Uvod

Kronični glavoboli zaradi migren, glavoboli tenzijskega tipa in cervikogeni glavoboli so med najpogostejšimi vzroki glavobolov v fizioterapevtski praksi. Številne študije so se osredotočile na aktivno in pasivno zdravljenje, vendar je dokazov za to zdravljenje še vedno malo. Če so na voljo dokazi, ti večinoma vključujejo multimodalno intervencijsko vejo, za katero ne vemo, katera intervencija zdaj prispeva k ugotovljenim učinkom. Zato je bil cilj te RCT raziskati učinke enokomponentne vadbe v primerjavi s kontrolno intervencijo na intenzivnost bolečine pri ljudeh s kroničnim glavobolom.

Metode

Na dveh lokacijah na Finskem je šest mesecev potekalo randomizirano nadzorovano preskušanje. V raziskavo RCT so bile vključene ženske (18-60 let) v delovni dobi, ki so poročale, da so imele glavobol vsaj 8 dni v zadnjih 4 tednih in da je bila jakost bolečine vsaj 4/10 na vizualni analogni lestvici (VAS). Za vključitev v raziskavo RCT je bilo treba doseči najmanj 56 točk na testu vpliva glavobola, kar je pomenilo znaten vpliv na vsakodnevne življenjske aktivnosti.

Intervencijska skupina je opravila 6-mesečni progresivni program vadbe za vrat in rame, sestavljen iz šestih modulov. V prvih treh modulih so se izvajale vaje z nizko obremenitvijo, v preostalih modulih pa so bile potrebne posebne vaje za moč vratu in zgornjega dela telesa, dopolnjene z razteznimi vajami. Prvi in drugi modul sta bila individualno nadzorovana, preostali štirje pa so potekali v majhnih skupinah. Dodatni program domače vadbe je potekal na podlagi knjižice z navodili in videoposnetkov. Udeležencem so svetovali, naj v prvih štirih modulih (prvi trije meseci) izvajajo program domače vadbe vsaj šestkrat na teden, v zadnjih treh mesecih pa štirikrat na teden.

Kontrolna intervencija je bila sestavljena iz 45-minutnih individualno nadzorovanih seans z 20-minutno tako imenovano placebo transkutano električno stimulacijo živcev (TENS). Ta srečanja so potekala enkrat mesečno 6 mesecev. Od tretjega srečanja dalje so udeleženci v kontrolni skupini prav tako izvajali iste tri raztezne vaje.

Glavni rezultat je bila intenzivnost bolečine, merjena z VAS od 0 do 10.

Rezultati

Primarni rezultat, intenzivnost glavobola, je bil na začetku enak, s povprečno vrednostjo 4,7/10 v intervencijski skupini in 4,8/10 v kontrolni skupini. V šestmesečnem obdobju intervencije se je intenzivnost glavobola zmanjšala za -0,6 (standardni odklon 1,3) v intervencijski skupini, ki je izvajala program vadbe za vrat in ramena, in za -0,4 (SD: 1,3) v kontrolni skupini. Med skupinami ni bilo razlik v intenzivnosti bolečine.

Povprečna pogostost glavobola na začetku je bila 4,5 (95 % CI 3,9-5,1) in 4,4 (95 % CI 3,6-5,1) v intervencijski oziroma kontrolni skupini. V prvi skupini se je to zmanjšalo za -2,2 (SD 2,3) dni, v drugi pa za -1,2 (SD 2,9) dni. To je privedlo do pomembne razlike med skupinama z zmerno velikostjo učinka 0,53, ki je bila v prid vadbi za vrat in ramena.

Povprečno tedensko trajanje epizod glavobola je bilo 30,8 (95 % CI 24,7-36,9) ur na teden v intervencijski skupini in 30,5 (95 % CI 23,9-37,1) ur na teden v kontrolni skupini na začetku zdravljenja. Ta se je v obeh skupinah zmanjšal, in sicer je intervencijska skupina izvajala vaje za vrat in ramena 11,3 (SD 23,5) ure na teden, kontrolna skupina pa 5,6 (SD 26,0) ure na teden. Razlika med skupinami je bila nepomembna.

Vprašanja in razmišljanja

Drugi rezultati so pokazali, da se je čas vzdržljivosti upogibalk vratu v intervencijski skupini podaljšal za 22 sekund. To se je odrazilo tudi v odstotku oseb, ki so pri testu vzdržljivosti vratu in upogibalk dosegle maksimalni čas 180 sekund. Na začetku je bilo takih 72 % udeležencev v intervencijski skupini in 79 % udeležencev v kontrolni skupini. V intervencijski skupini se je ta delež povečal na 93 %, v kontrolni skupini pa se je zmanjšal na 71 %. Izrazito se je izboljšala vratna rotacija, in sicer za 8° v intervencijski skupini.

