močno povezano s slabšimi rezultati, kar kaže na to, da lahko pesimizem pred zdravljenjem povzroči samouresničujočo se prerokbo. Klinično to poudarja potrebo po proaktivnem obravnavanju napačnih prepričanj, povezanih z vadbo, že na začetku zdravljenja. Na primer, uporaba tehnik motivacijskega intervjuja za raziskovanje strahov ("Kaj vas skrbi, da bi poskusili z vadbo?") ali deljenje zgodb o uspehu podobnih bolnikov lahko pomaga spremeniti pričakovanja.

Zlasti pri bolnikih z večjo izhodiščno bolečino in invalidnostjo je bilo bolj verjetno, da bo operacija pomagala - čeprav je jakost bolečine redko povezana s strukturnimi poškodbami pri bolečinah v hrbtu. To odraža pogosto napačno prepričanje bolnikov, da je močna bolečina posledica hude poškodbe tkiva, ki zahteva agresivno ukrepanje. Pri tem bi lahko izobraževanje o nevroznanosti bolečine odigralo transformativno vlogo, saj bi pojasnilo, kako bolečina deluje (npr. centralna senzibilizacija) in zakaj je gibanje pogosto varno in koristno. Prihodnje raziskave bi morale preveriti, ali takšno izobraževanje zmanjša pričakovanja glede operacije v podskupinah z veliko bolečinami.

Dinamična narava pričakovanj glede zdravljenja LBP, ki jo oblikujejo interakcije med zdravniki in čas, je hkrati izziv in priložnost. Stroga opredelitev "visokih pričakovanj glede vadbe" v študiji (ki zahteva prepričanje o aerobni in odpornostni vadbi) lahko podcenjuje optimizem za posebne intervencije. To kaže, da bi lahko prilagojene ocene pričakovanj (npr. vprašanje o jogi in vadbi za moč) bolje napovedale upoštevanje in rezultate. Omejitve, kot je pomanjkanje podatkov o pričakovanjih po zdravljenju, poudarjajo potrebo po longitudinalnem spremljanju razvoja prepričanj med zdravljenjem.

Končno, te ugotovitve postavljajo klinične zdravnike v vlogo "arhitektov pričakovanj". Z normaliziranjem dvomov ("Veliko bolnikov ima enake skrbi kot vi"), preoblikovanjem operacije ("To je eno orodje, vendar se vaš živčni sistem pogosto pozdravi z dejavnostjo") in izkoriščanjem placebo učinkov ("Ta pristop je pomagal drugim s podobnimi bolečinami") lahko ponudniki uskladijo prepričanja bolnikov z okrevanjem na podlagi dokazov. Naslednja meja je vključevanje strategij za spreminjanje pričakovanj v poskuse in prakso - od 5-minutnega "okvirjanja koristi" pred vadbo do spremljanja pričakovanj v več časovnih točkah.

Pogovori se z mano

Raziskava je pokazala, kako pričakovanja glede zdravljenja LBP - zlasti preference glede vadbe v primerjavi s kirurškim posegom - neposredno vplivajo na dolgoročne simptome in funkcionalne rezultate. Ker so udeleženci lahko hkrati veliko pričakovali od obeh zdravljenj, so se raziskovalci izognili statistični zmedi z ločenim modeliranjem pričakovanj glede vadbe in operacije. Ta pristop je bil ključnega pomena, saj so bolniki lahko imeli močna prepričanja o obeh načinih zdravljenja hkrati, kar bi - če bi jih analizirali skupaj - lahko zameglilo, ali so bila izboljšanja resnično posledica pričakovanj glede vadbe, pričakovanj glede operacije ali njihovega medsebojnega vpliva. Da bi v celoti izolirali te učinke in hkrati upoštevali različne časovne okvire rezultatov, so izvedli šest različnih linearnih regresijskih modelov - statističnih testov, ki merijo, kako pričakovanja napovedujejo rezultate - in ločeno ocenili vsako vrsto pričakovanj (vadba/operacija) glede na kratkoročne (4-6 tednov) in dolgoročne (6 mesecev) meritve motenj bolečine in telesne funkcije. Ta celovit pristop ni le preprečil statistične prepletenosti prekrivajočih se pričakovanj, temveč je tudi razkril, ali se njihov vpliv razlikuje glede na vrsto rezultata ali obdobje spremljanja.

