Uvod

Pri mlajših odraslih izbira operacije ali vadbe pri raztrganinah meniskusa ne vodi k različnim rezultatom pri izidu kolena. To je bilo predhodno potrjeno v okviru raziskave DREAM. Opravljenih je bilo več raziskovalnih analiz, da bi ugotovili, ali obstajajo podskupine, za katere bi se rezultati lahko razlikovali. V tej luči trenutna študija osvetljuje še eno možno podskupino: raztrganine meniskusa zaradi travmatičnih dogodkov ali netravmatičnih raztrganin, ki so nastale v daljšem časovnem obdobju. To je pomembno upoštevati, saj so netravmatske raztrganine meniskusa pogostejše pri starejših odraslih, medtem ko se travmatske raztrganine najpogosteje pojavijo pri mladih športnikih. V pričujoči študiji smo zato preučili razlike med možnostmi zdravljenja meniskusa pri travmatskih in netravmatskih raztrganinah.

Metode

V tem pregledu raziskav obravnavamo še eno raziskovalno analizo poskusa DREAM. V prvotni raziskavi so avtorji analizirali, ali je bila zgodnja operacija boljša od telesne vadbe. V enem od naših prejšnjih pregledov raziskav smo povzeli raziskovalno analizo, v kateri je bilo raziskano, ali mehanski simptomi vplivajo na rezultate prvotne raziskave DREAM, v drugi pa so avtorji želeli izvedeti, ali izbira zdravljenja vpliva na napredovanje OA.

Danes bomo pregledali še eno sekundarno analizo raziskave DREAM, ki je primerjala vadbo z artroskopsko operacijo meniskusa pri mladih posameznikih, ki so utrpeli raztrganino meniskusa. V tej študiji so avtorji ugotavljali, ali izbira zdravljenja raztrganine meniskusa, operacija ali vadba, vpliva na izid zdravljenja kolena, če so v analizah primerjali etiologijo poškodbe meniskusa. Zato smo travmatične raztrganine meniskusa primerjali z netravmatičnimi raztrganinami.

Udeleženci so lahko sodelovali, če so imeli z magnetno resonanco potrjeno raztrganino meniskusa in so bili stari od 18 do 40 let. Prirojene diskoidne raztrganine meniskusa ali napačno nameščene raztrganine ročaja vedra niso bile upoštevane. 

Naključno so bili izbrani za vadbo ali artroskopijo (delna meniskusektomija ali popravilo meniskusa). Tisti, ki so bili naključno izbrani za zdravljenje z vadbo, so se lahko po potrebi odločili za kasnejši kirurški poseg. Vadba je bila sestavljena iz 12-tedenskega programa z dvema nadzorovanima seanso vsak teden. Ti udeleženci so se izobraževali na začetku in na koncu programa. V prejšnjem pregledu raziskav smo opisali sestavne dele programa vadbe. Na kratko je bil program sestavljen iz:

• Ogrevanje
• Zmanjšanje otekline in povečanje obsega gibanja
• Nevromišične vaje: senzomotorični nadzor in funkcionalna stabilnost sklepov
  • Upogibi kolen, dvigovanje medenice, plank, stranski plank, plezanje po stopnicah, vaje za zunanje in notranje stegno z uporabo vadbenega traku, bočni izpadi z drsenjem
• Vaje za krepitev: povečanje mišične moči in mase
  • Pritisk na noge z eno nogo, izteg kolena z eno nogo, upogib kolena z eno nogo in zamahi s kettlebellom

Nevromuskularne vaje so bile prilagojene posebnim zahtevam vsakega bolnika, z dvema do šestimi težavnostnimi stopnjami in dvema do tremi serijami po 10-15 ponovitev. Nevromišične vaje so se začele izvajati na stopnji, ki jo je določil fizioterapevt na podlagi vizualne ocene kakovosti gibanja in senzomotoričnega nadzora, medtem ko je minimalni napor, nelagodje med izvajanjem in občutek nadzora nad gibanjem določil bolnik sam.

Vaje za krepitev so se začele z dvema serijama po 15 ponovitev, sledile so tri serije po 12 ponovitev, tri serije po 10 ponovitev in nazadnje tri serije po 8 ponovitev. Vaje za krepitev so bile razvite po načelu +2, kar pomeni, da je bilo v vsaki seriji izvedenih manj ponovitev, večja teža pa je bila dodana, ko je pacient v zadnji seriji izvedel dve dodatni ponovitvi.

V tej posebni analizi so avtorji želeli ugotoviti, ali ljudje s travmatsko ali netravmatsko raztrganino meniskusa tvorijo podskupino, ki se odziva drugače kot ljudje, analizirani v prvotni študiji. Travmatične raztrganine so bile opredeljene kot raztrganine, ki so nastale med specifičnim (na primer med klečanjem, drsenjem in/ali zvijanjem kolena ali podobno) ali nasilnim dogodkom (na primer med športom, nesrečo, trčenjem ali podobno). Netravmatske raztrganine meniskusa so bile opisane kot počasen razvoj v daljšem časovnem obdobju.

Primarni rezultat je bila, tako kot v prvotni študiji, razlika med skupinama v KOOS (Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score), ki izhaja iz podskupin bolečina, simptomi, funkcija pri športu in rekreaciji ter kakovost življenja, vendar brez podskupine KOOS aktivnosti vsakdanjega življenja. Razlika med skupinami je bila izmerjena na začetku, po 3, 6 in 12 mesecih, pri čemer je bila slednja primarna končna točka.