Indeks invalidnosti vratu in test vpliva glavobola sta pokazala le manjše spremembe.

Glavni rezultat je bila intenzivnost bolečine. Žal pri kroničnih bolečinah to morda ne odraža v celoti kompleksnosti kronične bolečine. Menim, da bi bil funkcionalni izid kot primarno merilo izida morda bolj koristen. Pravzaprav je to naša poklicna naloga. Ne zdravimo patologij ali bolečin. Namen fizioterapije je, da se nekdo bolje giblje in s tem spodbudi naravno sposobnost telesa za zdravljenje. Čeprav študija ni bila podprta za odkrivanje razlik v drugih rezultatih, bi lahko bila pogostost in trajanje glavobola pomembnejša od bolečine kot rezultata. O tem, ali so bolniki uporabljali analgetike, ni bilo poročil. Kljub temu je bil v analizi uporabljen kot kovariata.

V tej študiji sem pogrešal analizo odzivnosti, ki bi pokazala, ali obstajajo podskupine ljudi, ki se bolje odzivajo na zdravljenje. Še posebej, ker je imela vključena populacija kroničnih glavobolov v tej študiji različne izvore glavobolov (migrena, tenzijski glavobol, cervikogeni glavobol, cervikalna spondiloza).

Pogovori se z mano

Obravnavati je mogoče nekatere vidike metodologije študije. Bolniki so bili na primer obveščeni o randomizaciji v skupino za vadbo vratu in ramen ali v skupino TENS. Vendar pa bi bilo bolnike težko zaslepiti, tako kot pri številnih fizioterapevtskih preskušanjih, vendar ljudje morda že vedo, katera možnost zdravljenja jim je bolj všeč. Fizioterapevt, ki je bolnika zdravil, je bil seznanjen z bolnikovo dodelitvijo, kar je logično. Vendar je bil prav on tisti, ki je meril izometrično moč mišic upogibalk in iztegovalk vratu. To lahko nenamerno povzroči določeno pristranskost do preskušane intervencije. Na srečo izometrična moč ni bila primarno merilo, saj bi to lahko vplivalo na rezultate. Predvidevam, da so bili drugi rezultati zajeti z vprašalniki in da statistik ni vedel za dodelitev v skupino, zato pri merjenju primarnega rezultata to ne bi predstavljalo težave.

Upoštevati je treba tudi razliko v zdravljenju med skupinami. Medtem ko je skupina, ki je izvajala vadbo za ramo in vrat, opravila skupaj 8 nadzorovanih seans, je skupina, ki je izvajala TENS, opravila le 6 seans.

Za uporabo teh rezultatov pri vaši populaciji bolnikov je pomembno, da so bili udeleženci s hudimi degenerativnimi spremembami izključeni iz sodelovanja v študiji. Enako velja za ljudi, ki se trikrat ali večkrat na teden običajno ukvarjajo s telesno dejavnostjo. To bi pomenilo, da teh rezultatov ne bi bilo mogoče uporabiti za bolj aktivne udeležence, ki jih morda srečujete v klinični praksi, in za udeležence s hudo degeneracijo (čeprav opredelitev hude degeneracije ni bila opredeljena). V vsakem primeru pozdravljam avtorje, da so izbrali bolj sedeče udeležence, ki so jih vključili v raziskavo. Pogosto so merila za vključitev v raziskave o vadbi takšna, da vključujejo bolj aktivne udeležence, ki se morda bolje odzivajo, saj poznajo prednosti vadbe.

Sporočila za domovino

V tej študiji z vajami za ramena in vrat pri populaciji s kroničnim glavobolom niso ugotovili pomembnega zmanjšanja jakosti glavobola v 6 mesecih v primerjavi s TENS. Vendar pa se je pogostost epizod glavobola v šestmesečni študiji bolj zmanjšala v skupini z vadbo, pri čemer je bila velikost učinka zmerna.

Referenca

Rinne M, Garam S, Kukkonen-Harjula K, Tokola K, Häkkinen A, Ylinen J, Nikander R. Trening za področje vratu in ramen pri kroničnem glavobolu pri ženskah: Naključno kontrolirano preskušanje. Clin Rehabil. 2023 Apr 25:2692155231170687. doi: 10.1177/02692155231170687. Epub pred tiskom. PMID: 37097883. 

Dodatno sklicevanje

Mallick-Searle T, Sharma K, Toal P, Gutman A. Pain and Function in Chronic Musculoskeletal Pain-Treating the Whole Person. J Multidiscip Healthc. 2021 Feb 10;14:335-347. doi: 10.2147/JMDH.S288401. PMID: 33603392; PMCID: PMC7882444.