Uvod

"Ali naj bo ta vaja tako boleča?" ste slišali, ko ste jo predpisovali bolnikom z bolečinami v ramenu, povezanimi z rotatorno manšeto (RCRSP). Nekaj bolečine pri vadbi je v redu, vendar večinoma ne želimo, da bi jo bilo zelo težko prenašati. V tej študiji, katere namen je bil raziskati morebitne koristi boleče vadbe pri kroničnem RCRSP, je bilo ravno obratno. Koristi vadbe z uporom pri tem stanju so bile obsežno raziskane, zato se uporablja pri rehabilitaciji RCRSP za povečanje zmogljivosti obremenitve in tolerance v rami. Odpornostna vadba povzroči tudi endogeno hipoalgezijo in aktivira mehanizme zaviranja bolečine od zgoraj navzdol. V sistematičnem pregledu in metaanalizi, ki ju je leta 2017 opravil Smith, so zmerni dokazi pokazali, da bi lahko boleča vadba kratkoročno prinesla koristi v primerjavi z nebolečo vadbo. Predpostavlja se, da bolj ko se bolečina med vadbo povečuje, bolj se lahko pojavi zaviranje bolečine.

Metode

Ta študija je bila študija izvedljivosti s štirimi glavnimi cilji. Prvi je bil namenjen preverjanju upoštevanja in neželenih učinkov. Drugi cilj je bil preučiti čas, potreben za zbiranje podatkov. Tretji cilj študije je bil pridobiti povratne informacije od udeležencev in fizioterapevtov. Četrti cilj je bil preučiti učinke bolečinske vadbe za lajšanje kroničnega RCRSP.

Upravičeni udeleženci so bili stari med 18 in 65 let. Bolečine v rami v anterolateralnem predelu rame so jih pestile vsaj 3 mesece. V mirovanju je bila njihova največja stopnja bolečine 2/10 po verbalni lestvici NRS. Potrebni so bili vsaj trije pozitivni testi od naslednjih:

• Bolečina med Neerovim testom
• Bolečina med Hawkins-Kennedyjevim testom
• Bolečina s testom Jobe
• Bolečina v loku med 60° in 120°
• Bolečina ali šibkost med testom odpornosti na zunanjo rotacijo

Vsaka fizioterapija je trajala približno 30 minut, od tega 15-20 minut vadbe (vadba proti bolečini) in 10-15 minut manualne terapije (osredotočene na raztezanje zadnjih mehkih tkiv rame).

V 12 tednih je bilo organiziranih devet nadzorovanih vadb. Prvih pet tednov je vsak teden potekala nadzorovana vadba in dve nenadzorovani domači vadbi. Preostala srečanja so bila razporejena v naslednjih 7 tednih, pri čemer so bila v tednih brez nadzora predvidena 3 srečanja brez nadzora.

Fizioterapevt je lahko za vsakega posameznega udeleženca izbral 4 vaje, ki jih je predpisal s seznama možnih vaj. Med njimi so bili naslednji:

• Pritisnite se na stol, roke so iztegnjene in v zunanji rotaciji, kolena so upognjena v kotu 90°, stopala so obojestransko podprta.
• Pritisnite na stol, dvostranska podpora za prste na nogah
• Pritisk na stol, enostranska opora stopal (npr. 1 iztegnjena noga)
• Pritisnite na stol, enostranska podpora za prste na nogah
• Pritisnite na mizo, dvostranska podpora na prstih.
• Pritisnite na mizo, enostranska podpora na prstih
• Pritisnite na mizo, brez opore za noge
• Pritisnite na kuhinjski pult, dvostranska podpora za prste na nogah
• Pritisnite na kuhinjski pult, enostranska podpora za prste na nogah
• Pritisnite na kuhinjski pult, brez podpore za noge

Potisnite ven

• Z obema rokama se potisnite na steno
• S prizadetim delom roke (ni prikazano na sliki) potisnite na steno.
• S prizadetimi rokami se odrinite na steno, nasprotna noga je iztegnjena.
• Z obema rokama se odrinite na kuhinjski pult
• S prizadeto roko potisnite na kuhinjski pult
• s prizadeto roko se potisnite na kuhinjski pult z iztegnjeno nasprotno nogo.
• Z obema rokama se odrinite na mizo/namizje
• S prizadetim delom roke se potisnite na mizo/namizje.
• Potisnite se na mizo s prizadeto roko in iztegnjeno nasprotno nogo.
• Potisnite ven na nižji višini/stopnicah
• Potisnite se na tla

