Uvod

Kronične bolečine v križu (CLBP) so glavni vzrok invalidnosti in predstavljajo veliko socialno-ekonomsko breme. Za kronično bolečino v križu sta značilni dolgotrajna bolečina in invalidnost (več kot 3 mesece). Anatomski vir bolečine je pogosto težko opredeliti, kronična bolečina v križu pa je povezana z večdimenzionalnimi značilnostmi, kot so biofizične, socialno-ekonomske, genetske in čustvene težave. Glede na zapletenost kronične bolečine v križu tradicionalni sistem razvrščanja, ki se uporablja za prilagajanje zdravljenja bolnikovi predstavitvi, pogosto ne zadošča pri ocenjevanju večdimenzionalnosti te patologije.

Ker je bilo dokazano, da zdravljenje, osredotočeno na večdimenzionalni vidik kronične bolečine v križu, vpliva na izid zdravljenja bolečine v križu, je treba še razviti potrjen sistem za razvrščanje bolnikov na podlagi predstavitve bolečine v križu. . Model bolečine in dejavnikov invalidnosti (PDDM) zagotavlja večdimenzionalno klasifikacijo fenotipizacije bolečine v križu, ki presega tradicionalne anatomske sisteme, saj vključuje tako fizične kot psihosocialne dejavnike.

Za odpravo te vrzeli ta študija najprej raziskuje prognostično vrednost PDDM za bolečine in izide invalidnosti. Drugi cilj raziskovalcev je bil določiti analitično vrednost PDDM za bolnike s CLBP.

Metode

Zasnova študije

V tej študiji je bila uporabljena retrospektivna, monocentrična kohortna zasnova, kar pomeni, da so raziskovalci retrospektivno ovrednotili podatke o bolnikih iz ene bolnišnice brez vnaprej določenega protokola posega, da bi ocenili rezultate in določili napovedno vrednost večdimenzionalnega klasifikacijskega sistema fenotipizacije bolečine v križu.

Prebivalstvo

Vsi udeleženci so bili vključeni v multidisciplinarni program rehabilitacije za kronično nespecifično bolečine v križu (CLBP), če so:

1. Zaključeni vsaj 3 tedni programa
2. Izpolnjene vse vstopne zahteve programa:
   • Kronične nespecifične bolečine v križu
   • Izkušnje s težavami pri delu zaradi KLBP (≥1 mesec odsotnosti z dela v preteklem letu ali trenutno na bolniškem dopustu)
   • Izražena motivacija za vrnitev na delo

Pregled programa

Ta intenzivni štiritedenski rehabilitacijski program je od bolnikov zahteval vsakodnevno 6-urno udeležbo, 5 dni na teden. Specializirana zdravstvena ekipa, ki je vključevala fizioterapevte, zdravnike, delovne terapevte, psihologe in druge strokovnjake, je izvajala celovito intervencijo s tremi glavnimi komponentami: fizično rehabilitacijo (z raztezanjem, krepitvijo, kardio treningom in vodno terapijo), izobraževanjem o bolečini (s patofiziologijo hrbtenice, mehanizmi bolečine in ergonomijo) ter wellness delavnicami (joga, Qi-Gong in sprostitvene tehnike). Bolniki so sodelovali v majhnih skupinah od 4 do 6 oseb, po želji pa so bila na voljo tudi individualna svetovanja (dietetik, psiholog ali socialni delavec). Pomembno je opozoriti, da bolniki v tej študiji niso bili deležni specializiranih terapij, kot so stopnjevana izpostavljenost strahovitim gibom, beleženje dejavnosti ali zrcalna terapija.

Protokol ocenjevanja

Program se je začel in končal s temeljitimi ocenami, ki so vključevale klinične preglede, telesne teste in potrjene psihosocialne vprašalnike za merjenje z delom povezanega stresa (Karasek), duševnega zdravja (lestvica bolniške tesnobe in depresije), funkcionalnih omejitev (Oswestryjev indeks invalidnosti) in prepričanja, povezana z bolečine (Vprašalnik o prepričanju o izogibanju strahu, Bolečine in stresometer). Bolniki so bili deležni strukturiranega spremljanja 1, 3 in 6 mesecev po programu s spodbujanjem k ohranjanju telesne dejavnosti in ponovni vključitvi v delo.

