Uvod

Bolezen rotatorne manšete (RCD) je eden vodilnih vzrokov za bolečino v rami in zmanjšano funkcionalnost, saj zajema spekter stanj od tendinopatije do popolnih raztrganin. Delne raztrganine rotatorne manšete predstavljajo precejšen delež teh primerov, vendar ostaja optimalen pristop k obravnavi nejasen. Ta velika raziskava (pregled) je prva, ki celovito sintetizira razpoložljive dokaze o možnostih zdravljenja obvladovanja delnih raztrganin rotatorne manšete, z namenom pomagati klinikom prepoznati najučinkovitejše strategije obvladovanja.

Metode

Ta sistematični pregled sledi smernicam PRISMA, PRISMA-S in TRACiS.

Merila za vključitev in izključitev

Ta pregled je vključeval klinične študije v angleškem jeziku pri odraslih (≥18 let) z potrganimi delno polno- (delno debelinskimi) rupturami rotatorne manšete, ki so bile diagnosticirane z kliničnim pregledom ali slikovnimi preiskavami. Ustrezne so bile študije kirurških in nekirurških intervencij, vključno s primerjalnimi študijami ter študijami z eno roko. Izključene so bile študije, ki so vključevale asimptomatične posameznike, živalske ali kadaverične modele ter in vitro raziskave. 

Identifikacija študije 

Medicinske podatkovne zbirke so bile sistematično pregledane. Da bi zagotovili celovit pregled, so avtorji vključili študije, ki so ocenjevale posamezne pristope ločeno, kar omogoča posredne primerjave v širšem naboru dokazov. Nehirurške intervencije so bile združene v eno kategorijo, kljub raznolikosti pristopov, opisanih v literaturi. Tak pristop je povečal vključenost in zmanjšal tveganje pristranskosti izbire, hkrati pa so avtorji priznali, da lahko prav tako poveča klinično heterogenost in vpliva na interpretacijo rezultatov.

Skrining in zbiranje podatkov 

Dva neodvisna preiskovalca sta pregledala naslove, izvlečke in polna besedila ter izluščila podatke na podlagi vnaprej določenih meril za vključitev in izključitev. Morebitna odstopanja so se razrešila z razpravo s tretjim avtorjem. Za vsako študijo so bili podatki o izidih izluščeni iz končne ocene spremljanja z uporabo Constant Score (CS), American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) Shoulder Score in Visual Analog Scale (VAS) kot primarnih izidnih mer.

Analiza podatkov

Avtorji so uporabili utežene povprečje za primerjavo skupnih izidov med kirurškimi in nekirurškimi skupinami, kar omogoča absolutno primerjavo med študijami. Razlike v povprečjih so izračunali le znotraj kirurških podskupin, kadar so bile na voljo neposredne primerjave.

Uporabljen je bil model z naključnimi učinki za upoštevanje heterogenosti med študijami, ki je bila ocenjena z uporabo I², τ² in hi-kvadrat statistike. Ravni heterogenosti so bile interpretirane z uporabo standardnih pragov, ki segajo od nizke do precejšnje. Gozdne ploskve so bile uporabljene za vizualni prikaz združenih ocen in variabilnosti med študijami.

Statistična značilnost je bila določena pri p < 0,05. Kadar podatki niso zadostovali za meta-analizo, so namesto tega uporabili deskriptivno statistiko. Na splošno so avtorji izrecno upoštevali heterogenost in njen morebiten vpliv na interpretacijo združenih (skupnih) izidov.

Rezultati

V sistematični raziskavi je bilo vključenih 33 študij, skupaj 1.818 udeležencev 

Artroskopija vs. konzervativno zdravljenje brez operacije 

Študija stopnje IIc, ki je vključevala 127 bolnikov, je primerjala artroskopsko operacijo (n = 50) z nekirurškim zdravljenjem (n = 77) pri rupturah rotatorne manšete, pri čemer so podatke posebej izvzeli za delnotračne raztrganine.

