Uvod

Kronična bolečina je vse večja težava in je povezana s strukturnimi spremembami bele možganske snovi. Izobraževanje na področju nevroznanosti bolečine je učinkovita možnost za zdravljenje kronične bolečine, vendar ni jasno, ali je ta pristop učinkovit tudi pri obravnavi strukturnih sprememb v možganih. Ta študija se osredotoča na belo snov, saj prejšnja študija ni pokazala sprememb v sivi možganski snovi.

Metode

Ta študija je bila sekundarna analiza randomiziranega kontroliranega preskušanja, ki so ga izvedli Malfliet et al. (2018), ki so preučevali učinkovitost izobraževanja na področju nevroznanosti bolečine v kombinaciji s treningom motoričnega nadzora, usmerjenega v kognicijo, v primerjavi z običajno fizioterapijo pri osebah z nespecifično kronično bolečino v hrbtenici, starih od 18 do 65 let. Kronična bolečina lahko vključuje na primer kronično bolečino v križu, sindrom neuspešne operacije hrbta (> 3 leta), kronični udar biča ali kronično netravmatsko bolečino v vratu. Bolečina je morala biti prisotna vsaj 3 dni na teden vsaj 3 mesece, da je bila upravičena do zdravljenja. Udeleženci so bili naprošeni, da med sodelovanjem v študiji in šest tednov pred vključitvijo v študijo nadaljujejo le z običajnim zdravljenjem in ne smejo začeti izvajati nobenih novih posegov ali terapij.

Nevropatska bolečina, nedavna operacija hrbta (< 3 leta), osteoporozni zlomi vretenc, revmatološke bolezni, kronični razširjeni bolečinski sindromi (kot sta fibromialgija in sindrom kronične utrujenosti) so bili izključeno.

Intervencije

Primerjali smo dve intervenciji. Eksperimentalna intervencija je vključevala sodoben pristop nevroznanosti bolečine, kot so ga opisali Nijs et al. (2014), ki je sestavljen iz treh faz:

1. Izobraževanje o nevroznanosti bolečine: potekale so tri seje, ki so zajemale mehanizme bolečine, centralno senzibilizacijo in nevroplastičnost. Po pridobitvi prilagodljivih prepričanj o bolečini se je začela druga faza.
2. Nevromuskularno usposabljanje, usmerjeno v kognicijo: časovno pogojeno so bile vključene vaje za senzorično-motorični nadzor, da bi se izboljšali propriocepcija in mišična koordinacija. Nato je sledila stopnjevana izpostavljenost strah vzbujajočim gibom. Če je stopnja strahu previsoka, se lahko uporabi stopnjevana motorična predstava.
3. S kognitivno usmerjenimi dinamičnimi in funkcionalnimi vajami so bili udeleženci izpostavljeni zahtevnim in fizično zahtevnim nalogam ter strah vzbujajočim gibom.

Kontrolna intervencija je bila sestavljena iz biomedicinsko usmerjenega zdravljenja tradicionalne šole vratu ali hrbta s splošno fizično vadbo. Udeleženci v kontrolni skupini so se namesto o nevroznanosti bolečine učili o mehanskih vzrokih bolečin v vratu in hrbtu, anatomiji, fiziologiji in biomehaniki (na primer ergonomiji, sklepnih silah, intradiskalnem tlaku). Seznanili so jih tudi s pomenom moči, vzdržljivosti, telesne pripravljenosti in obremenitev, povezanih s spremembami drže. Udeleženci v kontrolni skupini so bili nato deležni vaj, ki so se osredotočale na morebitne biomedicinske motnje v delovanju hrbtenice (kot so gibljivost, moč itd.), s prehodom na funkcionalne dejavnosti in fizično zahtevne naloge. Udeležence so naučili, kako med vajami ohraniti hrbtenico v nevtralnem položaju. Poleg bolj biomedicinsko usmerjenega pristopa je bila pomembna razlika v primerjavi z eksperimentalno intervencijo tudi ta, da je bil v kontrolni skupini uporabljen pristop, ki je bil odvisen od simptomov. To pomeni, da se je ob pojavu simptomov med vadbo ali po njej zmanjšala intenzivnost ali pogostost vadbe.

Obe intervenciji sta potekali 12 tednov in skupaj 18 srečanj.