Protokol zbiranja podatkov

V študiji so bili zbrani osnovni sociodemografski podatki (starost, spol, trajanje bolečine in odsotnost z dela) skupaj s celovitim biopsihosocialnim profilom z uporabo okvira PDDM. Dva zdravstvena delavca (zdravnik in fizioterapevt) sta neodvisno uporabljala večdimenzionalno klasifikacijo fenotipizacije bolečine v križu za razvrščanje bolnikov v področja PDDM (O, A ali B), pri čemer sta neskladja po potrebi reševala na sestankih za soglasje in z arbitražo tretjih oseb. Medtem ko je bila zanesljivost med ocenjevalci pri tipičnih primerih zmerna do dobra, se je pri netipičnih predstavitvah izkazala za bolj spremenljivo. Pripravljalni primeri usposabljanja niso bili izvedeni, kar bi lahko ogrozilo veljavnost klasifikacije.

Meritve rezultatov

Rezultati so vključevali zaznano funkcionalnost (ODI) in intenzivnost bolečine (VAS, 0-100) na začetku (T0) in ob koncu programa (T4). Delovno stanje se je spremljalo do zadnjega razpoložljivega nadaljnjega spremljanja, ki se je podaljšalo čez načrtovane 1/3/6-mesečne kontrolne točke, če so se bolniki vrnili na dodatno oskrbo.

Statistična analiza bo podrobneje obravnavana v razdelku Talk nerdy to me.

Rezultati

Od 322 bolnikov, vključenih v multidisciplinarni rehabilitacijski program, jih je bilo v analizo vključenih 317. Povprečna starost udeležencev je bila 41 let, od tega 54 % žensk. Bolniki so imeli kronične bolečine v križu v povprečju 40 mesecev in so bili približno 14 mesecev odsotni z dela. Izhodiščna invalidnost (ODI) je bila 41/100, kar je pomenilo hudo invalidnost. Ključni klinični profili so vključevali: 37 % bolnikov ni ustrezalo nociceptivni klasifikaciji, 36 % jih je imelo znake centralne senzibilizacije, 33 % telesne ali duševne komorbidnosti, 58 % maladaptivne kognitivno-emocionalne dejavnike in 44 % delovne ali socialne težave. Program je povzročil znatno zmanjšanje invalidnosti (povprečna sprememba: 7,2) in intenzivnosti bolečine (povprečna sprememba: 9.8).

Primarni cilj: Prognostična vrednost PDDM

V glavni multivariatni analizi je bilo pri bolnikih, razvrščenih v kategorijo B kognitivno-čustvenega področja, ki ustreza neprilagojenemu vedenju ob bolečini, značilno manjše izboljšanje invalidnosti v primerjavi s tistimi v kategoriji O (ocenjena razlika: -7,8 %).

Nasprotno pa klasifikacije na drugih področjih - nociceptivno, motnje v delovanju živčnega sistema, komorbidnost in kontekstualno - niso pomembno vplivale na spremembe invalidnosti med programom (glej preglednico 3). Ločena analiza, v kateri so bili uporabljeni samo popolni primeri, prav tako ni pokazala pomembne povezave med katero koli klasifikacijo domen in spremembo invalidnosti skozi čas.

V bivariatni analizi je bil opažen enak trend: bolniki v kategoriji B kognitivno-emocionalnega področja so imeli manjše zmanjšanje invalidnosti v primerjavi z bolniki v kategoriji O. Razlike na drugih področjih niso bile statistično pomembne. Slika 1 prikazuje rezultate ODI na začetku (T0) in koncu (T4) programa v različnih kategorijah.

Sekundarni rezultati

Pri intenzivnosti bolečine so bolniki v kategoriji O nociceptivne domene doživeli večje zmanjšanje bolečine (-53,8 %), medtem ko so bolniki v kategoriji A okoljske domene pokazali rahlo povečanje intenzivnosti bolečine (+16,8 %). Nobena druga klasifikacija domen ni bila pomembno povezana s spremembami intenzivnosti bolečine (preglednica 4).

Nazadnje je logistična regresijska analiza pokazala, da rezultati vrnitve na delo ob končnem spremljanju niso bili pomembno povezani z nobenim področjem večdimenzionalnega modela fenotipizacije bolečine v križu.