Z uporabo ocene ASES je kirurško zdravljenje izkazovalo znatno večje izboljšanje kot nekirurški pristop pri obravnavi delnih raztrganin rotatorne manšete. V kirurški skupini je večji delež bolnikov poročal o občutno boljšem izboljšanju bolečine v rami in delovanja v primerjavi z nekirurško skupino. Natančneje, 88 % kirurških bolnikov se je izboljšalo za več kot 30 % glede na izhodiščno stanje, v nekirurški skupini pa 61 %. Hkrati je 86 % kirurških bolnikov doseglo več kot 50 % izboljšanje v primerjavi s 44 % v nekirurški skupini.

Na splošno je artroskopsko zdravljenje v tej študiji pokazalo boljše izide v primerjavi s konzervativno obravnavo, na podlagi funkcionalnih in bolečinskih meritev.

Artroskopija 

Ena študija RCT stopnje II z 78 bolniki je primerjala takojšnjo artroskopsko refiksacijo rotatorne manšete z odloženo refiksacijo po šestih mesecih neoperativnega zdravljenja pri obvladovanju delne poškodbe rotatorne manšete. Izidi so vključevali Constantov rezultat (CS), ASES in VAS.

Obe skupini sta v vseh izidih v primerjavi z izhodiščem pokazali statistično pomembne izboljšave. Po šestih mesecih je imela skupina, ki je najprej prejela nekirurško zdravljenje, boljše rezultate ASES in nižje ocene VAS; vendar se je ta razlika do dvanajstmesečnega spremljanja izgubila, pri čemer sta imeli obe skupini primerljive rezultate.

To je pomembna omejitev, povezana s časovno točko: sklep, da je ena strategija “boljša”, na podlagi rezultatov po šestih mesecih, bi bil zavajajoč, ker se navidezna razlika med skupinama do dvanajstih mesecev ni več ohranila. V tem primeru ugotovitve kažejo na razliko v hitrosti ali časovnem poteku okrevanja, ne pa na jasno boljši končni izid.

Debridement vs. rekonstrukcija

Dve raziskavi (n = 125) sta primerjali debridement (n = 59) in rekonstrukcijo (n = 66) pri delnih rupturah rotatorne manšete, s spremljanjem po 18 mesecih. Izidi so vključevali Constant Score (CS), oceno ASES in VAS.

V obeh študijah so bili znotrajskupinski napredki od predoperativne do pooperativne ocene statistično pomembni. Vendar so se rezultati med študijami razlikovali pri medskupinskih primerjavah. V eni od študij je skupina z rekonstrukcijo izkazala statistično pomembno večje izboljšanje kot skupina z debridementom pri vseh izidih. Nasprotno pa druga študija ni ugotovila statistično pomembnih razlik med obema skupinama zdravljenja.

Transtendon vs. dokončanje rupture 

Transezistentna (transtendinozna) rekonstrukcija ohrani nepoškodovani del tetive in delno raztrganino popravi na mestu (in situ). V nasprotju s tem rekonstrukcija z dokončanjem raztrganine najprej delno raztrganino pretvori v raztrganino polne debeline, nato pa jo popravi. Teoretična prednost transezistentne (transtendinozne) rekonstrukcije je ohranitev lastnega tkiva tetive, medtem ko lahko dokončanje raztrganine zagotovi boljšo vizualizacijo in lažji dostop za izvedbo popravila.

Ta analiza je vključevala pet študij (n = 342), ki so primerjale popravilo preko tetive (transtendon repair) (n = 170) in popravilo z dokončanjem solze (tear completion repair) (n = 172); večinoma so šlo za RCT (raven dokazov II), z eno študijo ravni III. Izidi so vključevali Constant Score (CS), ASES rezultat in VAS, spremljanje pa je trajalo od najmanj šestih mesecev do treh let.

V vseh študijah sta tako kirurški tehniki kot tudi v eni in drugi skupini privedli do pomembnih izboljšanj glede na izhodiščno stanje v vseh poročanih izidih. Vendar pri primerjavi pristopov skozi tetivo in pristopov za dokončanje raztrganine med skupinama niso bile ugotovljene statistično značilne razlike.

