Uvod

Zaradi možganske kapi se močno poslabša kardiorespiratorna kondicija in zmanjša funkcionalna zmogljivost. Bolniki po možganski kapi preživijo 78 % svojega budnega časa v sedečem položaju - kar močno presega priporočene ravni telesne dejavnosti - kar povečuje tveganje za bolezni srca in ožilja ter presnovne bolezni. K temu pripomorejo tudi novi dokazi, ki razkrivajo neprilagojene žilne spremembe po možganski kapi, vključno z oslabljeno perfuzijo v paretični okončini zaradi preobrazbe žil.

Sedanje fizioterapevtske intervencije v akutnih okoljih dajejo prednost nevroplastičnosti, ki je bistvena za okrevanje motorike. Vendar pa je prav tako pomembno, da se usmerimo v kardiorespiratorno kondicijo, da bi izboljšali sposobnost bolnikov za vsakodnevne dejavnosti in ublažili dolgoročne vaskularne zaplete.

Namen te študije je raziskati vaskularne spremembe po možganski kapi s primerjavo arterijskega in intramuskularnega pretoka krvi med paretičnimi in neparetičnimi zgornjimi okončinami. Poleg tega bomo preučili povezavo med temi žilnimi parametri in kliničnimi ocenami okvare, povezane z možgansko kapjo.

Metoda

V študijo je bilo vključenih 64 bolnikov s kronično možgansko kapjo (>6 mesecev po kapi) in 64 primerljivih kontrolnih oseb. Udeleženci so bili odrasli prebivalci skupnosti (≥ 18 let) z zadostno gibljivostjo v komolcu (60° upogib) in kognicijo (skrajšani miselni test ≥ 6) za testiranje. Izključeni so bili posamezniki z drugimi nevrološkimi obolenji, hudimi kontrakturami, ki omejujejo testiranje, ali resnimi kontraindikacijami za sodelovanje. Kontrolne osebe so izpolnjevale enaka merila brez anamneze možganske kapi.

Fugl-Meyerjeva ocena (FMA) je kvantificirala gibalno oviranost zgornjih okončin (ocene od 0 do 66 točk, višja ocena pomeni slabša). Spastičnost so merili s sestavljenim indeksom spastičnosti (CSI; 0-16), ki je vključeval refleks bicepsa (0-4), odpor proti pasivnemu raztezanju (0-8) in klonus zapestja (1-4), pri čemer je bila ocena 0-9 = blaga, 10-12 = zmerna in 13-16 = huda spastičnost. V dnevniku motoričnih dejavnosti (MAL) je bila ocenjena uporaba roke v realnem svetu s pomočjo podskale kakovosti gibanja (MAL-QOM) in podskale količine uporabe (MAL-AOU) (nižje število točk pomeni večjo okvaro).

Z ultrazvočnim sistemom so bile opravljene ocene ožilja za oceno dvostranske intramuskularne perfuzije bicepsa brahija in hemodinamike brahialne arterije (premer, volumen pretoka). Slikanje je bilo osredotočeno na distalno tretjino bicepsa (66 % dolžine humerusa med korakoidnim odrastkom in kubitalno jamico) in medialno brahialno arterijo. Za vsak parameter so bili povprečno izmerjeni trije merilni poskusi.

Volumen pretoka krvi (Vflow; ml/min) je bil izmerjen z ultrazvokom s pulznim dopplerskim valovanjem na predhodno opisanem anatomskem mestu. Arterijski premer (AD; cm) je bil določen na podlagi endotelijskih robov na isti sliki. Za oceno intramuskularne perfuzije krvi je bilo ultrazvočno slikanje uporabljeno za izračun indeksa vaskularnosti (VI), ki je opredeljen kot razmerje med barvnimi in vsemi piksli v določenem območju zanimanja.

Analiza podatkov

Velikost vzorca je bila določena z uporabo G*Power (n=64/skupina) na podlagi predhodnih vaskularnih študij (Cohenov d=3,4 za razlike med skupinami, r=0,35 za korelacije). Program SPSS v28.0 je podatke analiziral s Shapiro-Wilk/Levenejevimi testi normalnosti. Žilne parametre smo primerjali z dvosmerno ANOVA s ponovljenimi meritvami (velikost učinkov ηp2) in post hoc t-testi (po Bonferronijevi korekciji). S korelacijami (Pearson/Spearman) smo ocenili povezave med žilnimi meritvami in kliničnimi ocenami (FMA, MAL, CSI). Hierarhična regresija je določila dejavnike vaskularne asimetrije (%SSD) ob upoštevanju demografskih podatkov in dominance okončine (ločeni modeli za kolinearne spremenljivke). Velikost učinka je bila navedena kot Cohenov d (med skupinami) in korelacijski koeficienti (neparametrični testi).