Sekundarni cilj: Analitična vrednost PDDM

Na začetku programa (ODI na T0, na 100-točkovni lestvici) so se izhodiščne stopnje invalidnosti razlikovale glede na klasifikacije področij PDDM:

• Na nociceptivnem področju so imeli bolniki v kategoriji O bistveno manjšo izhodiščno invalidnost v primerjavi z drugimi (povprečna razlika: -14,4 točke)
• Na področju disfunkcije živčnega sistema je bila uvrstitev v kategorijo A ali B povezana z večjo izhodiščno invalidnostjo:
  • Kategorija A: +5,9 točke
  • Kategorija B: +7,0 točk
• Na kognitivno-čustvenem področju so imeli bolniki v kategoriji A ali B tudi večjo izhodiščno invalidnost:
  • Kategorija A: +5,0 točk
  • Kategorija B: +9,2 točke
• V nasprotju s tem klasifikacije znotraj komorbidnosti in kontekstualnih področij niso bile pomembno povezane z izhodiščnimi stopnjami invalidnosti.

Vprašanja in razmišljanja

To študijo lahko analiziramo skozi prizmo modela ADTO za oskrbo pacientov, ki ga je predlagal Kevin Spratt. Ta okvir opisuje strukturiran in strog proces kliničnega razmišljanja, ki vključuje štiri ključne korake:

• A - Ocena: Zdravnik se posvetuje z zdravnikom, ki se mu zdi, da je v stanju, v kakršnem se nahaja: Zdravnik zbere izčrpne informacije o bolnikovih simptomih, zdravstvenem stanju, anamnezi in pričakovanjih.
• D - Diagnoza: Na podlagi ocene zdravnik opredeli stanje bolnika z uporabo strukturiranega diagnostičnega pristopa.
• T - Zdravljenje: Odločitve o zdravljenju se sprejemajo na podlagi diagnoze in ugotovitev ocene.
• O - Rezultati: Rezultati zdravljenja se spremljajo in ponovno ocenjujejo, da se oceni učinkovitost zdravljenja in po potrebi prilagodijo strategije.

V tej študiji ocenjevalna komponenta večdimenzionalnega modela fenotipizacije bolečine v križu vključuje opredelitev dejavnikov, ki prispevajo k bolečini in invalidnosti. Avtorji so z uporabo potrjenih vprašalnikov ocenili pet področij PDDM (nociceptivni dejavniki, motnje v delovanju živčnega sistema, komorbidnosti, kognitivno-emocionalni in kontekstualni dejavniki). Ti so vključevali Karasekov vprašalnik (psihosocialno tveganje), lestvico bolnišnične tesnobe in depresije (HAD), lestvico katastrofizacije bolečine (PCS) in vprašalnik prepričanj o izogibanju strahu (FABQ). Medtem ko ta orodja zagotavljajo dragocene kvantitativne podatke za kognitivno-čustvena, kontekstualna in komorbidnostna področja, pa nudijo omejen vpogled v nociceptivno področje in področje motenj v delovanju živčnega sistema. Poleg tega odsotnost kvantitativnih ocen ali naprednih pregledov za ta zadnja področja omejuje zanesljivost in doslednost njihovega vrednotenja.

Kar zadeva korak Diagnoza, je glavna omejitev modela PDDM pomanjkanje kvantitativnih pragov za razvrščanje bolnikov znotraj petih področij, kar ogroža njegovo zanesljivost kot orodja za razvrščanje. Na nociceptivnem področju se študija opira na sistem razvrščanja na podlagi zdravljenja (TBC). Vendar so študije pokazale zmerno zanesljivost TBC, pri čemer se je ujemanje kategorij gibalo med 66% na 81%. Ta spremenljivost postavlja pod vprašaj diagnostično doslednost biopsihosocialne klasifikacije bolečine v križu in posledično ustreznost zdravljenja, ki temelji na njej.

Za primerjavo, sistem mehanske diagnostike in terapije (MDT) je pokazal zmerno do dobro zanesljivost med usposobljenimi zdravniki, vendar bistveno manjšo zanesljivost med tistimi, ki nimajo formalnega usposabljanja za MDT. 1. Če je orodje za razvrščanje nezanesljivo ali nedosledno uporabljeno, so posledične strategije zdravljenja že same po sebi pristranske. To otežuje razlago napredka bolnikov: Ali so izboljšave posledica učinkovitosti zdravljenja, kontekstualnih dejavnikov, placebo učinkov ali preprosto naravnega okrevanja?