Dodatni dve študiji, ki sta se osredotočili izključno na transendinozni (transezendinozni) popravek (n = 85), sta prav tako pokazali izboljšanje po operaciji, vendar brez statistično značilnih ugotovitev. Splošno gledano se zdi, da sta obe tehniki približno enako učinkoviti, saj sta opazna dosledna izboljšanja znotraj skupin, vendar ni jasne prednosti ene metode pred drugo pri obvladovanju parcialne lezije rotatorne manšete.

Nekirurško zdravljenje 

Skupno je bilo vključenih 22 študij, v katerih je sodelovalo 1146 bolnikov, in so preučevale nekirurške obravnave pri delnih rupturah rotatorne manšete. Večina študij so bile RCT (dokazna raven II), ena je bila raven III in ena raven IV. Za namene analize so bile vse nekirurške intervencije združene v enotno kategorijo, kljub precejšnji raznolikosti vrst zdravljenja (npr. injekcije, fizioterapija, terapija z udarnimi valovi in biološke obravnave). To povzroči pomembno klinično heterogenost in lahko omeji neposredne primerjave med posameznimi intervencijami.

Na splošno je večina študij poročala o pomembnih izboljšanjih znotraj skupin pri bolečini in funkciji skozi čas. Vendar so primerjave med skupinami pokazale mešane rezultate. Nekatere intervencije so se izkazale kot boljše od drugih ali od placeba, na primer PRP, natrijev hialuronat, živčni bloki, terapije s mezenhimskimi matičnimi celicami iz maščobnega tkiva in terapija z zunajtelesnimi udarnimi valovi (ESWT). V več študijah so bile te boljše od kortikosteroidnih injekcij ali navideznih (sham) tretmajev.

Kljub temu je veliko študij pokazalo, da med skupinami zdravljenja ni statistično značilnih razlik, kar poudarja neenotne dokaze med različnimi nes kirurškimi pristopi. Na splošno sicer ne kirurško zdravljenje praviloma izboljša izide, vendar nobena posamezna konzervativna intervencija v vseh študijah dosledno ni prekašala drugih.

Solza, kot glavni zaplet 

Od desetih študij o kirurškem zdravljenju delnih raztrganin rotatorne manšete je pet ocenjevalo stopnjo ponovne raztrganine kot izid, najpogosteje z uporabo pooperativnega slikanja po klasifikaciji Sugaya.

Na splošno so bile stopnje ponovne raztrganine nizke (6,3%) v vseh študijah. Večina analiz ni pokazala statistično značilnih razlik med kirurškimi tehnikami. Kljub temu so se pojavili nekateri vzorci: ena študija je poročala o višji stopnji ponovne raztrganine pri zapiranju raztrganine po končnem zapiranju (tear completion repair) v primerjavi s transtendonsko popravo, predvsem pri raztrganinah na burzalni strani, medtem ko je druga opazila ponovne raztrganine le v skupini po tear completion. Druge študije so poročale bodisi o odsotnosti ponovnih raztrganin bodisi o odsotnosti statistično pomembnih razlik med skupinama.

Nekatere študije sploh niso poročale o stopnji ponovne rupture ali pa so jo omenile le v razpravi, kar izpostavlja nedoslednost pri poročanju. Na splošno so zaradi majhnega števila dogodkov, variabilnosti kirurških tehnik in heterogenosti poročanja sklepi o razlikah v stopnjah ponovne rupture med kirurškimi pristopi še vedno omejeni.

Ocena metodološke kakovosti 

Tveganje pristranskosti je bilo ocenjeno z orodjem Cochrane Risk of Bias Tool tako za randomizirane kot tudi za nerandomizirane študije. Od 33 vključenih študij jih je bilo 28 RCT, z na splošno dobro izvedenimi postopki randomizacije, kar je pomagalo zmanjšati pristranskost pri izbiri.

Na splošno sta bila pristranskost pri izbiri in pristranskost zaradi vpliva selekcije nizki do zmerni, predvsem zaradi pogoste uporabe zaslepljevanja. Tudi pristranskost zaradi nepopolnih podatkov (osip) in pristranskost pri odkrivanju sta bili praviloma dobro obvladovani. Kljub temu je bila pristranskost zaradi poročanja prepoznana kot pomembna skrb v vseh študijah.

Na kratko, splošna metodološka kakovost je bila mešana: od dobro izvedenih študij z nizkim tveganjem za pristranskost do drugih z višjim tveganjem v več domenah.

