Uvod

Hernija ledvenega diska (LDH), najpogostejša na L4-L5 in L5-S1, je glavni vzrok za bolečine v križu in radikularne bolečine zaradi kompresije živčnih korenin. Strategije zdravljenja so bodisi kirurške bodisi konzervativne, pri čemer slednje vključujejo zdravila, injekcije, počitek, vadbo in manualne terapije. Med njimi mobilizacija hrbtenice vključuje nežne, pasivne gibe sklepov, ki lahko zmanjšajo togost, izboljšajo mehaniko in sprožijo kratkotrajne nevrofiziološke učinke, kot je lajšanje bolečine. Predhodne študije so pokazale koristi mobilizacije za bolečino in funkcijo pri bolnikih z LDH in bolečinami v križu, predvsem zaradi nevrofizioloških mehanizmov, ter da je s konzervativnim zdravljenjem možna regresija herniacije.

Večina trenutne literature, kot je obravnavana v tem pregledu članka, kaže, da je učinkovitost manualne terapije v veliki meri pojasnjena s kratkoročnimi nevrofiziološkimi mehanizmi in ne s strukturnimi ali mehanskimi spremembami. Ta študija edinstveno raziskuje mobilizacijo za regresijo herniacije z oceno, ali lahko večsmerne tehnike v kombinaciji s stabilizacijskimi vajami povzročijo merljive strukturne spremembe. Raziskuje njihov vpliv na radiološke parametre, kot so velikost herniacije, višina diska in razdalja med fasetnimi sklepi, poleg kliničnih rezultatov, vključno z bolečine, funkcijo, gibljivostjo in gibljivostjo.

Metode

Zasnova študije

Ta raziskava je bila ena slepa, randomizirana kontrolirana klinična raziskava, izvedena v ambulanti za fizioterapijo. Udeleženci so bili randomizirani v dve skupini:

• Intervencijska skupina: hrbtenica mobilizacija za regresijo hernije diska + stabilizacijske vaje
• Kontrolna skupina: samo stabilizacijske vaje

V obdobju zdravljenja ni bila dovoljena dodatna fizioterapija ali zdravila za bolečine.

Merila za vključitev

• Potrjena hernija ledvenega diska (LDH) z magnetno resonanco in zdravniško diagnozo
• Ocena bolečine ≥ 3 na vizualni analogni lestvici
• Trajen bolečine vsaj 8 tednov
• Starost med 18 in 65 let

Merila za izključitev

• Prejšnji kirurški posegi na hrbtenici
• Avtoimunske bolezni
• Spondilolisteza
• Zlomi hrbtenice
• Srčne patologije
• Zgodovina možganske kapi
• Sindrom cauda equina
• Trenutna uporaba zdravil za bolečine
• Vnetje hrbtenice
• Tumorji hrbtenice
• COVID-19
• Nosečnost

Velikost vzorca in randomizacija

Velikost vzorca je bila izračunana na podlagi pilotnih podatkov, pri čemer je bilo za doseganje 80-odstotne moči pri 5-odstotni stopnji napake potrebnih 16 udeležencev na skupino. Uporabljena je bila metoda vzorčenja s snežno kepo, ki ji je sledila naključna razporeditev v intervencijsko ali kontrolno skupino. Skupno 40 oseb je na začetku izpolnjevalo zahteve za upravičenost. Zaradi umikov (nosečnost, selitev ali neopredeljeni razlogi) je študijo zaključilo 32 udeležencev (26 moških, 6 žensk).

Randomizacija in zaslepitev

Udeleženci so bili naključno razporejeni v intervencijsko ali kontrolno skupino (1:1) s pomočjo zapečatenih ovojnic. Udeleženci in radiolog/statistik so bili zaslepljeni glede dodelitve skupin, medtem ko je isti fizioterapevt izvajal vse mobilizacijske in klinične ocene.

