Uvod

Prejšnji teden smo v pregledu raziskav obravnavali prilagoditev teka, ki lahko pomaga pri odpravljanju bolečin v kolenskem sklepu. Ta članek se osredotoča predvsem na tekače. Kljub temu da je bolečina v kolenu aktivna pri mlajših in pogosto aktivnih posameznikih, pa niso vsi tekači. V tokratnem pregledu raziskav se ukvarjamo s problematiko progresivnih obremenitev kolenskega sklepa, ki postopoma povečujejo ali zmanjšujejo obremenitev kolenskega sklepa. Vedeti, kje začeti in kako napredovati, je še posebej pomembno, da lahko kot zdravnik učinkovito vodite bolnike z bolečino v kolenu skozi proces rehabilitacije. Avtorji so to raziskavo izvedli zato, ker so nedavni rehabilitacijski programi morda preveč poenostavljeni glede na sistematični pregled, ki ga je opravil Dischiavi et al. (2021). Med rehabilitacijo je treba ustrezno upoštevati ravnovesje med prenizkimi in previsokimi obremenitvami, da bi vedeli, kje začeti in kdaj zmanjšati obremenitve. Kako lahko to storite učinkovito? Beri naprej!

Metode

V študiji so bili za raziskovanje napredovanja obremenitve patelofemoralnega sklepa izbrani zdravi odrasli med 18. in 40. letom starosti, ki v zadnjih šestih mesecih niso imeli poškodb spodnjih okončin ali težav s hrbtenico. Niso imeli bolečin v sprednjem delu kolena, prav tako niso imeli poškodb kolenskega sklepa v anamnezi.

Udeleženci so dobili standardna oblačila za vadbo in tekaške čevlje, na anatomskih točkah medenice, zgornjega dela trupa in nog pa so namestili 31 markerjev. Izvedli so 35 vaj z utežmi, ki se običajno uporabljajo v vsakdanjem življenju ali pri fizioterapevtski rehabilitaciji.

Nato so izračunali kote upogibanja kolenskega sklepa in momente raztezanja, da bi določili obremenitve na kolenski sklep. Ocenjene sile v patelofemoralnem sklepu so bile normalizirane glede na telesno težo udeleženca. Izmerjene so bile tri različne spremenljivke obremenitve, da bi količinsko opredelili obremenitve patelofemoralnega sklepa:

• Največja obremenitev: največja sila med posamezno ponovitvijo
• Impulz obremenitve: razmerje med silo in časom
• Stopnja obremenitve: največja sprememba sile v določenem času.

Povprečje teh treh spremenljivk je bilo uporabljeno za izračun indeksa obremenitve, ki se giblje med 0 in 1, pri čemer 0 pomeni brez obremenitve, 1 pa pomeni vadbo, pri kateri je maksimalna obremenitev največja in impulzna.

Vaje so bile razvrščene v tri stopnje, da bi omogočile napredovanje obremenitve patelofemoralnega sklepa.

1. Stopnja 1 so bile vaje z indeksom obremenitve pod 0,333: nizke obremenitve
2. Stopnja 2 odraža indeks obremenitve med 0,334 in 0,667: zmerne obremenitve
3. Stopnja 3 je bila sestavljena iz vaj z indeksom obremenitve nad 0,667: visoke obremenitve

Rezultati

Spodnja slika prikazuje razvrstitev vaj glede na indekse obremenitve. Najmanjše obremenitve patelofemoralnega sklepa so bile med hojo. Pri vajah v prvi stopnji je bila največja obremenitev patelofemoralnega sklepa od 0,6 do 4,9-kratnika telesne teže.

Stopnja 2 je vključevala največ vaj, vaja z najnižjo obremenitvijo pa je bil dvostranski ponavljajoči se stranski skok z redno hitrostjo. Ta vaja je bila tik pod obremenitvijo teka. Največja obremenitev patelofemoralnega sklepa iz stopnje 2 je bila enostranski skok z nasprotnim gibom. Največja obremenitev patelofemoralnega sklepa pri tej stopnji je bila od 4,3- do 7,1-kratnika telesne teže.

