Uvod

Preprečevanje OA (kolena) je priporočljivo, saj je to najpogostejša bolezen sklepov pri ljudeh po vsem svetu. OA kolena je večfaktorska bolezen, vendar je pogosto posledica akutnih poškodb kolena, kot so poškodbe meniskusa in križne vezi. Razen raztrganin ACL obstajajo dokazi z nizko do zmerno stopnjo gotovosti, da različne eno- in večstrukturne poškodbe kolena povečujejo tveganje za razvoj simptomov OA. Med temi poškodbami so tudi poškodbe meniskusa. Glede na to je zelo pomembno, da v primeru raztrganine meniskusa pri mlajši osebi ukrepate pravilno. Zato morajo terapevtske možnosti preprečevati tudi nadaljnje spremembe. Trenutno velja, da sta oba glavna načina zdravljenja (vadba in artroskopska operacija) prav tako povezana s tveganjem za razvoj in napredovanje OA. S to študijo smo želeli ugotoviti, ali je izbrana začetna strategija zdravljenja povezana z razvojem strukturnih sprememb kolenskega sklepa. Za katero vrsto zdravljenja meniskusa se je treba odločiti, da bi preprečili napredovanje OA?

Metode

Ta študija je bila sekundarna analiza raziskave DREAM, v kateri so pri mladih odraslih, ki so utrpeli raztrganino meniskusa, vadbo primerjali z artroskopsko operacijo meniskusa. Udeleženci so bili primerni, če so imeli z magnetno resonanco potrjeno raztrganino meniskusa in so bili stari od 18 do 40 let. Prirojene diskoidne meniskuse ali premaknjene raztrganine z ročajem vedra, ki so povzročile akutno blokado kolena ali primanjkljaj iztegovalke, so izključili.

Da bi preučili optimalno zdravljenje meniskusa za preprečevanje napredovanja OA, so jim naključno dodelili vadbo ali artroskopijo. Vadba je obsegala 12-tedenski program z dvema nadzorovanima srečanjema na teden. Ti udeleženci so se izobraževali na začetku in na koncu programa. Sestavne dele programa vadbe smo opisali v enem od prejšnjih pregledov raziskav. Na kratko je bil program sestavljen iz:

• Ogrevanje
• Zmanjšanje otekline in povečanje obsega gibanja
• Nevromišične vaje: senzomotorični nadzor in funkcionalna stabilnost sklepov
  • upogibi kolen, dvigovanje medenice, plank, stranski plank, plezanje po stopnicah, vaje za zunanje in notranje stegno z uporabo vadbenega traku, bočni izpadi z drsenjem
• Vaje za krepitev: povečanje mišične moči in mase
  • Pritisk z eno nogo na noge, izteg z eno nogo v kolenu, upogib z eno nogo v kolenu in zamahi s kettlebellom

Nevromuskularne vaje so bile prilagojene potrebam vsakega bolnika, z dvema do šestimi težavnostnimi stopnjami in dvema do tremi serijami po 10-15 ponovitev. Nevromišične vaje so se začele izvajati na stopnji, ki jo je določil fizioterapevt na podlagi vizualnega pregleda kakovosti gibanja in senzomotoričnega nadzora, medtem ko je minimalni napor, bolečino med vadbo in občutek nadzora nad gibanjem določil bolnik sam.

Pri vajah za krepitev smo najprej uporabili dve seriji po 15 ponovitev, nato tri serije po 12 ponovitev, tri serije po 10 ponovitev in nazadnje tri serije po 8 ponovitev. Vaje za krepitev so napredovale po načelu +2, kar pomeni, da je bilo v vsaki seriji izvedenih manj ponovitev, večja teža pa je bila uvedena, ko je pacient v zadnji seriji lahko izvedel dve dodatni ponovitvi.

Artroskopija je vključevala delno meniskotektomijo ali popravilo meniskusa.

Primarni rezultat je bila razlika v poslabšanju strukturne poškodbe kolena med skupino, ki je bila deležna artroskopije ali vadbe. To smo preverili s primerjavo magnetne resonance na začetku in po dveh letih. Strukturne poškodbe so bile opredeljene s spremenjeno različico lestvice ACLOAS (Anterior Cruciate Ligament OsteoArtrhritis Score), ki je semikvantitativno merilo za izid na podlagi MRI.

• Poškodbe hrustanca so ocenjene od 0 do 6 točk v 14 podregijah
• Poškodbe osteohondrala se ocenjujejo od 0 do 4 v 14 podregijah
• Osteofiti so ocenjeni od 0 do 7 na 12 mestih.

Ocene za poškodbe hrustanca, osteohondralne poškodbe in osteofite so bile seštete. Poslabšanje posameznih značilnosti MRI vključuje novo ali napredujočo poškodbo v eni podregiji in povečanje števila prizadetih podregij. Poleg teh rezultatov smo upoštevali tudi poškodbe kostnega mozga, iztis kolenskega sklepa/sinovitis in stanje vezi. Vprašalnik KOOS na začetku in po dveh letih je bil vključen kot rezultat, o katerem poročajo bolniki. To je bil primarni rezultat primarnega preskušanja DREAM.

Rezultati

Vključenih je bilo 121 bolnikov z meniskalnimi raztrganinami, ki so bili randomizirani za artroskopijo ali vadbo. Od teh jih je 82 privolilo v sodelovanje v nadaljnji študiji po dveh letih. V povprečju so bili stari 29,5 leta in večina jih je bila aktivna. Trajanje simptomov je bilo od 0 do 12 mesecev, poškodba pa je bila večinoma (pol)travmatskega izvora. Na začetku so bile skupine podobne, razen starosti in nekoliko boljše ocene KOOS v skupini, ki je bila operirana.

