Uvod

Kot fizioterapevti dobimo veliko napotitev bolnikov z bolečinami v hrbtu. Večina jih je nespecifičnih, v nekaterih primerih pa je lahko prisotna specifična patologija. Hernija diska se najpogosteje pojavi v ledvenem delu hrbtenice in je lahko povezana z nevrološkimi simptomi, ki se širijo po nogi. To omejuje sposobnost osebe, da sodeluje pri vsakodnevnih in z delom povezanih dejavnostih. Za preprečevanje tega se pogosto predpiše fizioterapija. Bolnikom s hernijo diska so na voljo številne možnosti in med njimi so tudi vaje za nadzor gibanja. Namen vaj za nadzor motorike je aktivirati stabilizacijske mišice hrbtenice, da se optimizira obremenitev ledvene hrbtenice. Pri tem se zaposlijo globoke mišice trupa, kot so multifidus, transverzus abdominis in mišice medeničnega dna. Vaje za nadzor motorike so bile preučene pri bolečinah v križu, vendar doslej ni bilo opravljenih metaanaliz, ki bi preučevale te vaje pri bolnikih s hernijo ledvenega diska.

Metode

V tej študiji je bila preučena učinkovitost vaj za nadzor gibanja v primerjavi z drugimi običajnimi ukrepi, kot so ukrepi pod vodstvom fizioterapevta, operacija in zdravljenje s placebom/šamponom pri bolnikih s simptomatsko hernijo ledvenega diska. Opravljen je bil sistematični pregled, v katerega so bile vključene klinične raziskave, ki so primerjale vaje za nadzor motorike z drugimi običajnimi posegi, kot so splošne vaje, transkutana električna stimulacija živcev (TENS), operacija, placebo/sham, minimalistični poseg ali brez posega. Ciljna populacija so bili odrasli z bolečinami v nogah (z ali brez bolečin v križu), ki jih je povzročila hernija ledvenega diska. V študijo so bile vključene le prave hernije, zato bulgingi diska niso bili vključeni. Učinkovitost vaj za nadzor motorike so preučevali z vidika bolečine in funkcionalnega stanja.

Rezultati te študije so bili izraženi kot povprečne in standardne povprečne razlike za bolečino oziroma funkcionalno stanje. Minimalne pomembne razlike so bile opredeljene kot povprečna razlika 15 za bolečino in 10 za funkcionalno stanje. Negativna velikost učinka pomeni, da je MCT koristnejša od primerjalne terapije, kar pomeni, da imajo udeleženci manj bolečin ali manj funkcionalnih omejitev.

Rezultati

V metaanalizo je bilo vključenih šestnajst raziskav, v katerih je bilo skupaj pregledanih 861 bolnikov v povprečnem obdobju 10 mesecev. Starost udeležencev je bila med 29 in 65 leti, povprečna starost pa 54,38 (+/-9,81) let.

Rezultati so bili razdeljeni na udeležence, ki so opravili kirurški poseg, in tiste, ki ga niso opravili. Ob upoštevanju zmanjšanja bolečine pri bolnikih, ki so bili operirani in so izvajali vaje za nadzor motorike, bi se lahko v primerjavi z drugimi oblikami vadbe kratkoročno izboljšala raven bolečine (MD -8,40 (95 % CI -13,15 do -3,66)), vendar ta učinek ni bil prepričljiv na srednji in dolgi rok (srednji rok MD -9,92 (-19,09 do -0,76); dolgoročni MD -4,00 (-14,49 do 6,49)). Rezultati za srednjeročno obdobje so pomembni. Vaje za nadzor gibanja niso bile boljše od drugih intervencij, ki jih je vodil fizioterapevt, v srednjeročnem in dolgoročnem obdobju (srednjeročni MD -5,88 (-20,63 do 8,87); dolgoročni MD-0,12 (-7,88 do 10,24)). Pri tistih, ki so bili predhodno operirani zaradi hernije ledvenega diska (MD -1,20 (-13,66 do 11,26)), dolgoročno zagotavlja enako lajšanje bolečin kot operacija. Kratkoročno so vaje za nadzor motorike zagotovile klinično pomembno lajšanje bolečine kot v primeru, ko ni bilo intervencije ali je bila intervencija minimalna ali ko se je bolnik sam upravljal, vendar so bili rezultati neprepričljivi. Vendar pa bi ob pogledu na interval zaupanja rekel, da rezultati niso prepričljivi, temveč da so nepomembni (MD -19,50 (-41,77 do 2,76)). Avtorji navajajo, da "so ugotovitve pokazale, da na srednji in dolgi rok vadba za nadzor motorike ne povzroči pomembnega zmanjšanja bolečine v primerjavi z minimalno intervencijo, samoupravljanjem ali brez intervencije". Toda če pogledamo intervale zaupanja, vidimo, da razlike niso pomembne in zato tudi ne klinično pomembne: (srednjeročni MD 5,03 (-3,84 do 13,90); dolgoročni MD 1,18 (-7,88 do 10,24)).