Časovni okvir meritev

Ocene so bile izvedene v treh časovnih točkah: pred zdravljenjem (T1), po zdravljenju (T2) in ob trimesečnem spremljanju (T3).

Izhodiščni in primarni rezultati

Demografski podatki so vključevali diagnozo, starost, spol, višino, težo in indeks telesne mase. Pri slikanju z magnetno resonanco, ki ga je pred zdravljenjem in po njem opravil slepi radiolog, so izmerili višino diska, debelino herniacije in razdaljo med fasetnimi sklepi. V primeru več hernije je bila analizirana najhujša raven.

Ocena bolečine

V študiji je bila stopnja bolečine udeležencev določena z vizualno analogno lestvico (VAS), ki je potrjeno in zanesljivo orodje. VAS je črta, ki je na enem koncu označena z deskriptorjem "brez bolečine", na drugem pa z deskriptorjem "močna bolečine". Bolniki so sami poročali o svoji trenutni stopnji bolečine tako, da so označili točko vzdolž te črte. Rezultat meritve, ki je bila opravljena od končne točke "brez bolečin" do bolnikove oznake, je bila številčna vrednost za intenzivnost bolečine.

Ocena obsega gibanja

Obseg gibanja v kolčnem sklepu je bil objektivno izmerjen s potrjenim testom dvigovanja ravnih nog (SLRT) v povezavi z digitalnim merilnikom naklona. Pri tem testu je udeleženec ležal na hrbtu, nagibni merilnik pa je bil nameščen na golenico. Ko je bilo koleno popolnoma iztegnjeno, je bil kolk upognjen. Test je bil pozitiven, kot je bil zabeležen na točki, kjer je udeleženec občutil bolečine v spodnji okončini. Da bi zagotovili natančnost in zajeli največji obseg, je bil test izveden trikrat, pri čemer je bila za analizo uporabljena najvišja vrednost.

Ocena prožnosti

Gibljivost ledvenega dela je bila ocenjena s potrjenim testom sedenja in iztegovanja. Udeleženci so sedeli z ravnimi nogami in stopali, ki so se opirala na testno ploščo. Nato so se nagnili naprej, s konicami prstov potisnili merilno ploščico in pri tem ohranili ravna kolena, končni položaj pa so obdržali 1-2 sekundi. Dosežena razdalja je bila izmerjena v centimetrih. Ta postopek je bil ponovljen trikrat, povprečje teh razdalj pa je bilo izračunano in zabeleženo za analizo podatkov.

Intervencijski protokol

Študija je vključevala zasnovo dveh skupin za primerjavo učinkovitosti zdravljenja. Kontrolna skupina je bila deležna le programa stabilizacijskih vaj. V nasprotju s tem je intervencijska skupina izvajala enake stabilizacijske vaje, vendar so bile pred tem uporabljene še tehnike mobilizacije hrbtenice. Celotna shema zdravljenja je bila izvedena v desetih sejah, ki so potekale dvakrat tedensko pet tednov. Intervencija se je začela z izobraževanjem o varnih gibih hrbtenice in zavedanju nevtralnega položaja hrbtenice, pri čemer je bila poudarjena vloga globokih stabilizacijskih mišic pri ohranjanju te poravnave. Udeleženci so pod nadzorom fizioterapevta vadili aktiviranje teh mišic ob ohranjanju nevtralnosti hrbtenice. Usposabljanje je nato potekalo po stopnjah: najprej se je zagotovila pravilna aktivacija in nadzor, nato se je povečala vzdržljivost s povečanjem števila ponovitev, nazadnje pa se je povečala moč z dodajanjem upora ali spreminjanjem ročice vzvoda. Ves čas so bile zagotovljene povratne informacije za varno in natančno izvedbo.

Stabilizacijske vaje: 

To je bil progresivni, trifazni program pod nadzorom fizioterapevta.

Faza 1 se je osredotočila na aktivacijo lokalnih mišic globokega jedra (transversus abdominis in multifidus) z vajami, kot so ohranjanje nevtralnega položaja v ležečem in sklonjenem položaju, raztezanje piriformisa in osnovno gradnjo mostov. 

