Uvod

Nevrogeni sindrom prsnega koša je kljub temu, da je pogostejši od vaskularnega sindroma prsnega koša, razmeroma redko stanje. S pojavnostjo 2 do 3 primerov na 100.000 ljudi na leto je verjetnost, da imamo nevrogeni sindrom prsnega izhoda, veliko manjša kot na primer cervikalni radikularni sindrom. Kljub temu, da je to stanje precej redko, bi morali imeti to stanje v mislih kot diferencialno diagnozo, kadar se bolnik pojavi z bolečinami, senzoričnimi in motoričnimi nepravilnostmi, čeprav so provokacijski testi cervikalnega radikularnega sindroma negativni. 

Ker je stanje redko, je redka tudi literatura. Kljub temu da je rehabilitacija priporočena kot standard oskrbe, so sestavine in podrobnosti takšnih posegov slabo opisane, zaradi česar so dokazi slabe kakovosti, kot je bilo ugotovljeno v pregledu Cochrane iz leta 2014. Zato je cilj tega pregleda obsega posodobiti področje 

Metode

Pregled obsega je bil opravljen z namenom opredeliti in opisati komponente ocenjevanja in rehabilitacije nevrogenega sindroma torakalnega izhoda ter podati vpogled v klinično utemeljitev opredeljenih strategij. 

Primerne študije so bili pregledi literature, sistematični pregledi, pregledi Cochrane, primarne empirične študije, smernice za zdravljenje in klinični komentarji. Študije so vključevale udeležence, stare 16 let in več. Če so študije preučevale strategije zdravljenja, je moralo biti to del konzervativne ali predoperativne oskrbe. Študije o pooperativni oskrbi niso bile upravičene do tega pregleda. Študije so morale biti objavljene v angleščini in po letu 2000. Študije, ki so vključevale bolnike z arterijskim ali venskim sindromom torakalnega izhoda, so bile izključene.

Rezultati

V ta pregled obsega je bilo vključenih 29 študij. Najpogostejše vrste vključenih študij so bili pregledi literature/pripovedi ali strokovna mnenja (n = 13), sledile so prospektivne študije (n = 4), randomizirane kontrolirane študije (RCT), retrospektivne analize in študije soglasja (vse n = 3), poročila o primerih (n = 2) in ena presečna študija.

Fizična ocena

Šestnajst od 18 študij (89 %) je opisalo nevrogene provokacijske teste sindroma prsnega izhoda: 

• Roos/EAST(89 %)
• ULTT (77 %) je bil opisan, vendar ne kateri.
• Adsonov test (56 %)

V enajstih študijah (61 %) so kot metode diagnosticiranja stanja opisali palpacijo prsnih mišic in skalenskih mišic ter nadlahtničnega prostora in podkorakalnega prostora. V desetih študijah (56 %) sta bili opisani drža in ocena skapulotorakalnega položaja. 

Le v treh študijah je bila ocenjena gibljivost prvega rebra, v eni študiji pa je bil pogled namenjen oceni dihanja. 

Sestavni deli rehabilitacije

Večina vključenih študij, ki opisujejo rehabilitacijske posege (17/19), je vključevala vadbo kot osrednji element. Najpogostejše sestavine vadbe so bile raztezanje (n = 15), krepitev (n = 14), nevralna mobilnost (n = 7) in trebušno dihanje (n = 6). Dodatne rehabilitacijske intervencije so bile: "Izboljšanje drže" (n = 13), "manualna terapija" (n = 10), "dodatki" (n = 8), kot so trakovi ali opornice, in svetovanje o "spremembi dejavnosti" (n = 7). Le ena študija je predlagala uporabo "psihosocialno informiranega zdravljenja". 

Informacije o pogostosti, trajanju in odmerjanju intervencij so bile v vključenih študijah redko opisane, v 10 člankih pa ni bilo ustreznih informacij o odmerjanju. Pri opisu krepilnih vaj za NTOS je bil v štirih študijah predlagan pristop "veliko ponovitev, majhna teža". 

V opisih vaj za raztezanje so bile najpogosteje omenjene skalenske in prsne mišice (n = 10). Stabilizacija lopatice (n = 9) je bila najpogostejša značilnost vaj za krepitev, sledila sta ji srednji in spodnji trapezius ter serratus anterior (n = 5). V nobeni od šestih študij niso bile navedene minimalne podrobnosti o vajah za živčno gibljivost, razen "živčnih drsnikov zgornjih okončin" (n = 6), prav tako ni bilo dodatnih podrobnosti o vajah za trebušno dihanje.