V tej sekundarni analizi so preiskovalci ugotavljali vpliv izobraževanja o nevroznanosti bolečine na možgane, zlasti na strukturne komponente, kot sta bela in siva snov. Zato so primerjali skupine iz prvotne raziskave RCT za strukturne parametre možganov:

• sprednji venec je žarkast,
• notranja kapsula,
• cingulum hipokampus,
• zgornji možganski pecelj,
• zgornji vzdolžni fascikulus

Rezultati

Dva tedna pred začetkom študije so vsi udeleženci opravili osnovno slikanje z magnetno resonanco (MRI). Prag bolečinskega pritiska (PPT) je bil ocenjen z digitalnim algometrom na drug dan. Zabeležili smo povprečje dveh meritev na zgornji trapezni mišici (na sredini med C7 in konico akromiona), 5 centimetrov stran od hrbtenice L3, in na mišici kvadricepsa. V primeru obojestranske bolečine je bila za oceno PPT izbrana najbolj boleča stran.

Zbranih je bilo več z bolnikom povezanih izidov:

• Za merjenje bolečine v hrbtenici v zadnjih treh dneh na lestvici od 0 do 10 je bila uporabljena številčna ocenjevalna lestvica (NRS).
• S popisom centralne senzibilizacije (CSI) so ocenili somatske in čustvene simptome, povezane s centralno senzibilizacijo.
• Lestvica za katastrofiziranje bolečine (Pain Catastrophizing Scale - PCS ) je merila vidike katastrofičnih spoznanj o bolečini.
• S 17-stopenjsko Tampino lestvico za kineziofobijo (TSK ) so ocenjevali strah pred gibanjem in ponovnimi poškodbami.
• Indeks invalidnosti zaradi bolečine (PDI) je zajemal invalidnost, povezano z bolečino, v družbenih vlogah (družinske/gospodinjske obveznosti, rekreacija, družbene dejavnosti, poklic, spolno vedenje, samooskrba in dejavnosti za podporo življenju).
• Kratka anketa o zdravstvenem stanju 36 (SF-36) meri funkcionalno stanje in dobro počutje ter z zdravjem povezano kakovost življenja in se deli na dve glavni podlestvi: telesno zdravje (SFPH) in duševno zdravje (SFMH).

Te meritve so bile zbrane na začetku, po intervenciji in po enem letu. Namen študije je bil ugotoviti strukturne spremembe možganov (bela snov) in kronično bolečino v hrbtenici ter morebitni odziv na zdravljenje.

Rezultati

V prvotno raziskavo RCT je bil vključen vzorec 120 udeležencev, ki so bili enakomerno razdeljeni na eksperimentalno intervencijo izobraževanja o nevroznanosti bolečine ali biomedicinsko usmerjeno kontrolno intervencijo. V tej sekundarni analizi je bilo analiziranih 40 udeležencev v eksperimentalni intervenciji in 43 v kontrolni skupini, saj je prišlo do slabe kakovosti podatkov in izpadov. Obe skupini sta bili v izhodišču primerljivi.

Pri primarnem rezultatu, spremembah v strukturi bele možganske snovi, niso opazili pomembnega glavnega učinka zdravljenja ali interakcijskih učinkov. Učinki časa so bili različno pomembni, kar kaže, da so se v času študije pri obeh skupinah pojavile spremembe v strukturi bele možganske snovi, ne glede na to, v kateri skupini zdravljenja so bili.

Prvotno preskušanje je pokazalo znatno klinično izboljšanje v obeh skupinah, pri čemer se je stanje bolj izboljšalo v skupini, ki je bila deležna eksperimentalnega izobraževanja o nevroznanosti bolečine. Ta študija kaže, da to izboljšanje ni bilo povezano s spremembami bele snovi v možganih.

Vprašanja in razmišljanja

Prvotna raziskava RCT iz leta 2018 je pokazala pomembno zmanjšanje bolečine, simptomov, povezanih s centralno senzibilizacijo, invalidnosti in kineziofobije. Izboljšala se je tudi funkcionalnost in izboljšal se je prag bolečinskega pritiska. Vendar v trenutni študiji ni bilo pomembnega učinka zdravljenja na spremembe v strukturi bele možganske snovi. Razlogov za to, da kljub kliničnemu izboljšanju po izobraževanju o nevroznanosti bolečine pri tej populaciji ni bilo opaziti učinka v možganih, je lahko več.