Pogled na funkcionalno stanjepo navedbah avtorjev so bili rezultati primerjave vaj za nadzor motorike z drugimi oblikami vadbe kratkoročno in srednjeročno neprepričljivi (kratkoročni SMD -0,95 (-1,32 do -0,58); srednjeročni SMD -0,77 (-1,32 do -0,22)). Čeprav niso klinično pomembne, so razlike statistično pomembne, zato ne razumem, zakaj so dokaze označili kot neprepričljive. Dolgoročno so bile vaje za nadzor motorike boljše od drugih oblik vadbe, kar je razvidno iz SMD -2,49 (-3,19 do -1,78). V primerjavi z drugimi intervencijami, ki jih je vodil fizioterapevt, so bile vaje za nadzor motorike statistično in klinično boljše pri izboljšanju funkcionalnega stanja na kratek rok (SMD -2,30 (-2,69 do -1,64)). Na srednji in dolgi rok avtorji navajajo, da so dokazi neprepričljivi, vendar niso pomembni, kot je razvidno iz intervalov zaupanja (srednji SMD -0,14 (-0,75 do 0,48); dolgoročni SMD 0,08 (-0,31 do 0,46)). Vaje za nadzor motorike so dolgoročno enake operaciji (SMD -0,30 (-0,82 do 0,23)). Kratkoročno pa vaje za nadzor motorike bolje izboljšajo funkcijo kot vaje brez intervencije, minimalistična intervencija ali samoupravljanje (SMD -1,34 (-1,87 do -0,81)).

Pri bolnikih, ki niso bili operirani, se je bolečina pri izvajanju vaj za nadzor motorike v primerjavi s TENS močno klinično in statistično zmanjšala (povprečna razlika -28,85, 95 % CI -40,04 do -17,66). Pri kratkoročni primerjavi vaj za nadzor gibanja v vodi in na kopnem ni bilo razlik v zmanjšanju bolečine. Statistično pomembna razlika v intenzivnosti bolečine je bila ugotovljena med vajami za nadzor motorike in splošno vadbo v srednjeročnem in dolgoročnem obdobju, vendar ta razlika ni bila klinično pomembna (srednjeročno: MD -7,30, 95 % CI -14,38 do -0,22; dolgoročno: MD -8,20, 95 % CI -13,75 do -2,65).

Glede na funkcionalno stanje pri tistih, ki niso bili operirani, so vaje za nadzor motorike prinesle veliko klinično korist za izboljšanje funkcije v primerjavi s prejemanjem TENS na kratek rok (SMD -1,98, 95 % CI -2,57 do -1,40). Vaje za nadzor gibanja niso bile boljše od drugih oblik vadbe v kratkoročnem, srednjeročnem ali dolgoročnem obdobju za izboljšanje funkcije (kratkoročni SMD 0,21 (-0,51 do 0,93); srednjeročni (SMD 0,04 (-0,46 do 0,53)). Kljub temu interval zaupanja kaže, da je bil SMD za dolgoročno obdobje pomemben (SMD -0,83 (-1,35 do -0,31)). Pri izvajanju vaj za nadzor gibanja na kopnem ali v vodi ni bilo razlik v funkcionalnem stanju (SMD 0,37 (-0,46 do 1,20)).

Vprašanja in razmišljanja

Štirinajst študij je bilo ocenjenih kot študije z visokim tveganjem pristranskosti, dve študiji pa sta imeli določeno tveganje pristranskosti, kar je oviralo ugotovitve pregleda. Poleg tega je bila zanesljivost ugotovitev slaba, splošna zanesljivost dokazov pa zelo nizka ali nizka. To pomeni, da bodo prihodnje raziskave zelo verjetno spremenile rezultate. Pri bolnikih s hernijo ledvenega diska lahko uporabljate trening motoričnega nadzora, vendar se ne zanašajte samo na to zdravljenje. Menim, da je najpomembneje, da iz te raziskave povzamemo, da ima lahko vadba motoričnega nadzora pozitivne učinke na zmanjšanje bolečine in izboljšanje delovanja pri osebah, ki so bile operirane na hrbtenici, ali pri osebah, ki niso bile operirane. Uporablja se lahko skupaj z drugimi vrstami vaj in je varna možnost zdravljenja. Pri tistih, ki niso bili operirani, bodo kratkoročne koristi verjetno bolj izrazite, pri tistih, ki so bili operirani, pa bodo dolgoročne koristi izrazitejše.