Analitične metode bomo podrobneje raziskali v razdelku "Pogovori z mano".

Rezultati

V študijo je bilo vključenih 64 oseb, ki so preživele kronično možgansko kap (povprečna starost 62,4 ± 10,1 leta, 70 % moških), in starostno/spolno usklajene kontrolne osebe. Udeleženci so bili v povprečju 5,7 ± 3,9 leta po možganski kapi, pri čemer je prevladovala ishemična možganska kap (64 %, n=41); 36 % (n=23) jih je imelo hemoragično kap. Imeli so zmerno gibalno oviranost (FMA-UE: 35,9 ± 18,8), blago spastičnostjo (CSI: 8,5 ± 2,4) in minimalno funkcionalno uporabo rok (MAL-AOU: 1.3 ± 1.3). Osnovne kognitivne sposobnosti so bile ohranjene (skrajšani miselni test ≥6). Pri kontrolnih osebah je bilo značilno manj sočasnih bolezni in zdravil (P≤,05). Dominantnost okončin (28 prizadetih na dominantni strani v primerjavi z 28 prizadetimi na dominantni strani) 36 nedominantni) ni vplivala na resnost okvare. Za vse demografske podatke glej preglednico 1.

Ultrazvočne meritve žilja:

Analiza je pokazala pomembne razlike v žilnih merah med preživelimi po možganski kapi in kontrolnimi osebami. Na paretičnih okončinah udeležencev možganske kapi sta se v primerjavi z neparetičnimi stranmi zmanjšala arterijski premer (AD) in indeks vaskularnosti (VI), medtem ko so se pri kontrolnih skupinah pokazale pričakovane razlike v pretoku krvi, povezane z dominantnostjo (ročnostjo). Pri osebah, ki so preživele možgansko kap, je bila asimetrija AD in VI med okončinami večja kot pri kontrolnih skupinah. Pri preučevanju podskupin z dominantnimi okončinami je bilo pri obeh skupinah (prizadete z dominantno in neprizadete z nedominantno okončino) ugotovljeno zmanjšanje AD v paretičnih okončinah, medtem ko so se druge razlike razlikovale glede na podskupino - zlasti pri asimetriji krvnega pretoka, ki je bila bolj izrazita pri prizadetosti dominantne strani. Ti rezultati opozarjajo na izrazite vaskularne spremembe v paretičnih okončinah, ki se ohranjajo ne glede na dominantnost.

Študija je pokazala, da je pri osebah, ki so preživele možgansko kap, prisotna velika asimetrija med okončinami, pri čemer so paretične strani v primerjavi z neparetičnimi okončinami šibkejše v moči, višje senzorične pragove in spremenjeno telesno sestavo (manjša mišična masa, več maščobe). Te razlike so presegale običajne razlike, povezane z dominantnostjo, ki so jih opazili pri kontrolnih skupinah. Zlasti kapi, ki so prizadele nedominantno okončino, so povzročile izrazitejše spremembe telesne sestave kot kapi na dominantni strani. Ugotovitve razkrivajo, da spremembe na okončinah po možganski kapi presegajo motorične okvare in vključujejo bistvene senzorične in strukturne spremembe, ki se razlikujejo od naravnih sprememb med okončinami.

Študija je pokazala dosledne, vendar skromne povezave med vaskularno asimetrijo (%SSD) in kliničnimi ukrepi pri osebah, ki so preživele možgansko kap. Vaskularni parametri (Vflow, AD, VI) so pokazali šibko korelacijo z motoričnimi motnjami (FMA) in funkcionalno uporabo roke (MAL), kar kaže, da so vaskularne spremembe sicer povezane s kliničnimi motnjami, vendar k tem motnjam verjetno prispevajo tudi drugi dejavniki. Podobno so korelacije med asimetrijo žilja in meritvami sestave tkiva segale od šibke do zmerne, kar kaže na določeno povezavo med spremembami pretoka krvi in strukturnimi spremembami okončin. Te ugotovitve skupaj kažejo, da so vaskularne spremembe po kapi pomemben, vendar ne izključni dejavnik, ki prispeva k splošni okvari okončin, zato jih je treba upoštevati skupaj z drugimi fiziološkimi in funkcionalnimi ukrepi pri klinični oceni in načrtovanju rehabilitacije.