• Mogoče je, da je poseg povzročil klinično izboljšanje, vendar možgani potrebujejo več časa za prilagoditev. Zato bi daljše študije lahko odgovorile na vprašanje, ali trajanje izobraževanja na področju nevroznanosti bolečine pripomore k pojavu strukturnih sprememb v možganih.
• Druga možnost je, da slikanje ni bilo dovolj občutljivo, da bi zajelo spremembe v beli snovi. Spremembe so lahko zelo subtilne, in čeprav je mogoče s sodobnim slikanjem zajeti veliko informacij, so lahko subtilne spremembe ostale neopažene.
• Poleg tega je mogoče razložiti, da so pri izboljšanju bolečine in delovanja bolj udeležena druga možganska področja kot tista, ki smo jih preučevali v tej študiji. Ali pa morda sploh ni prišlo do strukturnih sprememb v možganih, temveč so bile dosežene funkcionalne spremembe, kot so izboljšana povezljivost, ravnovesje nevrotransmiterjev ali sinaptična plastičnost.
• Na ugotovitve je lahko vplivala tudi izhodiščna celovitost bele snovi. Ker so bili v populaciji ljudje različnih starosti (od 18 do 65 let), lahko lokalne spremembe pretoka krvi ali krvnih žil povzročijo poškodbe bele snovi in spremenjeno delovanje. Vemo, da so lahko spremembe bele snovi subklinične (tj. ne povzročajo simptomov) in da je zdravje bele snovi neločljivo povezano z zdravjem srca in ožilja. Ker so bili ti ljudje analizirani skupaj med 18. in 65. letom starosti, je lahko velika variabilnost zdravstvenega stanja srca in ožilja (npr. prisotnost ateroskleroze) vplivala na celovitost bele snovi in povzročila neuravnotežene skupine. Prihajajoča študija je namenjena raziskovanju zgodnjih možganskih sprememb, povezanih s subklinično aterosklerozo, pri zdravih osebah srednjih let (40-54 let), zato me je zanimalo, ali bi to lahko vplivalo na rezultate sedanje študije. Analize so bile nadzorovane glede na starost, vendar bi lahko subklinične spremembe vplivale na te rezultate.
• Migrena ni bila izključena, pri teh osebah pa se je pokazalo povečano tveganje za nastanek lezij v beli snovi in povečana razširjenost lezij v beli snovi. Študija je pokazala, da lahko kajenje posredno poveča pogostost glavobola pri migreni, zato lahko kajenje posredno vpliva na belo snov možganov. Pri tem niso upoštevali kadilskega statusa ali migrene, kar bi lahko vplivalo na rezultate.
• Dejstvo, da so bile spremembe bele snovi sekundarna spremenljivka izida prvotne RCT iz leta 2018, je morda povzročilo, da študija ni bila dovolj močna, da bi zajela razlike.

Pogovori se z mano

To je bila prva študija, ki je ocenila strukturne spremembe možganov kot odziv na izobraževanje o nevroznanosti bolečine. Študija je vključevala udeležence iz več centrov primarnega zdravstvenega varstva. Avtorji so uspešno vključili Bonferronijevo korekcijo za upoštevanje večkratnih primerjav. Ta pristop je preprečil, da bi se študija opirala na navidezno statistično pomembne ugotovitve, ki so po popravku izginile.

Omejitev te študije je, da ni bila vključena kontrolna skupina brez bolečin. Enako pomembno je, da ni bila vključena nobena skupina, ki ne bi bila deležna zdravljenja. Pri enoletnem spremljanju niso merili pragov bolečinskega pritiska. Žal je bilo precejšnje število oseb (n=37) zaradi tehničnih težav pri slikanju (slaba kakovost slikanja zaradi prevelikega gibanja glave med pridobivanjem MRI) izgubljenih iz nadaljnjega spremljanja.

Previdnost je potrebna tudi zato, ker je šlo za sekundarno analizo randomiziranega kontroliranega preskušanja, izvedenega leta 2018, katerega glavni cilj je bil preučiti učinke izobraževanja na področju nevroznanosti bolečine na klinične izide, kot so bolečina, invalidnost in spoznanja o bolečini.

Izhodiščna sporočila

Izobraževanje na področju nevroznanosti bolečine v kombinaciji s časovno pogojeno vadbo je izboljšalo klinične rezultate pri ljudeh s kronično bolečino v hrbtenici, vendar pri strukturnih spremembah bele snovi sčasoma ni bilo opaziti razlik.

Referenca

Coppieters, I., Nijs, J., Meeus, M., Danneels, L., Roussel, N., Cagnie, B., ... & Malfliet, A. (2025). Ali lahko izobraževanje o nevroznanosti bolečine v kombinaciji z vadbo, usmerjeno v kognicijo, spremeni strukturo bele snovi pri osebah s kronično bolečino v hrbtenici? randomizirano kontrolirano preskušanje. Journal of Clinical Medicine, 14(3), 867.