Metaanaliza 

Zaradi metodoloških razlik in spremenljivosti pri poročanju izidov je bilo v statistično primerjavo vključenih le 25 študij. Nekatere študije so bile izključene iz točno določenih razlogov: Dve študiji zaradi manjkajočih vrednosti standardnega odklona, ena pa zato, ker ni vsebovala ustrezne primerjalne skupine.

Poleg tega smo iz statistične analize izključili štiri študije, ki so poročale samo o izidu na VAS, saj je bil poudarek na rezultatu ASES in Constant Score (CS).

Vprašanja in razmišljanja

V skupini konzervativne obravnave je bilo zajetih široko spektrum posegov, vključno s fizioterapijo, injekcijami kortikosteroidov, plazmo, bogato s trombociti (PRP), in drugimi nefarmakološkimi pristopi brez operacije. Ti načini se precej razlikujejo po mehanizmih delovanja in po moči dokazov, ki podpirajo njihovo uporabo. Če jih združimo v eno samo kategorijo „konzervativna oskrba“, analiza implicitno predpostavlja določeno stopnjo klinične enakovrednosti, ki pa morda ne ustreza dejanski praksi.

Ta heterogenost otežuje razlago ugotovitev. Pozitiven izid, opažen v konzervativni skupini, je lahko predvsem posledica ene učinkovite intervencije, medtem ko druge prispevajo minimalno ali pa sploh ne. Nasprotno pa lahko združevanje zelo učinkovitih in manj učinkovitih zdravljenj zmanjša opazne razlike med konzervativnim in kirurškim pristopom. Posledično študija predvsem obravnava širše vprašanje, ali je operacija boljša od konzervativne oskrbe, vendar ponuja omejen vpogled v to, katere posamezne intervencije so najbolj učinkovite.

Ellmanova klasifikacija razvršča delno debelinske raztrganine rotatorne manšete glede na njihovo globino in lokacijo, od nizko stopnje (<3 mm) do visoko stopnje (>6 mm) lezije. Čeprav prejšnje raziskave kažejo, da je resnost raztrganine lahko povezana z obremenitvijo simptomov in odzivom na zdravljenje, so zanesljivost in klinična uporabnost te klasifikacije postavljeni pod vprašaj. V tej analizi tega dejavnika niso smiselno upoštevali, kar poudarja potrebo po prihodnjih raziskavah, ki bodo bolje opredelile, kateri bolniki bodo najverjetneje imeli korist od kirurškega kot konzervativnega pristopa pri obvladovanju delne raztrganine rotatorne manšete. V tem kontekstu lahko klasifikacija resnosti raztrganine predstavlja pomembno spremenljivko za stratifikacijo bolnikov in usmerjanje bolj individualiziranih poti zdravljenja.

Pogovori se z mano

Ta sistematični pregled in metaanaliza sta združila (t. i. »pooled«) izide iz več študij, ki so ocenjevale bodisi kirurško bodisi konzervativno zdravljenje delno debelih (partial-thickness) raztrganin rotatorne manšete. Združevanje podatkov na ta način poveča statistično moč in lahko zagotovi natančnejše ocene učinkov zdravljenja kot same posamezne študije. Vendar pa je bilo, ker le malo študij neposredno primerja kirurško zdravljenje in konzervativno oskrbo znotraj iste raziskave, učinke zdravljenja treba oceniti z indirektnimi primerjavami med ločenimi skupinami bolnikov. Takšne analize so same po sebi bolj dovzetne za pristranskost, saj lahko razlike v izhodiščnih značilnostih, resnosti raztrganine in zasnovi študije vplivajo na izide neodvisno od same intervencije.

Posebej pomembna omejitev je, da je bila združena primerjava med kirurško in nekirurško obravnavo zasnovana predvsem na vrednostih ob končnem spremljanju, ne pa na standardiziranih primerjavah po vnaprej določenih časovnih točkah. To pomeni, da so se lahko študije, ki so merile izide v različnih trenutkih okrevanja, združile, čeprav se lahko učinki zdravljenja skozi čas precej spremenijo. Posledično lahko sklep, da je „kirurgija boljša od nekirurške obravnave“, pretirava z dokazno podlago: navidezna prednost lahko delno odraža razlike v času spremljanja, ugotovljene razlike pa so ostale pod klinično pomembnimi pragovi.

