Uvod

Degenerativne raztrganine meniskusa so pogoste pri odraslih srednjih in starejših letih. Čeprav je artroskopska delna meniskemija (APM) že dolgo časa standardno zdravljenje, nedavne študije kažejo, da lahko vadbena terapija zagotovi podobne ali celo boljše rezultate brez tveganj, povezanih z operacijo. Kljub vse večjim dokazom, ki govorijo v prid vadbi, so podatki o spremljanju po petih letih še vedno redki. Poleg tega je dolgoročni vpliv obeh načinov zdravljenja na razvoj osteoartritisa (OA) kolena pri posameznikih srednjih let z degenerativnimi raztrganinami meniskusa še vedno negotov. To randomizirano kontrolirano preskušanje zapolnjuje te raziskovalne vrzeli s primerjavo dolgoročnih učinkov APM in vadbe na napredovanje OA kolena in splošno funkcijo kolena pri 10-letnem spremljanju.

Metode

Udeleženci so bili izbrani iz dveh bolnišnic na Norveškem in so bili v razmerju 1 : 1 randomizirani za APM ali vaje. Primerni bolniki so bili stari od 35 do 60 let, več kot dva meseca so imeli netravmatske enostranske bolečine v kolenu in so imeli potrjeno medialno degenerativno raztrganino meniskusa. Poleg tega udeleženci niso imeli radiografskih znakov OA kolena ali so bili ti minimalni, kar ustreza največ 2. stopnji po Kellgrenu in Lawrencu (K&L). Lestvica K&L razvršča resnost OA kolena od 0 (normalna) do 4 (huda). Pri bolnikih, ki so bili randomizirani v skupino APM, so opravili resekcijo nestabilnega meniskalnega tkiva in prejeli pooperativna navodila, vključno z lahkimi gibalnimi vajami, namenjenimi ponovnemu pridobivanju obsega gibanja v sklepu in zmanjševanju otekline. Vaje so prikazane spodaj.

Bolniki, randomizirani za vadbo, so 12 tednov 2 do 3-krat tedensko izvajali terapije na fizioterapevtski kliniki, pri čemer je 1 tedensko terapijo nadzoroval fizioterapevt. Program zdravljenja je bil sestavljen iz progresivnih vaj za moč in živčno-mišičnih vaj, namenjenih izboljšanju ravnotežja in funkcionalne stabilnosti spodnje okončine. Vaje, njihove spremenljivke in načini napredovanja so prikazani spodaj.

Primarni rezultat je bilo napredovanje radiografske OA kolena, ocenjeno s spremembo v primerjavi z izhodiščem v skupnem rezultatu atlasa Osteoarthritis Research Society International (OARSI) v 10 letih. Ocenjuje zožitev sklepnega prostora in osteofite v tibiofemoralnem sklepu. Skupna ocena OARSI se giblje od 0 (normalna) do 18 (huda OA). Sekundarni rezultat je bila pojavnost radiografske OA kolena, opredeljena kot pojav stopnje K&L ≥2 v 10 letih pri kolenih, ki so bila v izhodišču ocenjena z 0 ali 1. Udeleženci z naključno radiografsko OA kolena, ki so vsaj enkrat tedensko doživljali bolečine v kolenu, so bili razvrščeni kot udeleženci s simptomatsko OA kolena.

Rezultati, o katerih so poročali pacienti, so bili ocenjeni s spremembami glede na izhodiščno stanje na petih podskalah lestvice KOOS (Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score): bolečine, simptomi, ADL, športne/rekreacijske funkcije in kakovost življenja. Primerjana je bila tudi ocena KOOS4, sestavljena iz vseh podskupin, razen ADL. Vrednosti KOOS segajo od 0 (ekstremne težave s kolenom) do 100 (brez težav s kolenom). Nazadnje so bile z izokinetičnim dinamometrom ocenjene in primerjane spremembe mišične moči kvadricepsa in hamstringov glede na izhodiščno stanje. Za neprekinjene rezultate (ocena OARSI, ocena KOOS in mišična moč) so bili podatki udeležencev analizirani na podlagi njihove prvotne dodelitve zdravljenja, pri čemer je bila uporabljena zasnova ITT (intention-to-treat). Binarni rezultati (pojavnost OA kolena) so bili analizirani z uporabo celotnega nabora analiz (FAS), pri čemer so bili izključeni bolniki z manjkajočimi podatki. Poleg tega je bila zaradi navzkrižnega zdravljenja izvedena analiza, pri kateri so bili v skupino APM vključeni bolniki, ki so prešli iz skupine za vadbo. Oba radiografska ocenjevalca sta bila zaslepljena glede razporeditve bolnikov v skupine.

Rezultati

V preskušanje je bilo vključenih 140 bolnikov. Obe skupini imata na začetku primerljive značilnosti.