Po enem letu je 16 od 61 bolnikov (26 %) prešlo iz skupine z vadbo na artroskopijo. Med enim in dvema letoma sta še dva bolnika prešla na artroskopijo, pri štirih bolnikih iz skupine z artroskopijo pa je bila opravljena druga operacija kolena.

Glede na rezultate na začetku med skupinama ni bilo razlik v vrsti solz. Na magnetni resonanci so opazili le nekaj strukturnih sprememb. V dveletnem obdobju študije se je pri 9 % udeležencev poslabšala poškodba hrustanca, pri 3 % udeležencev pa so se pojavili osteofiti. To poslabšanje je bilo enako v skupini z vadbo in skupini z artroskopijo. Pri večini udeležencev so bile lezije kostnega mozga, izliv/synovitis kolena, Hoffa synovitis in Bakerjeve ciste nespremenjene, brez razlik med skupinami.

Prav tako med skupinami ni bilo pomembnih razlik pri rezultatih KOOS od izhodiščne vrednosti do dveh let. Avtorji navajajo, da je bila groba in prilagojena razlika med skupinami v korist skupine z vadbo, vendar ni bila pomembna. Večina izboljšav je bila dosežena v prvih šestih mesecih. Po dveh letih se je stanje v skupini z artroskopijo izboljšalo za 16,4 točke (95 % CI 10,4-22,0), v skupini z vadbo pa za 21,5 točke (95 % CI 15,0-28,0), kar se je odražalo v različnih podskalah KOOS. Izboljšanje lestvice WOMET je podprlo rezultate KOOS.

Vprašanja in razmišljanja

V tej študiji je bilo ugotovljeno manj hudo poslabšanje kolena kot v primerljivih študijah. To bi lahko bila posledica relativno mlade populacije, medtem ko druge študije večinoma vključujejo ljudi z bolj degenerativnimi lezijami meniskusa namesto bolj akutnih travmatskih poškodb v tej študiji. Poleg tega so merila za vključitev dovoljevala le osebe brez raztrganin vezi. V študiji Pedersena in sod. (2020), popolne raztrganine ACL in sočasne poškodbe meniskusa vodijo k slabši funkciji kolena pri športu in rekreaciji 2 do 10 let po rekonstrukciji ACL. Pri tem je bil meniskus edino poškodovano tkivo, ki ima lahko boljšo prognozo kot kombinirane poškodbe. Rezultati te študije so bili v skladu s študijo van der Graaffa et al. (2022) in Damsted et al. (2023), ki smo ga v preteklosti že pregledali.

Pogovori se z mano

To je bila sekundarna analiza raziskave DREAM, ki je primerjala vadbo z artroskopijo pri poškodbah meniskusa pri mladih odraslih. Prvotna študija je pokazala, da zgodnja operacija meniskusa pri mladih, aktivnih odraslih s poškodbami meniskusa ni bila bolj koristna za vadbo in izobraževanje kot neobvezna odložena operacija.

Usklajenost in zanesljivost ocen MRI med posameznimi ocenjevalci naj bi bila precejšnja ali skoraj popolna.

Rezultati MRI so bili skladni s primarnimi rezultati prvotne študije.

Pomemben del udeležencev je bil izgubljen iz nadaljnjega spremljanja (32 %), čeprav ni bilo osnovnih razlik med udeleženci, ki so bili spremljani, in tistimi, ki so bili izgubljeni iz nadaljnjega spremljanja.

Ker ima vadba enake rezultate kot operacija, je vadba najprimernejši način zdravljenja meniskusa, da bi se izognili napredovanju OA, saj so z njo povezani zapleti v primerjavi z operacijo lahko manjši.

Izhodiščna sporočila

Ta študija podpira ugotovitve študije DREAM in drugih povezanih študij(STARR), ki so pokazale, da bi morala biti vadba in izobraževanje temelj zdravljenja poškodb meniskusa. Primerjava je pokazala koristi programa vadbe pri rezultatih, o katerih so poročali bolniki, in kar je pomembno, ni povzročila poslabšanja strukturnih rezultatov kolena, kot so poškodbe hrustanca in razvoj osteofitov. Tudi pri mladih odraslih s (pol)travmatičnim začetkom je bilo dvoletno poslabšanje strukturnih poškodb, opredeljenih z MRI, omejeno in podobno pri tistih, ki so bili zdravljeni z operacijo ali vadbo z neobvezno odloženo operacijo. Obe skupini sta imeli podobne klinično pomembne izboljšave KOOS, kar kaže, da izbira strategije zdravljenja ne vpliva na dvoletno strukturno poškodbo kolena ali izid zdravljenja. Vadba bi morala biti prva možnost zdravljenja raztrganega meniskusa, da bi preprečili napredovanje OA pri mladih odraslih.

Referenca

Clausen SH, Skou ST, Boesen MP, Radev DI, Kurt EY, Damsted C, Hölmich P, Lind M, Tørring S, Isaksen C, Varnum C, Englund M, Thorlund JB. Dvoletne strukturne poškodbe, opredeljene z magnetno resonanco, in rezultati, o katerih poročajo bolniki, po operaciji ali vadbi zaradi raztrganin meniskusa pri mladih odraslih. Br J Sports Med. 2023 Nov 30;57(24):1566-1572. doi: 10.1136/bjsports-2023-107352. PMID: 37879858.