Tri zahtevne vaje so bile na stopnji 3:

1. Kvadrat z eno nogo v polni globini
2. 3-sekundni španski squat
3. Kvadrat z eno nogo za padec

Vaje stopnje 3 so se gibale od 4,5 do 8,2-kratnika telesne teže.

Ta številka je izračunana na podlagi 50 % mase največje obremenitve in 50 % mase impulza obremenitve. Avtorji so v dodatnem gradivu priložili Excelov list, ki ga lahko prilagodite, da ponovno razvrstite vaje in spremenite težo obremenitvenega vrha, impulza in hitrosti.

Spodnja tabela prikazuje največjo obremenitev, impulz in hitrost obremenitve za vse vaje v vseh treh stopnjah.

Vprašanja in razmišljanja

Ta študija je še posebej zanimiva, ker je preučevala le vaje z obremenitvijo, s katerimi se je izvajala progresija obremenitve patelofemoralnega sklepa. Ker je vadbena obremenitev pri bolečinah v kolčnem sklepu pogosto nezadostna, ta študija odpira pomembna vrata.

Vrhovi, impulzi in stopnje obremenitve so se zelo razlikovali: na primer pri skoku je vrh obremenitve večji kot pri dvonožnem počepu, čeprav je za slednjega zaradi daljšega trajanja značilen večji impulz obremenitve. Podobno velja za vajo "tek in presek" in bolgarski počep, ki imata podoben indeks obremenitve. Ker je indeks obremenitve pri teh dveh vajah enako visok, je razlika spet v trajanju vaje in največji obremenitvi. Zato je pomembno razmisliti o dražljaju, ki bi ga radi uporabili pri vadbi. Pri tem je delovni list Excel, ki ga ponujajo avtorji, še posebej uporaben, saj lahko vaje ponovno razvrstite glede na to, katero spodbudo želite poudariti.

Fizioterapevt lahko na primer meni, da je hitrost obremenitve glavni parameter glede na mehanske lastnosti sklepnega hrustanca (ki so odvisne od obremenitve) in dejstvo, da bolniki z bolečinami v kolčnem sklepu pogosto težko nadaljujejo s tekom. Zato lahko zdravnik te treninge organizira v drugačnem zaporedju, ki daje prednost postopnemu povečevanju stopnje obremenitve. To lahko storite tako, da vadbi dodate večjo težo v indeksu obremenitve.

Vse tri vaje 3. stopnje so različice sklec in zahtevajo veliko upogibanja v kolenih. Prav tako traja dlje, kar še dodatno obremenjuje kolenski sklep. Variacije sklec se pogosto izvajajo pred vajami s skoki. V nasprotju s splošnim prepričanjem, da skoki in tek močno obremenjujejo koleno (in patelofemoralni sklep), ta študija kaže, da je zaradi daljšega trajanja sil med čepenjem obremenitev sklepa veliko večja kot pri skokih in teku.

Ko smo sliko preuredili tako, da je bil večji poudarek na stopnji obremenitve (50 %) vaje (največja trenutna sprememba sile v času), manj na maksimumu (30 %) in manj na impulzu obremenitve (20 %), se je vrstni red vaj spremenil. Na primer, vaja "run-and-cut", ki je bila razvrščena kot vaja stopnje 2, je postala vaja stopnje 3. Razlog za to je v spremembi indeksa obremenitve patelofemoralnega sklepa. Tek in rez je hitra in dinamična vaja in zahteva manjšo časovno obremenitev (impulz obremenitve) kot 3-sekundni španski počep. Če se manjša teža pripisuje vrhuncu obremenitve in impulzu ter večja stopnji obremenitve, bo dlje trajajoča vadba postala vadba z večjo stopnjo obremenitve in se bo zato uvrstila v vadbo stopnje 3.