Od udeležencev, ki so bili dodeljeni vadbi, jih je 14 (20 %) pred dvoletnim spremljanjem prešlo na APM. Noben udeleženec iz skupine APM ni prešel na vadbo.

Izguba pri nadaljnjem spremljanju

Pri 10-letnem spremljanju je od 70 udeležencev, ki so bili prvotno razporejeni v vsako skupino, preostalo število udeležencev zagotovilo podatke:

Manjkajoče vrednosti, ki so posledica izgube pri nadaljnjem spremljanju, so bile statistično ocenjene za analize neprekinjenih rezultatov.

Ocena OARSI

Po 10 letih je povprečno povečanje skupne ocene OARSI pokazalo blago napredovanje OA, in sicer 1,81 (95 % CI 1,40 do 2,23) za APM in 1,42 (95 % CI 0,98 do 1,87) za vadbo. Glede na majhno absolutno velikost, ki se je nabrala v desetletju, je malo verjetno, da bi bile te spremembe klinično pomembne. Vendar za spremembo v skupnem rezultatu OARSI ni bila določena potrjena MCID. Razlika med skupinami v spremembi OARSI je bila 0,39 (95 % CI -0,19 do 0,97) v analizi ITT in 0,57 (95 % CI -0,05 do 1,20) v analizi po zdravljenju, kar je nekoliko v prid vadbi, vendar nobena od razlik ni bila statistično pomembna, kar kaže na podobno radiografsko napredovanje OA pri obeh zdravljenjih.

Pojavnost OA

Pojavnost radiografske in simptomatske OA kolena je bila podobna v obeh skupinah. Čeprav so razmerja tveganja in razlike v tveganju med skupinami pokazale nekoliko manjše tveganje za pojav OA v skupini z vadbo, razlike skoraj nikoli niso bile klinično pomembne in niso dosegle statistične pomembnosti.

Rezultati, o katerih poročajo pacienti

Obe skupini sta poročali o znatnem izboljšanju v 10-letnem obdobju spremljanja. V primarni analizi je bila razlika med skupinami pri vsaki podskali KOOS rahlo v prid napredku, doseženemu v skupini z vadbo. Vendar nobena od teh razlik ni dosegla statistične pomembnosti ali kliničnega pomena, kar kaže na podobne rezultate ne glede na način zdravljenja.

Ti rezultati so skladni z rezultati analize, ki je prikazana v spodnjem gozdnem diagramu.

Mišična moč kolena

Od izhodiščne vrednosti do 10 let niso bile opažene pomembne spremembe mišične moči. Edina statistično pomembna razlika med skupinami je bila zmanjšanje mišične moči stegenske mišice za -0,07 (95 % CI -0,13 do -0,01). Čeprav to kaže, da je skupina z vadbo izgubila manj moči kot skupina z APM, je ta razlika med skupinami nepomembna.

Vprašanja in razmišljanja

Ta študija je posebna zaradi podaljšanega trajanja spremljanja, saj odpravlja pomanjkanje dolgoročnih podatkov na tem področju in ponuja jasnejše smernice za klinično odločanje. Skupaj s prejšnjimi nadaljnjimi ocenami tega preskušanja sta prikazana razvoj in napredovanje izidov skozi čas. Kljub temu ima študija nekaj omejitev. Dolgo spremljanje spremlja izpad 18-20 udeležencev (25,7-28,6 %) v skupini z vadbo in 11-14 udeležencev (15,7-20 %) v skupini z APM, odvisno od izmerjenega rezultata. To povečuje negotovost rezultatov kljub uporabi statističnih metod za obdelavo manjkajočih podatkov.

Udeleženci so bili razvrščeni kot osebe s simptomatsko OA kolena, če so imeli radiografsko OA kolena in so imeli bolečine v kolenu "vsaj enkrat tedensko". To merilo je nekoliko široko. Možno je, da bolniki z radiografsko OA kolena doživljajo redne, nizkofrekvenčne bolečine v kolenu zaradi vzrokov, ki niso OA.

Tako APM kot vadba sta pokazali podobno izboljšanje rezultatov, o katerih so poročali bolniki, prejšnje študije pa so pokazale, da APM ni bila učinkovitejša od navidezne operacije za podobne rezultate. Zaradi odsotnosti tretje kontrolne skupine ostaja nejasno, koliko opaženega izboljšanja pri APM in vadbi je mogoče pripisati učinku placeba. Kar zadeva zunanjo veljavnost in posplošljivost, so bili v študijo vključeni le bolniki z minimalno radiografsko OA kolena in medialnimi lezijami meniskusa ali brez njih, zato ni nujno, da ugotovitve veljajo za bolnike s težjo OA ali lateralnimi lezijami meniskusa. Poleg tega so lahko rezultati vadbe odvisni od izbire vaj. Program v tej študiji je vključeval progresivno vadbo odpornosti in zahtevne živčno-mišične vaje za ravnotežje in funkcionalno stabilnost, medtem ko bi program samo s strojnimi vajami za moč lahko privedel do manj ugodnih rezultatov. Poleg tega je skupina z vadbo v 12 tednih intervencije v primerjavi s skupino z APM dosegla večji porast moči, vendar se je ta porast po koncu intervencije zmanjšal. Verjetno je, da bi podaljšanje intervencije z vadbo po 12 tednih lahko privedlo do boljših rezultatov.