Faza 2 večja kompleksnost z vajami, kot so mostovi z eno nogo in dvigovanje s križem rok in nog, v ležečem in plazečem se položaju. 

Faza 3 uvedli dinamične gibe, vključno z mini sklece, iztegi nog na stabilizacijski žogi in bočnimi mostički.

Udeleženci so prejeli brošure, po formalnem obdobju zdravljenja pa jim je bilo svetovano, da z vajami nadaljujejo doma do trimesečnega spremljanja, pri čemer jih je raziskovalna skupina tedensko spremljala po telefonu.

Mobilizacija hrbtenice: Prakse mobilizacije hrbtenice:

. mobilizacija za regresijo hernije diska sestavljale tri posebne tehnike, opisane kot izvedene na način Maitlandove IV. stopnje. Tehnike so vključevale:

• Mobilizacija spredaj-zadaj: Pritisk na ledvene hrbtenice navzdol pri bolniku v ležečem položaju.
• Mobilizacija z rotacijo ledvenega dela: Uporaba rotacijske sile na ledveni del hrbtenice, pri čemer bolnik leži na boku.
• Mobilizacija sklepov v fleksiji: Mobilizacija posameznih vretenc, medtem ko je bolnik ležal na hrbtu v ledvenem upognjenem položaju.

Vsaka od teh tehnik mobilizacije je bila med zdravljenjem ponovljena 20-krat na ledveno vretence.

Statistične analize

Ekipa je preverila, da so vsi njeni podatki sledili normalni, zvončasti porazdelitvi, kar je ključna zahteva za statistične teste, ki so jih uporabili. To so storili tako, da so preverili metriki, imenovani poševnost in kurtoza, ter potrdili, da so vse vrednosti znotraj sprejemljivega razpona.

Za primerjavo dveh skupin v eni časovni točki - na primer pri demografskih podatkih bolnikov ali enkratnih radioloških izvidih - so uporabili t-teste neodvisnih vzorcev. Ta test določa, ali se povprečni rezultat ene skupine pomembno razlikuje od druge.

Analiza časovnih sprememb je bila izvedena na dva načina. Za spremljanje sprememb v eni skupini v dveh časovnih točkah, na primer pred zdravljenjem in takoj po njem, je bil uporabljen parni t-test, s katerim se je ugotavljalo, ali so se udeleženci izboljšali glede na svoje izhodiščno stanje. Za meritve, opravljene v treh ali več časovnih točkah, je bil uporabljen močnejši test, imenovan analiza variance s ponovnimi meritvami (ANOVA). Kadar koli je ta test pokazal pomembno spremembo, je bil uporabljen nadaljnji test (test najmanjše pomembne razlike), da se natančno določi, katere časovne točke so se med seboj razlikovale.

Najpomembneje je, da so raziskovalci za odgovor na ključno vprašanje, ali je nova obravnava privedla do boljše stopnje izboljšanja kot kontrolna, uporabili dvosmerne in trosmerne teste ANOVA. Ta metoda neposredno primerja, kako se vzorec sprememb skozi čas razlikuje med intervencijsko in kontrolno skupino.

V celotni študiji je rezultat veljal za statistično pomembnega, če je bila verjetnost, da se bo pojavil naključno, manjša od 5 %, ob upoštevanju običajnega praga p < 0,05.

Rezultati

Demografski profili udeležencev, vključno s starostjo, težo, višino in indeksom telesne mase, so bili med intervencijsko in kontrolno skupino primerljivi. Obe skupini sta imeli podobno porazdelitev po spolu, 81,2 % moških in 18,8 % žensk, pri nobeni demografski značilnosti pa ni bilo opaziti statistično pomembnih razlik, kar potrjuje homogenost med skupinami.