Klinično sklepanje

Nekatere študije so omogočile vpogled v klinično razmišljanje. Ob upoštevanju prognozosta dve študiji istega avtorja ugotovili pomembne razlike med bolniki, pri katerih se je stanje izboljšalo samo z rehabilitacijo (31 %), in tistimi, pri katerih se ni (69 %). Tisti, pri katerih je prišlo do izboljšanja, so imeli manj občutljivosti pri palpaciji, manj pozitivnih znakov po kliničnih diagnostičnih merilih (CDC), manj hudih ocen po vprašalniku o simptomih vratu (CBSQ) in kratkem obrazcu 12 (SF-12) fizične komponente ter so lahko pred neuspehom prenesli daljši test EAST. V dveh študijah je bilo predlagano, da so bili trajni ukrepi za izboljšanje življenjskega sloga in spremembe drže ter sedeče delo pozitivni napovedni dejavniki za odziv na rehabilitacijo. Po drugi strani pa so bili debelost, depresija, predhodna travma zgornje okončine in kroničnost simptomov negativni prognostični dejavniki.

Glede odločitev o zdravljenju, je bila v študiji soglasja članov Evropskega združenja nevrokirurških društev (EANS) predlagana podrazvrstitev nevrogenega sindroma prsnega izhoda. Ta podrazvrstitev lahko usmerja odločitve o rehabilitaciji. V skladu s tem soglasjem je treba bolnike z atrofijo in objektivno šibkostjo (NTOS 1) napotiti na nujno oceno za morebitno operacijo. Udeležence brez šibkosti in/ali atrofije (NTOS 2 in 3a) je mogoče usmeriti v konzervativno zdravljenje in le v primeru neodziva na konzervativno zdravljenje se lahko razmisli o kirurškem posegu. Pri tistih z cervikoskapularno (NTOS 3b) ali difuzno (NTOS 3c) naj se kirurški poseg izvede le v redkih okoliščinah.

Druga študija soglasja, ki jo je izvedla delovna skupina International Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome (INTOS) Hand Surgery, je predlagala 3 do 6 mesecev konzervativne oskrbe za vse bolnike z NTOS, razen za tiste z objektivno šibkostjo in atrofijo (NTOS 1).

Diagnoza

Sekundarni cilj pregleda je bil ugotoviti, kako je bila v vključenih študijah postavljena diagnoza nevrogenega sindroma torakalnega izhoda. Šestnajst od 29 študij (55 %) je obravnavalo diagnozo. V devetih od 16 (56 %) študij so bila navedena klinična diagnostična merila Združenja žilnih kirurgov (Society of Vascular Surgeons) ali klinična diagnostična merila Konzorcija za raziskave in izobraževanje o sindromu prsnega izhoda (Consortium of Research and Education on Thoracic Outlet Syndrome - CORE-TOS) ali oboje. Druge študije so bile manj eksplicitne, vendar so omenjale kombinacije testov EAST, ULTT in Adsonovih testov, brez drugih, bolj verjetnih diagnoz. 

V eni študiji so opisali najpogostejše elemente kliničnih diagnostičnih meril CORE-TOS, ki so jih našli v svoji študiji (n = 150 bolnikov). Pri več kot 90 % bolnikov so se pojavili naslednji elementi: bolečine (99 %), simptomi, ki se poslabšajo z dvigom (97 %), občutljivost na palpacijo skalenskega trikotnika/podkorakoidnega prostora (96 %), odrevenelost, parestezija ali šibkost roke in/ali dlani (94 %) ter pozitiven test EAST (94 %). Najmanj razširjeni pozitivni elementi so bili predhodni zlom ključnice/prvega rebra ali prisotnost vratnega rebra (8 %), predhodna operacija vratnega ali perifernega živca (20 %), predhodno zdravljenje ipsilateralnega TOS (21 %) in šibek ročni oprijem/ notranja atrofija roke (23 %).

Dve študiji soglasja sta poudarili pomen anamneze in kliničnega pregleda bolnika, skupaj s simptomi roke, ki se nanašajo na porazdelitev C8/T1. 

Meritve

V 67 % študij je bil uporabljen vprašalnik QuickDASH, v 44 % študij vprašalnik o simptomih vratu (CBSQ), v tretjini študij pa je bil uporabljen kratki obrazec 12 (SF-12). Ocena invalidnosti TOS, lestvica Lestvica katastrofizacije bolečine, in Zungova lestvica samoocene depresije sta bili navedeni dvakrat. 

Štiri študije so objektivizirale moč prijema, izokinetično moč ramenskega rotatorja, spremembe obsega gibanja ali občutljivost na otip. 

Vprašanja in razmišljanja

Strategije kliničnega razmišljanja je "subjektivno ocenil" vodilni avtor in o njih razpravljal z drugim pregledovalcem na podlagi lastnih kliničnih izkušenj z zdravljenjem NTOS. To lahko vključuje subjektivnost in klinično pristranskost, ki sta vplivali na sintezo in tabelacijo ugotovitev kliničnega razmišljanja. 