Zanimivo pri treningu motoričnega nadzora je, da poteka v več korakih: učenje segmentne stabilizacije hrbtenice, izvajanje le-te med izvajanjem drugih gibov, vključevanje med funkcionalnimi gibi in dejavnostmi ter med gibi celotnega telesa. Na ta način s postopnim pristopom pacienta prilagodimo različnim funkcionalnim dejavnostim, tako da se od ležečega položaja lotimo preprostih dejavnosti in na koncu zahtevnih funkcionalnih gibov, ki so potrebni v vsakdanjem življenju. Menim, da izboljšanje bolečine in funkcionalnega stanja ni toliko posledica učinka gibalnih vaj. Po mojem mnenju je ugoden učinek prej posledica postopnega pristopa, s katerim se bolniku s simptomatsko hernijo ledvenega diska omogoči, da ponovno začne opravljati svoje ADL. Tako kot pri vsaki poškodbi začnite počasi in nadaljujte s funkcionalnimi dejavnostmi, ki od vas zahtevajo veliko, kajne? Zato se vam morda ni treba držati svetega grala, ki je "vaje za motorični nadzor za stabilizacijo hrbtenice", ampak lahko na to vrsto usposabljanja gledate bolj v luči postopne rehabilitacije in ponovnega vključevanja funkcionalnih dejavnosti. Številne študije žal niso obravnavale teh napredovanj, zato bo morda več možnosti za izboljšave, če se to izvede v nadaljnjih študijah.

Pogovori se z mano

Razen tega, kar sem že omenil o zelo nizki ali nizki zanesljivosti dokazov, je bila metodologija tega pregleda izvedena v skladu s pravili. Rezultati so bili omejeni le na tiste bolnike, ki so imeli hernijo ledvenega diska, torej premik jedrne pulpe skozi annulus fibrosus. Zato pri tem niso bile upoštevane diske, kar je pomembno upoštevati pri razlagi teh rezultatov in posledicah dokazov za vašo klinično prakso.

Sporočila za domovino

Bolnikom, ki so operirani, lahko izvajanje vaj za nadzor motorike koristi za kratkoročno in srednjeročno izboljšanje bolečine v primerjavi z izvajanjem drugih oblik vadbe ter kratkoročno, srednjeročno in dolgoročno izboljšanje funkcionalnega stanja v primerjavi z drugimi vajami. Usposabljanje za nadzor gibanja je kratkoročno boljše od drugih intervencij, ki jih vodi fizioterapevt, in je boljše kot brez intervencije, z minimalistično intervencijo ali s samoupravljanjem.

Kadar bolniki niso operirani, trening motoričnega nadzora v primerjavi s TENS močno zmanjša bolečino na kratek rok in izboljša funkcionalnost. Vaje za nadzor gibanja lahko zmanjšajo bolečino bolj kot splošna vadba na srednji in dolgi rok, vendar so enake rezultatom drugih vaj na kratki, srednji in dolgi rok.

Vendar je bilo edino klinično pomembno zmanjšanje bolečine doseženo, ko so bile vaje za nadzor motorike primerjane s TENS na kratek rok, kar je razvidno iz povprečne razlike, ki je bila večja od vnaprej določene MCID 15 za bolečino. Žal je bila raven dokazov v tem primeru nizka in trdnost tega rezultata ni bila potrjena.

Referenca

Pourahmadi M, Delavari S, Hayden JA, Keshtkar A, Ahmadi M, Aletaha A, Nazemipour M, Mansournia MA, Rubinstein SM. Ali vadba motoričnega nadzora izboljša bolečino in funkcijo pri odraslih s simptomatsko hernijo ledvenega diska? Sistematični pregled in metaanaliza 861 oseb v 16 raziskavah. Br J Sports Med. 2022 Jun 14:bjsports-2021-104926. doi: 10.1136/bjsports-2021-104926. Epub pred tiskom. PMID: 35701082.