Zunanja rotacija ob steni

• Zunanja rotacija na stranski deski, stoje ob steni (razdalja 1 stopalo)
• Enaka vaja kot 2, podpora na eni nogi
• Povečajte razdaljo do stene (2 čevlja)
• Enaka vaja kot 3, podpora na eni nogi
• Zunanja rotacija stranska deska na kuhinjskem pultu/ hrbtni strani kavča
• Enaka vaja kot 5, podpora na eni nogi
• Zunanja rotacija bočna deska na mizi/namizju
• Enaka vaja kot 7, podpora na eni nogi
• Zunanja rotacija stranska deska v vodoravnem položaju (tla, postelja...)
• Enaka vaja kot 9, podpora na eni nogi

Prevračanje nad glavo

• Drsite po steni z obema rokama, malo* oddaljeni od stene (ni prikazano na sliki).
• Drsite po steni z obema rokama na majhni razdalji od stene, ena noga je iztegnjena (ni prikazano na sliki).
• Drsenje po steni z obema rokama na večji* razdalji od stene
• Drsite po steni z obema rokama na večji razdalji od stene, ena noga je iztegnjena.
• Drsite po steni z roko, ki je prizadeta, na majhni razdalji od stene.
• Drsite po steni s prizadeto roko na majhni razdalji od stene, ena noga je iztegnjena.
• Drsenje po steni s prizadeto roko na večji razdalji od stene
• Drsite po steni s prizadeto roko na večji razdalji od stene, ena noga je iztegnjena.
• Z obema rokama drsite po kuhinjskem pultu
• drsenje po kuhinjskem pultu s prizadeto roko
• Z obema rokama drsite po mizi/namizju
• drsenje po mizi/namizju s prizadeto roko
• Z obema rokama drsite po tleh iz opore za kolena
• drsenje po tleh iz opore za kolena s prizadeto roko

Enake korake lahko naredite z uporabo penastega valja na steni (ali prevleke za vzglavnik doma).

*Majhna razdalja je en meter, večja razdalja je dva metra

Vaja z razvrščenim elastičnim trakom

• Zunanja rotacija pri 0° abdukcije
• Zunanja rotacija z elastičnim trakom (10 kg), upognjen komolec
• Zunanja rotacija z elastičnim trakom (15 kg), upognjen komolec
• Zunanja rotacija z elastičnim trakom (20 kg), upognjen komolec
• Zunanja rotacija s stopenjskim elastičnim trakom (25 kg), upognjen komolec

Zunanja rotacija pri 90° abdukcije

• Zunanja rotacija v položaju nad glavo z elastičnim trakom (10 kg), upognjen komolec
• Zunanja rotacija v položaju nad glavo z elastičnim trakom (15 kg), upognjen komolec
• Zunanja rotacija v položaju nad glavo z elastičnim trakom (20 kg), upognjen komolec
• Zunanja rotacija v položaju nad glavo z elastičnim trakom (25 kg), upognjen komolec

Horizontalna addukcija

• Horizontalna addukcija s stopenjskim elastičnim trakom (10 kg), upognjen komolec
• Horizontalna addukcija s stopenjskim elastičnim trakom (15 kg), upognjen komolec
• Horizontalna addukcija s stopenjskim elastičnim trakom (20 kg), upognjen komolec
• Horizontalna addukcija s stopenjskim elastičnim trakom (25 kg), upognjen komolec

Med vajami je bila zahtevana stopnja bolečine med 4 in 7 po verbalni lestvici NRS. Od štirih vaj je bilo treba eno izvesti v smeri, ki povzroča bolečino, medtem ko so bile druge tri vaje izvedene v smeri, ki ne povzroča bolečine, vendar je bilo z dodajanjem upora poskrbljeno, da so bile boleče.

V zadnjih treh tednih programa so se bolečine med vadbo zmanjšale. To je bilo storjeno zato, da bi "bolniku omogočili vadbo v manj bolečem obsegu po živčno-mišičnih prilagoditvah, ki so se zgodile v prejšnji fazi".

Rezultati

V študijo je bilo vključenih dvanajst udeležencev, ki so bili v povprečju stari 50 let. Simptomi so se pojavljali približno 6,5 meseca in v večini primerov je bila prizadeta dominantna roka.

Pri prvem cilju je 88 % udeležencev opravilo vsaj 7 od 9 nadzorovanih vadb, medtem ko se je to število zmanjšalo na 50 % udeležencev, ki so opravili vsaj 22 od 27 nenadzorovanih domačih vadb.

Fizioterapevti so navedli, da je bilo težko zagotoviti 4 boleče vaje med celotnim študijskim obdobjem. Nekateri udeleženci so si zelo hitro opomogli, drugi pa so postali demotivirani, ker je bolečina postala neznosna. Glede na upoštevanje domačih vaj je bil nasvet, naj se vaje izvajajo z vmesnim dnevom počitka, pogosto prezrt ali pa se je povečala športna aktivnost, kar je vplivalo na stopnjo bolečine.