Pomembna omejitev analize je bila precejšnja statistična heterogenost, ki so jo avtorji poročali. Po mnenju raziskovalcev je ta heterogenost verjetno izhajala iz razlik v zasnovi študij, demografskih značilnostih udeležencev in značilnostih solz med vključenimi študijami. Takšna variabilnost otežuje ugotavljanje, ali opažene razlike v izidih res odražajo učinkovitost zdravljenja, ali pa nanje vplivajo razlike v populacijah, ki jih primerjamo. 

Zanimivo je, da je heterogenost še posebej izrazita pri analizah, ki primerjajo kirurške in konzervativne pristope. To je verjetno posledica širokega nabora intervencij, vključenih v kategorijo konzervativnega zdravljenja. Nasprotno pa je bila heterogenost nižja pri primerjavah med različnimi kirurškimi tehnikami, kar nakazuje večjo metodološko in klinično homogenost med temi študijami ter potencialno bolj robustne in zanesljive združene ocene v tej podskupini.

Uporaba bolj naprednih statističnih pristopov, kot so modeli z mešanimi učinki, ki vključujejo resnost solzenja in druge pomembne značilnosti bolnikov, bi lahko potencialno zmanjšala heterogenost in pomagala prepoznati podskupine, pri katerih je večja verjetnost koristi bodisi zaradi kirurškega bodisi konzervativnega zdravljenja. 

Izhodiščna sporočila

• Kirurško zdravljenje kaže nekoliko boljše izide kot konzervativna obravnava, vendar so razlike praviloma pod pragom klinične pomembnosti, kar nakazuje omejeno resnično premoč v praksi.
• Zgodnje razlike med skupinama ne bi smeli samodejno razlagati kot resnično superiornost zdravljenja, saj je v vsaj eni primerjavi značilna razlika pri šestih mesecih do dvanajstih mesecev izginila.
• Trditev, da je operacija boljša od konzervativne obravnave, je treba razlagati previdno, saj je bila združena analiza v veliki meri odvisna od posrednih primerjav pri končnem spremljanju med študijami z različnim trajanjem spremljanja, razlike pa so ostale pod pragovi, ki bi bili klinično pomembni
• Konzervativno zdravljenje ostaja veljaven pristop prve izbire za obravnavo delne raztrganine rotatorne manšete, pri čemer večina bolnikov poroča o pomembnih izboljšanjih bolečine in funkcije.
• „Konservativno zdravljenje“ je zelo raznoliko (fizioterapija, injekcije, PRP itd.), zato rezultatov ni mogoče pripisati eni sami intervenciji.
• Splošni zaključki podpirajo, da obravnave delnih raztrganin rotatorne manšete ne bi smeli skrčiti na preprosto dihotomijo „operacija proti rehabilitaciji“.
• Aktualni dokazi kažejo na potrebo po individualiziranem odločanju, namesto univerzalnega pristopa, ki ustreza vsem.
• Dejavniki pri pacientu, kot so resnost raztrganine, profil simptomov in funkcionalna omejitev, so verjetno ključni dejavniki, ki določajo izide, vendar niso dosledno vključeni v trenutno dokazno gradivo.
• Ellmanova klasifikacija je morda pomembna za razvrščanje, vendar sta njena klinična uporabnost in zanesljivost še vedno omejeni, kar poudarja potrebo po boljših napovednih orodjih.
• Prihodnje raziskave bi se morale osredotočiti na ugotavljanje, kateri bolniki imajo največ koristi od posameznih konzervativnih ali kirurških posegov — namesto primerjanja širokih skupin zdravljenj.

Referenca

Ricker, E., Stehling, L., Klute, L., Henßler, L., Knüttel, H., Zeman, F., Alt, V., & Kerschbaum, M. (2026). Kirurško vs. nekirurško zdravljenje delnih pretrganin rotatorne manšete: sistematični pregled in metaanaliza združenih študij z indirektno primerjavo. BMC Musculoskeletal Disorders, 27(1).