Kljub temu je to težava pregledov obsega. Ker je pregled obsega vrsta sinteze raziskav, katere cilj je prikazati razpoložljive dokaze o široki temi ali vprašanju, se pogosto uporablja kot predhodni korak k bolj osredotočenemu sistematičnemu pregledu ali za razjasnitev koncepta. Čeprav je raziskava primerna za kartiranje trenutnega terapevtskega upravljanja NTOS in ugotavljanje obstoječih vrzeli v literaturi, ne ocenjuje učinkovitosti intervencij (kot bi to storil sistematični pregled). Z upoštevanjem smernic PRISMA-SCR in uporabo metodologije Inštituta Joanna Briggs za pregled obsega sta se povečali strogost in preglednost iskalne strategije. 

Trenutna literatura je bila ocenjena od leta 2000 do danes, vendar je bilo od leta 2020 objavljenih 22 študij. Veliko literature podrobno obravnava oceno, ki je sicer ključna za učinkovito diagnosticiranje nevrogenega sindroma prsnega izhoda, vendar je baza dokazov o strategijah rehabilitacije še vedno pomanjkljiva. Poleg tega je viden biomedicinski poudarek, saj le ena študija razpravlja o "psihosocialnem zdravljenju na podlagi informacij", medtem ko vse druge študije opisujejo bolj mehanistične poglede na "dekompresijo nevrovaskularnih struktur" in "odpiranje" prsnega izhoda.

Klinična utemeljitev, ugotovljena v vključenih študijah, je bila pogosto nedosledna. Nekatere študije so na primer svarile pred uporabo vaj za živčno gibljivost in odpornost zaradi strahu pred poslabšanjem simptomov, čeprav sta obe vaji v večini opisov rehabilitacije na vidnem mestu. Drug primer je uporaba manualne terapije na prvem rebru, ki je bila spodbujena v petih študijah, vendar je bila izključena iz rehabilitacijskega paketa v raziskavi RCT, ker so menili, da lahko poslabša bolečine. To sta dve nedoslednosti, vendar jih je bilo več, kot je prikazano tukaj. Ugotovljene pomanjkljivosti pri rehabilitaciji povečujejo pomen dodatnih raziskav na to temo, zlasti glede tega, kako učinkovito rehabilitirati stanje.

Pogovori se z mano

Omejitev pregleda obsega je odsotnost ocene kakovosti ali tveganja pristranskosti. Kljub temu je uporaba kontrolnega seznama TIDieR (Template for Intervention Description and Replication) prednost. To potrjeno orodje pomaga pridobiti dosledne in podrobne informacije o sestavnih delih intervencije, kar je ključnega pomena, ko poskušamo razumeti, kako je bila rehabilitacija izvedena v različnih študijah.

Druga omejitev tega pregleda obsega je, da je kontrolni seznam TIDieR razkril na splošno slab opis sestavin rehabilitacije v smislu odmerjanja in pogostosti, kar dodatno otežuje že tako zapleteno rehabilitacijo. Ker je bila večina študij pregledov literature/pripovedi ali strokovnih mnenj (n=13), so dokazi večinoma slabe kakovosti, avtorji pa so že omenili izključitev velikega števila študij zaradi nezadostnih podrobnosti o parametrih rehabilitacije. To še dodatno poudarja izziv pri povzemanju ponovljivih terapevtskih programov. 

Presenetljiva ugotovitev je uporaba terapevtskih pristopov za "podaljšanje" prsnih in skalenskih mišic, vendar je ponovna ocena redka. Avtorji tudi opisujejo, da se ocena dolžine mišic redko izvaja na objektiven ali ponovljiv način, kar še dodatno postavlja pod vprašaj pomembnost teh ocen. 

Izhodiščna sporočila

Ta pregled potrjuje, da se konzervativno zdravljenje NTOS, predvsem s fizikalno terapijo, vrti okoli osrednjega sklopa komponent, vendar je literatura zelo nejasna glede podrobnosti. Glavni cilj zdravljenja, opredeljen v tem pregledu, je ustvariti več prostora za živce in krvne žile v prsnem vratu. Terapevti pogosto uporabljajo kombinacijo posebnih vaj - raztezanje zategnjenih mišic na sprednjem delu vratu in prsnega koša ter krepitev mišic, ki stabilizirajo lopatico. Vključujejo tudi praktično terapijo, delo z držo in nasvete o spremembi obremenjujočih dejavnosti. Kljub teoretični verodostojnosti teh pristopov je ugotovljeno pomanjkanje ponovnega testiranja in ponovnega vrednotenja. Le ena študija poudarja pomen psihosocialno osveščene obravnave in poziva k več psihosocialno utemeljenih pristopov za podporo zgolj biomedicinskemu utemeljevanju strstrategij. 

Referenca

O'Sullivan J, Rushton C, Bateman M, Miller C, Stapleton C, Hill J. Physical assessment and rehabilitation for neurogenic thoracic outlet syndrome (NTOS): Pregled obsega. Hand Ther. 2026 Feb 5:17589983251411877. doi: 10.1177/17589983251411877. Epub pred tiskom. PMID: 41657761; PMCID: PMC12875897.