Vsak model je bil prilagojen izhodiščnim rezultatom, starosti, statusu aktivnega vojaka in vojaškemu činu, da bi izločili poseben vpliv pričakovanj. Da bi zagotovili zanesljive rezultate, so potrdili ključne statistične predpostavke (kot so linearna razmerja in dosledni vzorci napak) z uporabo diagnostičnih diagramov in testov ter uporabili strožji prag pomembnosti (p<0,025), da bi upoštevali večkratne primerjave.

Predpostavljeno je bilo, da se manjkajoči podatki o izidu pojavljajo naključno (npr. zaradi administrativnih vrzeli in ne zaradi neuspešnega zdravljenja) in so bili obravnavani z Bayesovo večkratno imputacijo s simulacijami Markove verige Monte Carlo (MCMC) (20 iteracij). Ta metoda je manjkajoče vrednosti nadomestila s statistično verjetnimi ocenami na podlagi vzorcev v opazovanih podatkih, pri čemer je z iterativnim vzorčenjem izboljšala natančnost in hkrati upoštevala negotovost. Raziskovalci so ponovno izvedli vse analize samo s popolnimi primeri - udeleženci brez manjkajočih podatkov(N=595 za primarne rezultate; N=481 za sekundarne rezultate) - da bi preverili, ali postopek imputiranja ni umetno popačil rezultatov. Če so se ugotovitve iz imputiranih podatkovnih nizov (s statističnimi predvidevanji za manjkajoče vrednosti) ujemale z analizo vseh primerov, je bilo potrjeno, da:

1. Model imputacije je bil zanesljiv.
2. Zaključki niso temeljili na predpostavkah o manjkajočih podatkih.

Sporočila za domovino

Ta pregled potrjuje, da pričakovanja bolnikov pri zdravljenju LBP pomembno vplivajo na izid zdravljenja - tako na stopnjo bolečine kot na funkcionalno okrevanje. Proaktivno ocenjevanje in obravnavanje teh prepričanj bi moralo postati rutina v klinični praksi.

Kako oceniti prepričanja

Vprašajte neposredno: Uporabite preprosta vprašanja, kot so:"Kaj pričakujete od vadbe za svoj hrbet?" "Ali so preteklazdravljenja izpolnila vaša pričakovanja?"

V pomoč pri ocenjevanju in vodenju rehabilitacije bolečin v križu ter pričakovanjih bolnikov si oglejte te fiziotutorjeve vire za klinično prakso:

Standardizirana orodja: Dopolnite s potrjenimi lestvicami:

• STarT Back (stratifikacija tveganja)
• Lestvica Tampa za kineziofobijo (strah pred gibanjem)
• Bolečine (negativni miselni vzorci)

Strategije za spreminjanje nekoristnih prepričanj

• Postopna izpostavljenost: Sistematično ponovno uvajajte strah vzbujajoče gibe (npr. upogibanje, dvigovanje), da bi ovrgli pričakovanja o škodi.
• Časovni razpored dejavnosti: Sodelujte pri načrtih za postopno vrnitev k dejavnosti, da bi ponovno vzpostavili zaupanje.
• timska oskrba: Zaradi zakoreninjenega strahu/katastrofiziranja se obrnite na psihologe ali strokovnjake za bolečine.

Referenca

Pričakovanja glede koristi vadbe in ne operacije so povezana s prihodnjimi bolečinami in telesno funkcijo pri bolnikih z nespecifično bolečino v križu. Rhon, Daniel I. et al. The Journal of Bolečine, letnik 31, 105414