Pogovori se z mano

Vaje so bile razdeljene v 4 module, da bi zmanjšali telesno izčrpanost in neoptimalno izvajanje vaj. Opis vsake vaje si lahko ogledate v Dodatku A1 na spletni strani založbe. Posneli smo sedem do deset poskusov z različnimi stopnjami intenzivnosti in 3-5 minutami počitka med posameznimi vajami. Vizualno je bilo preverjeno, da se udeleženci niso izčrpali. Poleg tega so bile obremenitve normalizirane glede na telesno težo, kar je omogočilo primerjavo med vajami in osebami različnih kategorij telesne teže. Vse to so dobri metodološki vidiki.

Nekatere omejitve so lahko naslednje:

• Vaje so bile izvedene v enakem vrstnem redu. To je morda povzročilo učni učinek.
• Izdelan je bil model, ki je omejil koleno le na upogib in izteg, kar je seveda preveč poenostavljeno. Zato v tej študiji ni mogoče sklepati, kaj se dogaja v frontalni (abdukcija in addukcija) in transverzalni ravnini (notranja in zunanja rotacija) gibanja.
• V analizah je bila izbrana desna noga, medtem ko preferenca noge ni bila upoštevana. Lahko si predstavljam, da če je vaša leva stran dominantna, boste dosegli boljše rezultate, če se meri leva noga.
• V modelu niso bile upoštevane upogibalke kolena, zato so bili zanemarjeni morebitni učinki sočasne aktivacije kolena. Pri zanemarjanju mišične koaktivacije lahko podcenimo silo kvadricepsa do 1,5-kratnika telesne teže.

Powers et al. (2014) so poročali, da je največja obremenitev patelofemoralnega sklepa pri iztegu nog z odprto verigo enaka 60-stopinjskemu dvonožnemu počepu, ki je bil v tej študiji uvrščen med vaje 1. stopnje. Avtorji te študije so poudarili, da je pri izvedbi odprte kinetične vaje iztega noge z večjim upogibom kolena največja obremenitev patelofemoralnega sklepa celo manjša od obremenitve, ki jo sklep doživlja med hojo. To ponovno potrjuje varnost pogosto osramočene vaje iztegovanja kolena v odprti kinetični verigi. Če želite o tem izvedeti več, si oglejte Kajin blog!

Pomemben vidik, ki ga je treba omeniti, je zdrava populacija, v kateri je bila ta študija izvedena. Zato te obremenitve patelofemoralnega sklepa morda niso neposredno reprezentativne za osebo z bolečino v patelofemoralnem sklepu. S preučevanjem zdravih udeležencev brez bolečin v kolenu pa se odpravi vpliv, ki bi ga lahko imela bolečina na izvajanje vaj, in lahko domnevamo, da je razvrstitev vaj lahko reprezentativna za dogajanje v kolenskem sklepu neodvisno od bolečine.

Sporočila za domovino

Ta študija nam ponuja 35 vaj, ki so razvrščene glede na njihov relativni prispevek k napredovanju obremenitve patelofemoralnega sklepa. Če ima bolnik na primer težave pri teku, lahko te informacije uporabite za prilagoditev rehabilitacije tako, da začasno izberete vaje, ki manj obremenjujejo patelofemoralni sklep. Vaje lahko razvrstite glede na relativno težo, ki jo želite dodeliti rehabilitaciji posameznika. Pri nekaterih bi namesto vrhunca obremenitve želeli ustvariti večjo obremenitev skozi čas (na primer aktivacija v zgodnjih fazah rehabilitacije), pri drugih pa bi raje ustvarili več vrhuncev obremenitve med vajami (na primer pozne faze rehabilitacije in vrnitve v šport). V spletnem delovnem listu programa Excel lahko vaje uredite po svojih željah glede na rehabilitacijo. Zato lahko to študijo uporabimo za napredovanje obremenitve patelofemoralnega sklepa na podlagi dokazov in ne na podlagi najboljšega ugibanja!

Referenca

Song K, Scattone Silva R, Hullfish TJ, Silbernagel KG, Baxter JR. Napredovanje obremenitve patelofemoralnega sklepa pri 35 rehabilitacijskih vajah z obremenitvijo in vsakodnevnih dejavnostih. Am J Sports Med. 2023 Jul;51(8):2110-2119. doi: 10.1177/03635465231175160. Epub 2023 Jun 5. PMID: 37272685; PMCID: PMC10315869.