Rezultati

Šestdeset udeležencev je bilo randomiziranih za operacijo, 61 pa za vadbo in izobraževanje, tako da je bilo skupaj vključenih 121 udeležencev. V skupini z vadbeno terapijo je 42 bolnikov utrpelo travmatično raztrganino, medtem ko je imelo 47 udeležencev operacije travmatično raztrganino. Šestnajst udeležencev iz vadbene skupine je prešlo na operacijo, vendar je bilo število travmatičnih in netravmatičnih raztrganin enako. Sedem bolnikov iz skupine s kirurškim posegom na koncu ni bilo operiranih.

KOOS po 12 mesecih ni pokazal razlike med skupinami, ko so bili udeleženci s travmatičnimi raztrganinami meniskusa primerjani z udeleženci z netravmatičnimi raztrganinami. Te rezultate so potrdili tudi sekundarni rezultati. Klinično pomembne izboljšave so bile ugotovljene pri udeležencih v skupinah, ki so bili operirani ali so se ukvarjali s telesno vadbo. Ti rezultati kažejo, da pri različnih vrstah etiologije raztrganine meniskusa ni treba spreminjati izbire zdravljenja. 

Vprašanja in razmišljanja

Izvedena je bila analiza občutljivosti, da bi travmatične raztrganine meniskusa, nastale med določenim incidentom, izključili iz tistih, ki so se razvile postopoma. To je bilo storjeno, ker ni soglasja o opredelitvi travmatske raztrganine meniskusa in ker se lahko raztrganine, nastale med manjšo poškodbo, odzivajo drugače kot raztrganine, nastale med nasilno poškodbo. To je sicer koristno za preverjanje zanesljivosti rezultatov primarne analize, vendar se s tem zmanjša število analiziranih udeležencev. To lahko omejuje zaključke. 

Poleg analize po namenu zdravljenja je bila izvedena tudi analiza po protokolu, da bi ugotovili, ali se razlike v rezultatih pojavijo, če upoštevamo udeležence, ki so prešli na operacijo ali se niso udeležili dovolj vadbenih seans. Pri analizi po protokolu so bili pacienti, randomizirani za vadbeno terapijo, izključeni, če so se udeležili 17 ali manj od 24 vadb (n=15) ali so prešli na operacijo (n=16), pacienti v skupini z operacijo pa so bili izključeni, če niso bili operirani (n=8). Ta analiza po protokolu ni pokazala nobenih razlik v primerjavi z analizo po namenu zdravljenja. 

Pogovori se z mano

Podskala za dejavnosti vsakdanjega življenja vprašalnika KOOS v tej študiji ni bila uporabljena, saj naj bi bila pri mladi populaciji v študiji neobčutljiva. Najmanjša klinično pomembna razlika (MCID) je bila za opredelitev pomembnega izboljšanja vprašalnika KOOS določena na 10 točk na podskalo. Pomembno je, da je ta študija opredelila pomembne razlike le, če 95-odstotni interval zaupanja ni vključeval vrednosti pod MCID. Čeprav je to dober pristop, ne smemo pozabiti, da je to še vedno raziskovalna analiza, kar pomeni, da statistična moč, pridobljena v prvotni študiji DREAM, ni bila veljavna za sklepanje o tej študiji. Rezultati lahko dajo smernice za prihodnje raziskave, vendar jih je treba najprej dodatno potrditi.

Zato se je zdelo, da sta dve podlestvi WOMET ter podlestvi KOOS za športne in rekreativne dejavnosti v prid operaciji pri travmatskih raztrganinah meniskusa, vendar so bili intervali zaupanja široki in nepomembni, kar bi lahko pri RCT s polno močjo prineslo drugačen rezultat. Ko bo moč to posebej preveriti, se bodo sklepi te raziskovalne analize morda spremenili. Zato lahko rezultati te študije nakazujejo smer, vendar jih ni mogoče uporabiti kot trdne dokaze, dokler ne bodo potrjeni v prihodnosti. Po drugi strani pa so rezultati te raziskovalne analize potrdili rezultate raziskave STARR, v kateri je bila artroskopska delna meniskemija primerjana z vadbo pri odraslih, starih od 18 do 45 let. 

Rezultati kažejo, da je razprava o tem, ali se odločiti za operacijo ali ne, lahko koristna. Vendar v klinični praksi opažam, da se veliko ljudi takoj odloči za operacijo. Argumenti za vadbeno terapijo kot glavno izbiro zdravljenja morda še niso povsem prepričljivi, vendar bodo rezultati te študije morda pomagali spremeniti to mnenje.

Sporočila za domovino

Ne glede na to, ali je raztrganina meniskusa posledica travmatičnega dogodka ali pa se razvije postopoma sčasoma, so izboljšave po operaciji ali vadbeni terapiji podobne. Zato je nepotrebno razlikovati zdravljenje glede na etiologijo raztrganine meniskusa. To je bila posledica raziskovalne analize raziskave DREAM, ki je predhodno potrdila, da pri mladih posameznikih ni bilo razlik v rezultatih zdravljenja kolena ne glede na to, ali je bila predpisana operacija ali vadba. To kaže, da sta operacija in vadbena terapija smiselni strategiji zdravljenja za obe vrsti raztrganin meniskusa, vendar tudi, da pojav simptomov ne bi smel biti glavni dejavnik pri izbiri. za katero zdravljenje se odločimo.