Ta negotovost bi lahko pojasnila, zakaj v študiji niso opazili bistvenega izboljšanja pri bolnikih, razvrščenih v domeni nociceptivne disfunkcije in disfunkcije živčnega sistema. Poleg tega centralna senzibilizacija v tej študiji ni bila neposredno ocenjena, kar omejuje možnost, da bi jo obravnavali z naprednimi metodami zdravljenja, kot je stopnjevana motorična imaginacija. Protokol zdravljenja je težko posplošiti, saj je vključeval intenzivne seanse, ki so trajale šest ur na dan, pet dni na teden. Poleg tega je pomanjkanje obravnave, osredotočene na bolnika, individualizirane oskrbe in specializiranega posredovanja morda omejilo njeno učinkovitost. Ker je model PDDM (Pain and Disability Drivers Model) dragoceno orodje za prepoznavanje biopsihosocialnih dejavnikov, ki prispevajo k bolnikovi bolečini in invalidnosti, bi moral usmerjati ciljne intervencije. Prejšnji pregledi Physiotutors 2, 3. so pokazali učinkovitost kognitivne funkcionalne terapije (KFT) pri zmanjševanju bolečine in invalidnosti pri bolnikih s kronično nespecifično bolečino v križu.

Kar zadeva izide, so bili v študiji ponovno ocenjeni le invalidnost (ODI), stopnja bolečine in status vrnitve na delo. Drugi pomembni izidi, o katerih poročajo bolniki, kot sta psihološka stiska in vedenje, povezano z izogibanjem strahu (merjeno s Karasekom, HADS, PCS in FABQ), po intervenciji niso bili ponovno ocenjeni. Zaradi te opustitve je težko ugotoviti, ali so se ta psihosocialna in čustvena področja izboljšala, in če so, ali so vplivala na izid bolečine in invalidnosti. Nasprotno pa ostaja nejasno, ali so trajni psihološki ali kontekstualni dejavniki morda omejili okrevanje.

Ponovno ocenjevanje vseh področij bi lahko zagotovilo bolj individualne vpoglede. Na primer, če je bolnik na začetku pokazal visoko stopnjo čustvene stiske na lestvici HADS in je bil deležen ustreznega psihosocialnega ukrepanja, bi bilo mogoče opaziti kvantitativno zmanjšanje depresije ali anksioznosti. Če to ne bi bilo povezano z izboljšanjem bolečine ali funkcije, bi lahko zdravniki ponovno preverili svoje klinično razmišljanje in oblikovali nove hipoteze ter morda prilagodili načrt zdravljenja.

Pogovori se z mano

Opisna analiza

Raziskovalci so za povzetek študijskega vzorca uporabili opisno statistiko. Za kvantitativne spremenljivke (kot sta starost ali ocena invalidnosti) so poročali o povprečju in standardnem odklonu, medtem ko so kategorične spremenljivke (kot sta spol ali razvrstitev znotraj področij PDDM) izrazili v odstotkih.

Za oceno sprememb v času so izračunali povprečno spremembo invalidnosti in povprečno spremembo intenzivnosti bolečine od začetka do konca programa. Te spremembe so v raziskovalne namene testirali s parnimi Studentovimi t-testi.

Primarni cilj - glavna analiza

Da bi ocenili, ali lahko večdimenzionalna fenotipizacija bolečine v križu na podlagi PDDM napoveduje spremembe invalidnosti, so raziskovalci izvedli multivariatno linearno regresijsko analizo. Rezultat je bil odstotek spremembe invalidnosti med T0 in T4. Kot pojasnjevalne spremenljivke so vključili pet področij modela PDDM, pri čemer je bilo vsako področje kodirano kot kategorična spremenljivka, ki je vsebovala tri ravni:

• O: odsotnost vprašanj, povezanih z domeno
• A: zmerna prisotnost
• B: močna prisotnost

 Uporabili so večkratni linearni regresijski model, da bi raziskali, kako so bile kategorije vsake domene PDDM povezane z odstotkom spremembe invalidnosti. To jim je omogočilo, da so ocenili individualni prispevek vsake domene, hkrati pa prilagodili vpliv drugih.

Dodatni kovariati (kot sta starost ali spol) niso bili vključeni, saj naj bi okvir PDDM vključeval vse pomembne biopsihosocialne dejavnike, povezane z bolečino in invalidnostjo.

Sekundarne in raziskovalne analize

Za dopolnitev primarne analize so izvedli bivariatne primerjave, da bi raziskali povezavo med posameznim področjem PDDM in odstotkom spremembe invalidnosti. Namen teh primerjav je bil ponuditi predhodni, neprilagojeni pogled na to, kako se rezultati invalidnosti razlikujejo med tremi ravnmi (O, A, B) znotraj vsakega področja. Glede na porazdelitev podatkov so bili uporabljeni Studentovi t-testi ali Wilcoxonovi rang-sum testi.