Rezultati, o katerih so poročali bolniki, so pokazali, da so trije od osmih udeležencev dosegli znatno zmanjšanje SPADI, pri čemer je razlika presegla MCID 20 točk. Pri enem od njih je bila pomembna sprememba pod MCID.

Vprašanja in razmišljanja

Kombinacija treh od petih testov na ramenih mora biti pozitivna. Ali je bil namenjen potrditvi prisotnosti RCRSP ali je vključeval strukturiran in standarden pregled rame?

Kako so obvestili P o razlogih za vadbo proti bolečini za RCRSP? Ali jim je bilo pojasnjeno, da jim lahko vadba, ki je boleča, dejansko pomaga pri izboljšanju stanja? Ker bi morali nekoga zelo dobro motivirati, da bi ga spodbudili k bolečinam, vendar bi to lahko povzročilo pozitivna pričakovanja, kar bi lahko zmedlo učinke. Zato je zelo zanimivo videti nadaljnje raziskave na to temo.

Izguba pri nadaljnjem spremljanju je bila velika, kar lahko postavi pod vprašaj izvedljivost programa. Je bila preveč intenzivna? Ali je treba vključiti več nadzora?

Pogovori se z mano

To je bila študija izvedljivosti, zato ni bilo naključne izbire in zaslepitve. Kaj nas lahko nauči in kakšni so prvi rezultati? Utemeljitev študije je podprta s sistematičnim pregledom Smitha in drugih, 2017, ki so ugotovili, da boleče vaje zagotavljajo majhno, vendar precejšnjo prednost pred nebolečimi dejavnostmi. Vendar so tudi navedli, da srednje- in dolgoročno ni nobene določene prednosti enega zdravljenja pred drugim. Tako so prišli do zaključka, da za uspešne rezultate ni nujno potrebna prisotnost bolečine med terapevtsko vadbo za kronično mišično-skeletno bolečino.

Vaje so bile pragmatično izbrane s seznama 8 možnih vaj. Ni bilo navedeno, kako so bile vaje izbrane. Vendar je bolje, da se izognemo enemu zdravljenju, ki ustreza vsem, saj tako bolj natančno posnemamo dejansko prakso.

Pristop k študiji je bil izmerjen le pri 8 udeležencih, vključenih pa je bilo 12 udeležencev. Zato bo stopnja upoštevanja verjetno precej nižja od poročanih 88 in 50 %. Zdi se, da je udeležence težko motivirati, da bi nadaljevali z vajami v bolečinah.

Vsak udeleženec ni dosegel vnaprej določenega razpona bolečine NRS med 4 in 7/10. Glede na povprečno bolečino pri štirih vajah za vsako nadzorovano sejo v prvih 9 tednih so štirje bolniki (57 %) vadili med 4 in 7 po verbalni NRS, medtem ko trije (43 %) niso dosegli tega razpona. To je zaskrbljujoče za veljavnost študijskih postopkov, saj namen študije (boleča vadba pri kronični RCRSP) ni bil dosežen. Zato se lahko zgodi, da obstajajo podskupine udeležencev, ki so sposobne prenašati bolečino, medtem ko drugi morda ne želijo nadaljevati.

Učinek vadbe proti bolečini je raziskan, vendar je dopolnjen z manualno terapijo. To je več kot dodatek, saj je trajalo polovico časa zdravljenja. Bolje bi bilo govoriti o "učinku vadbe proti bolečini v kombinaciji z manualno terapijo". Manualna terapija je bila osredotočena na raztezanje zadnjih mehkih tkiv ramena, vendar ni bilo podanih nobenih podrobnejših podatkov.

Sporočila za domovino

To je bil prvi korak za določitev izvedljivosti vadbe proti bolečini pri kroničnem RCRSP. Študija je pokazala, da jo je bilo težko izvesti, bolniki pa so si hitro opomogli ali pa so zaradi neznosnih bolečin prenehali z vadbo. Možno je, da je ročna terapija vplivala na rezultate. Pri nenadzorovanih seansah ni bilo dobrega pristopa, pristop pri nadzorovanih seansah pa je bil raziskan le pri 8 od 12 vključenih udeležencev. Poskus je imel le eno skupino in postopki niso bili randomizirani, zato se zdi, da je to edini način za sklepanje o morebitni učinkovitosti vadbe proti bolečini pri kronični RCRSP.

Referenca

Cavaggion C, Juul-Kristensen B, Luque-Suarez A, Voogt L, Wollants G, Ó Conaire E, Struyf F. Vadba proti bolečini pri kronični bolečini v rami, povezani z rotatorno manšeto: prospektivna študija izvedljivosti v eni skupini. BMJ Open. 2023 Oct 6;13(10):e070698. doi: 10.1136/bmjopen-2022-070698. PMID: 37802620; PMCID: PMC10565173.