V analizah med skupinami (pred zdravljenjem in po njem) so radiološke ugotovitve pokazale znatno povečanje višine diska v intervencijski skupini, medtem ko v kontrolni skupini te spremembe ni bilo opaziti. V obeh skupinah se je zmanjšala razdalja herniacije, pri čemer je bil učinek v intervencijski skupini približno dvakrat izrazitejši. Prav tako sta se v obeh skupinah pomembno povečali razdalji desne in leve vrzeli Z. Vendar pa primerjave med skupinami niso pokazale statistično pomembnih razlik med intervencijsko in kontrolno skupino za nobenega od radioloških parametrov.

Klinično se je pri obeh skupinah pomembno izboljšala bolečine (VAS), funkcionalna zmogljivost (lestvica Back Performance Scale), kot dviga ravnih nog ter gibljivost sedenja in iztegovanja, pri čemer so se spremembe na splošno pokazale v zgodnjih obdobjih spremljanja. Velikost učinkov je bila v intervencijski skupini stalno večja, vendar med skupinami v primerjavah po zdravljenju ni bilo statistično pomembnih razlik.

Vprašanja in razmišljanja

Eno od vprašanj je, ali so avtorji ustrezno nadzorovali program domače vadbe (HEP). Ali so bolniki dejansko izvajali vaje s predpisano intenzivnostjo in pogostostjo? Omenjeno je bilo naknadno telefonsko srečanje, vendar v rezultatih ni bilo podatkov o upoštevanju domače vadbe. 

Druga točka se nanaša na fizioterapevta, ki je izvajal intervencijo. Ker je sodeloval le en terapevt in ni podatkov o tem, ali je imel posebne certifikate za manualno terapijo, je rezultate mogoče razlagati le kot: "mobilizacija pri herniaciji diska regresija ki jo je izvedel ta konkretni fizioterapevt, je bila povezana z zmanjšanjem herniacije ledvenega diska." To omejuje posplošljivost ugotovitev.

Pri izbiri bolnikov se za usmerjanje poti zdravljenja ni uporabljal noben formalni sistem razvrščanja. Edina merila za razvrščanje so bile radiološke ugotovitve, za katere je znano, da slabo korelirajo s simptomi bolnikov.

Sporna je tudi izobraževalna komponenta posega. Glede na najnovejšo literaturo je pojem "varnih gibov za hrbtenico" ali potreba po stabilizaciji hrbta v nevtralnem položaju vse bolj vprašljiva. Poleg tega so mobilizacijske tehnike, stabilizacijske vaje in izobraževalne vsebine protislovne. Manualne tehnike spodbujajo ledveni upogib (čeprav je stopnja upogibanja hrbtenice na sliki 4 vprašljiva), medtem ko stabilizacijske vaje spodbujajo nevtralno hrbtenico in oporo. Ta nasprotujoči si pristop lahko pri nekaterih bolnikih povzroči kineziofobijo.

Druga omejitev je, da ni bila izvedena kontrolna magnetna resonanca po treh mesecih, menda zaradi finančnih omejitev. Takšni podatki bi omogočili dragocen vpogled v dolgoročne učinke mobilizacije za regresijo herniacije diska.

Na splošno je študija pri primerjavi pred in po intervenciji ugotovila izboljšanje metričnih parametrov diska znotraj skupin, vendar ni bilo pomembnih razlik med skupinami. Obstaja dokazi v literaturi, da lahko hernija diska spontano nazaduje v naravnem procesu celjenja. To bi lahko delno pojasnilo zmanjšanje herniacijske razdalje, opaženo v obeh skupinah te študije. Glede na majhnost vzorca in metodološke omejitve, ki so podrobneje obravnavane v razdelku Pogovori se z mano, je treba sklepe te študije razlagati previdno.