Raziskovalci so izvedli dodatne multivariatne analize, da bi preverili napovedno vrednost večdimenzionalnih domen fenotipizacije bolečine v križu za dodatne klinično pomembne izide:

• Večkratna linearna regresija je bila izvedena na imputiranih podatkih, da bi ocenili, ali klasifikacije domen PDDM napovedujejo odstotno spremembo intenzivnosti bolečine (VAS) v času trajanja programa.
• Večkratna logistična regresija je bila izvedena na celotnih primerih, da bi preverili, ali so bile klasifikacije PDDM povezane s statusom vrnitve na delo (da/ne) ob končnem spremljanju.

Namen teh raziskovalnih analiz je bil ugotoviti, ali bi lahko okvir PDDM zagotovil tudi prognostični vpogled poleg rezultatov invalidnosti, in sicer z oceno možnosti za napovedovanje zmanjšanja bolečine in vrnitve na delo.

Ravnanje z manjkajočimi podatki

Predpostavili so, da so manjkajoči podatki naključno manjkajoči (MAR), in jih obravnavali s statistično imputacijo.

• Kategorične spremenljivke so bile pripisane z uporabo modela sorazmernih možnosti.
• Neprekinjene spremenljivke so bile pripisane z uporabo napovednega povprečnega ujemanja.

Da bi preverili zanesljivost svojih ugotovitev, so izvedli tudi analizo občutljivosti, pri kateri so za primarno analizo uporabili samo popolne primere. Skladnost med glavno analizo in analizo občutljivosti je nakazovala, da manjkajoči podatki niso bistveno vplivali na rezultate.

Specifikacije modela

V vseh multivariatnih regresijskih modelih so za referenčno skupino izbrali kategorijo A nociceptivnega področja namesto običajne kategorije O. Ta izbira je temeljila na dejstvu, da so imeli vsi bolniki, vključeni v program, bolečine v križu, kar pomeni, da je bila kategorija A najbolj klinično reprezentativna skupina. Vendar je bilo v analizo vključenih tudi nekaj bolnikov, ki so spadali v kategorijo O (tj. brez nociceptivnega vnosa).

Za preostala področja PDDM so kot referenčno raven uporabili kategorijo O, ki predstavlja odsotnost ustreznih značilnosti v vsakem področju.

Sporočila za domovino

Prognostični vpogledi v klasifikacijo PDDM:

• Maladaptivno vedenje (kognitivno-čustveno področje B) napoveduje slabše izide dolgoročne invalidnosti.
• Izhodiščne stopnje invalidnosti se razlikujejo glede na podtip:
  • Odsotnost nociceptivnih bolečin je bila povezana z nižjo izhodiščno invalidnostjo.
  • Disfunkcija živčnega sistema in kognitivno-čustvena vprašanja so bila povezana z večjo osnovno invalidnostjo.
  • Spremljajoče bolezni niso bile povezane s povečano osnovno invalidnostjo.

Ocenjevanje in prednostne naloge zdravljenja:

• Natančno presejanje: Uporabite potrjena orodja za zgodnje prepoznavanje kognitivno-čustvenih dejavnikov (npr. izogibanje strahu, katastrofiziranje) in jih spremljajte vzdolžno.
• Diagnosticirajte v sodelovanju: Uskladite podtipe (npr. nociceptivni in nevropatski) s simptomi, o katerih poroča bolnik. in .
• Obravnavajte dinamično: Prilagodite intervencije prevladujočim dejavnikom (npr. stopnjevana izpostavljenost neprilagojenemu vedenju), nato pa ponovno ocenite, da potrdite razvrstitev podtipa.

Omejitve študije, ki jih je treba obravnavati v praksi:

• Ponovna ocena psihosocialnih dejavnikov med zdravljenjem(ne le v izhodišču).
• Sistematično dokumentirajte protokole zdravljenja, da bi pojasnili, kaj deluje pri posameznem podtipu PDDM.

Želite izvedeti več o PDDM? Prisluhnite razpravi Physiotutorsovega podkasta z Yannickom Tousignant-Laflammom, enim od soavtorjev študije.

Referenca

Le Cam S, Artico R, Yameogo WN, Tousignant-Laflamme Y, Fautrel B, Bailly F. Biopsihosocialna fenotipizacija bolnikov s kronično bolečino v križu z uporabo modela upravljanja bolečine in voznikov invalidnosti: Retrospektivna kohortna študija. J Back Musculoskelet Rehabil. 2025 Jul 15:10538127251357279. doi: 10.1177/10538127251357279. Epub pred tiskom. PMID: 40660851.