Regresijske analize so po nadzoru demografskih in kliničnih dejavnikov razkrile ključne napovedne dejavnike asimetrije žil (%SSD). Zmanjšana uporaba paretične roke (MAL- AOU) je napovedovala asimetrijo krvnega pretoka, vendar po upoštevanju dominantnosti okončine ni bila pomembna. Motorična prizadetost (FMA) je neodvisno napovedovala asimetrijo arterijskega premera in pojasnila 8 % variance. Pri indeksu vaskularnosti so bili pomembni napovedni dejavniki motorične okvare in senzorične spremembe (prag bolečinskega pritiska), ki so skupaj predstavljali skoraj 20 % variance. Te povezave so se ohranile tudi po prilagoditvi na dominantnost okončine, kar kaže na skupni vpliv motoričnih in senzoričnih primanjkljajev na vaskularne spremembe po možganski kapi.

Vprašanja in razmišljanja

Ta študija ugotavlja pomembne vaskularne spremembe po možganski kapi in njihovo povezavo z motoričnimi motnjami pri kronični možganski kapi, čeprav skromna moč korelacije (ρ=0,25-0,35) kaže, da vaskularni dejavniki le delno pojasnjujejo funkcionalne pomanjkljivosti. Pojavlja se ključno nerešeno vprašanje: Ali so te žilne spremembe po možganski kapi predvsem posledica inducirane strukturne poškodbe, kronične neuporabe okončine ali obeh mehanizmov?

Čeprav predhodne raziskave potrjujejo motnje v delovanju ožilja, povezane z možgansko kapjo (npr. zmanjšana elastičnost arterij [1]), pa zaradi opazovalne zasnove te študije ni mogoče razlikovati med:

1. Strukturni mehanizmi: Endotelijska disfunkcija ali nevrovaskularno preoblikovanje po možganski kapi v primerjavi z
2. Mehanizmi, ki se ne uporabljajo: S pretokom posredovana vaskularna atrofija zaradi zmanjšane aktivnosti paretičnih okončin.

Pomembno je, da lahko izhodiščne razlike v kogniciji, komorbidnostih in uporabi zdravil med skupinami (preglednica 1) vplivajo na ta združenja, kar omejuje vzročne razlage.

V prihodnje bi bilo treba za ugotavljanje vzročne povezanosti uporabiti intervencijske načrte. S poskusi gibanja, ki ga povzročajo omejitve, in z ocenami pred in po njih bi lahko pojasnili, ali prisilna uporaba paretične okončine obrne primanjkljaje perfuzije - kar potrjuje mehanizem neuporabe - ali pa okvare ostanejo, kar kaže na nepopravljivo strukturno poškodbo. Takšne študije bi pokazale, ali bi morale žilno usmerjene terapije (npr. povečanje pretoka krvi) dopolnjevati tradicionalno gibalno rehabilitacijo.

Pogovori se z mano

Raziskovalci so najprej preizkusili ključne statistične predpostavke, na podlagi katerih so se odločili za analitične postopke. S Shapiro-Wilkovim testom so ocenili, ali imajo zvezne spremenljivke normalno porazdelitev, na podlagi česar so določili, ali so primerni parametrični testi (ob predpostavki normalnosti) ali neparametrične alternative. Hkrati je Levenejev test ocenil homogenost variance med skupinami, s čimer je zagotovil primerljivo variabilnost med bolniki z možgansko kapjo in kontrolnimi osebami. Ti predhodni pregledi so bili ključnega pomena za potrditev nadaljnjih analiz.

Pri proučevanju odnosov med spremenljivkami je skupina razlikovala med različnimi vrstami povezav. Monotono razmerje - stalno naraščajoč ali padajoč trend med dvema spremenljivkama, ki ni nujno linearen - je bilo ocenjeno s Spearmanovim ρ. To je bilo še posebej pomembno, kadar so podatki kršili predpostavke o normalnosti ali pri analizi ordinalnih meritev. Pri normalno porazdeljenih podatkih, ki kažejo linearne vzorce, Pearsonov r kvantificira moč in smer neposrednih linearnih povezav.