Avtorji omenjajo nejasen klinični pomen radiografskih sprememb (kot je razlika 1 stopnje OARSI) pri posameznikih z degenerativnimi meniskalnimi raztrganinami in zgodnjo OA. Slikovni izvidi se ne ujemajo vedno z bolnikovimi simptomi. Tudi v tej študiji opazen delež bolnikov, ki so bili razvrščeni kot bolniki z radiografsko OA, ni poročal o rednih bolečinah v kolenu. Po desetih letih je le 50 % (5/10) bolnikov z radiografsko OA poročalo o rednih bolečinah v kolenu v skupini z vadbo in 62 % (8/13) v skupini z APM (glej dodatno preglednico 3 v zgornjih rezultatih). Čeprav se primarni rezultat te študije nanaša na radiografsko vsoto točk OARSI, so najpomembnejši klinični rezultati bolnikov, npr. kakovost življenja, funkcija kolena in bolečine.

Pogovori se z mano

Pri zveznih izidih so bili manjkajoči podatki o bolnikih v 10 letih statistično ocenjeni, kar je omogočilo popolno analizo s 70 udeleženci v vsaki skupini v analizi ITT. Po drugi strani so bili pri binarnih izidih (pojavnost OA kolena) bolniki z manjkajočimi podatki izključeni iz analize FAS, saj lahko nenatančna imputacija binarnih spremenljivk bolj popači rezultate. Če je na primer prisotnost ali odsotnost OA kolena po 10 letih pri udeležencu z manjkajočimi podatki napačno razvrščena, ima lahko to večji negativni vpliv na izid kot majhna napaka pri ocenjevanju zvezne spremenljivke, kot je ocena KOOS.

Za 10-letno spremljanje ni bil opravljen predhodni izračun velikosti vzorca. Ker so bili bolniki z manjkajočimi podatki izključeni iz analize binarnih rezultatov, avtorji ugotavljajo, da je bil vzorec premajhen za analizo razvoja radiografske in simptomatske OA kolena z zadostno statistično močjo, zaradi česar so bili rezultati pri razlikah med skupinami negotovi. Kljub temu so bili intervali zaupanja za skupno oceno OARSI, lestvice KOOS in mišična moč dovolj ozki, da so izključili klinično pomembne razlike med APM in vadbo.

Štirinajst bolnikov (20 %) je prešlo z vadbe na APM. V primarni analizi pa so bili podatki o bolnikih analizirani na podlagi njihove prvotne dodelitve v skupino, kar je morda izkrivilo dejanski učinek APM in vadbe. Zato je bila izvedena analiza po zdravljenju, ki je v veliki meri potrdila nepomembne rezultate primarne analize, čeprav so razlike v oceni OARSI in pojavnosti OA kolena dajale prednost vadbi nekoliko bolj kot v primarni analizi.

Kot je razvidno iz rezultatov, so bile skoraj vse razlike med skupinami za analizirane rezultate v prid vadbi, čeprav večinoma niso bile statistično značilne, zato se zdi, da je vadba v celoti gledano rahlo presegla APM. Vendar je še vedno pomembno opozoriti, da skoraj nobena od teh razlik ni bila klinično pomembna.

Izhodiščna sporočila

10 let po APM ali vadbi za degenerativne meniskalne raztrganine ni bilo bistvenih razlik med skupinami v razvoju in napredovanju radiografske OA kolena ali izboljšanju kliničnih rezultatov, povezanih s funkcijo kolena. Ta študija zagotavlja dodatne dokaze, da je vadba vsaj tako učinkovita kot APM pri zdravljenju degenerativnih raztrganin meniskusa, saj ponuja varnejšo, neinvazivno alternativo zdravljenja in zmanjšuje tveganja, povezana z operacijo.

Referenca

Berg, B., Roos, E. M., Englund, M., Kise, N. J., Engebretsen, L., Eftang, C. N., & Risberg, M. A. (2025). Arthroscopic partial meniscectomy versus exercise therapy for degenerative meniscal tears (Artroskopska delna meniskektomija v primerjavi z vadbeno terapijo pri degenerativnih meniskalnih raztrganinah): Desetletno spremljanje randomiziranega kontroliranega preskušanja OMEX. British Journal of Sports Medicine, 59(2), 91-98.