Pogovori se z mano

Predstavitev preglednic 2 in 3 je v osnovi nejasna, kar znatno ovira enostavno razlago rezultatov. Glavna težava je razvidna iz preglednice 3, v kateri številčni podatki za ključno časovno točko po zdravljenju (T2) v celoti manjkajo, tako da so ostale le p-vrednosti. Zaradi te opustitve bralci ne morejo oceniti velikosti sporočenih sprememb. Poleg tega je označevanje v tabelah dvoumno; na primer, ena sama vrednost, predstavljena v vrstici "Višina diska", ne določa, ali ustreza osnovni vrednosti (T1) ali drugi meritvi, kar ustvarja negotovost glede morebitne neusklajenosti celotnega niza podatkov. To pomanjkanje jasnosti pri predstavitvi osnovnih podatkov močno zmanjšuje zaupanje v sporočene ugotovitve.

Poleg težav s tabelami statistično poročanje vzbuja dodatne pomisleke. Metodologija, uporabljena za izračun velikosti učinka, ni navedena, zato ni jasno, ali te vrednosti odražajo Cohenov d, delni eta-kvadrat ali drugo metriko. Ta opustitev je še posebej zaskrbljujoča, ker se nekatere sporočene velikosti učinkov zdijo nenavadno visoke, kot je na primer 0,94 za "razdaljo desne vrzeli Z" kontrolne skupine v preglednici 2, kar zahteva izrecno utemeljitev. Nazadnje, uporaba "p = 0,000" je statistično neustrezna konvencija, saj vrednost p nikoli ne more biti točno enaka nič; standardna praksa je, da se taki rezultati sporočajo kot "p < 0,001". Ta ponavljajoča se vprašanja skupaj zmanjšujejo statistično verodostojnost študije in omejujejo zaupanje v njene sklepe.

Izhodiščna sporočila

V okviru skupinskih analiz so bile v intervencijski skupini opažene izboljšave za:

• Višina diska (znatno povečanje)
• Razdalja hernije (večje zmanjšanje kot pri kontrolni skupini)
• Desna in leva Z-razdalja
• Klinično sta se obe skupini izboljšali v:
  • Bolečine (VAS)
  • Funkcionalna učinkovitost (lestvica učinkovitosti hrbta)
  • Ravni kot dviga noge
  • Fleksibilnost v ledvenem delu (test sedenja in doseganja)

Velikosti učinkov so bile dosledno večje v intervencijski skupini, čeprav primerjave med skupinami niso pokazale statistično pomembnih razlik za radiološke ali klinične rezultate.

Rezultate te študije omejujejo pomembni metodološki pomisleki. 

• Majhen vzorec (študijo je zaključilo 32 udeležencev)
• Posamezni fizioterapevt izvaja poseg in ocenjuje bolnike
• Upoštevanje programa domače vadbe ni objektivno izmerjeno
• Kratkoročno spremljanje (brez 3-mesečnega MRI za oceno strukturnih sprememb)
• Metodološke in statistične težave pri poročanju (dvoumne tabele, nejasni izračuni velikosti učinka, neustrezno poročanje o p-vrednostih)
• Ni formalnega klasifikacijskega sistema za usmerjanje individualnega zdravljenja

Praktična sporočila za fizioterapevte:

Ugotovitve te študije je treba razlagati previdno zaradi pomislekov glede statističnega poročanja. Kljub temu se lahko mobilizacija hrbtenice varno vključi kot del celovitega načrta zdravljenja bolnikov z diskogeno bolečino v križu. Čeprav natančni mehanizmi manualne terapije ostajajo nejasni, so bili ugotovljeni nekateri biomehanski učinki mobilizacija za regresijo herniacije diska kot je poudarjeno v tem pregledu Physiotutors. 

Poleg tega ta članek vsebuje celovit, z dokazi podprt pregled herniacije ledvenega diska, pri čemer raziskuje osnovne mehanizme in učinkovite strategije zdravljenja..

Referenca

Ali je regresija pri herniaciji ledvenega diska možna s pomočjo mobilizacije hrbtenice? Enotno slepa randomizirana kontrolirana klinična študija. Taşkaya, Burhan et al. International Journal of Osteopathic Medicine, Volume 56, 100760