V osrednji analizi je bila za oceno kompleksnih razlik med skupinami uporabljena ANOVA mešane zasnove. S tem pristopom so bili hkrati ocenjeni učinki znotraj subjekta (primerjava paretičnih in neparetičnih okončin pri bolnikih z možgansko kapjo), učinki med skupinami (udeleženci z možgansko kapjo v primerjavi s kontrolnimi udeleženci) in učinki interakcije (ali so se razlike v okončinah spreminjale glede na status skupine). ANOVA je bila dopolnjena z izračunom velikosti učinka (η2), da bi količinsko opredelili velikost opaženih razlik.

Pomembne ugotovitve so bile nadalje raziskane s post-hoc testi:

• S parnimi t-testi so bile ugotovljene specifične razlike med okončinami znotraj skupine
• Neodvisni t-testi so primerjali stopnjo asimetrije (%SSD) med skupinama po kapi in kontrolno skupino
• Pri vseh post-hoc testih je bil uporabljen Bonferronijev popravek (prilagojena vrednost α = 0,017), da se verjetnost lažno pozitivnih rezultatov (družinska stopnja napake) pri vseh primerjavah omeji na ≤0,05.

Dodatne analize so vključevale:

1. Hierarhična regresija za opredelitev napovednih dejavnikov vaskularne asimetrije ob nadzoru kovariatov
2. Analize podskupin glede na dominantnost okončin
3. S testiranjem zanesljivosti (ICC) je bila ocenjena doslednost ponavljajočega se ultrazvoka

   meritve žilnih parametrov (Vflow, AD, VI)

Celovit pristop je zagotovil zanesljivo preučitev velikosti in klinične pomembnosti opaženih učinkov, hkrati pa je ohranil ustrezen nadzor nad inflacijo napak tipa I.

Sporočila za domovino

Kronični preživeli možganske kapi kažejo merljive žilne spremembe po kapi (zmanjšan pretok krvi, arterijski premer in perfuzija tkiva) v paretičnih okončinah, ki so v korelaciji - čeprav skromni - z motorično funkcijo. Čeprav te spremembe verjetno prispevajo k invalidnosti, njihov natančen vzrok (poškodba žil zaradi možganske kapi ali atrofija zaradi neuporabe) ostaja nejasen. To klinično poudarja:

1. Vrednost spremljanja stanja ožilja ob okrevanju motorike in
2. možnosti za kombinirane pristope k rehabilitaciji, ki so usmerjeni v mobilnost in perfuzijo (npr. terapije, ki temeljijo na aktivnostih in preprečujejo neuporabo). Prihodnje raziskave bi morale razjasniti, ali bi lahko žilni posegi povečali funkcionalne koristi.

Ocenjevanje:

Pregled žilja (npr. ultrazvok) lahko pomaga pri prepoznavanju bolnikov, pri katerih obstaja tveganje za slabše okrevanje zaradi pomanjkanja perfuzije. Z multidisciplinarnim pristopom (npr. z vključitvijo ocen ožilja in motorike) bi lahko razjasnili povezave med spremembami ožilja in funkcionalnimi motnjami.

Posledice rehabilitacije:

Intenzivna uporaba okončin (npr. terapija gibanja, ki ga povzroča omejitev gibanja/CIMT) lahko prepreči žilne spremembe po kapi, povezane z uporabo. Virtualna resničnost bi lahko bila dragoceno klinično orodje za obravnavo teh prilagoditev.

Kombinirani ukrepi, usmerjeni v perfuzijo (npr. aerobna vadba) in motorično funkcijo, bi lahko sinergično izboljšali presnovne in mišične prilagoditve paretične okončine.

Pozor: Skromne korelacije kažejo, da so vaskularni dejavniki del večfaktorske sestavljanke okvare.

Referenca

Tiev Miller, Huixi Ouyang, Charlotte S L Tsang, Martín Calderón-Juárez, Michael T C Ying, Marco Y C Pang, Motorična okvara in neuporaba sta neodvisna napovednika vaskularnih izidov po kapi, Physical Therapy, Volume 105, Issue 3, March 2025, pzaf002, https://doi.org/10.1093/ptj/pzaf002