Uvod

Rak dojk je najpogostejši rak pri ženskah. V zadnjih desetletjih je bilo zaradi napredka v zdravljenju doseženo pomembno preživetje, vendar so stranski učinki teh zdravljenj pogosti. Pri ženskah, ki so bile zdravljene z mastektomijo, je pogost stranski učinek pojav adhezivnega kapsulitisa ali zmrznjenega ramena. Pri primarnem (idiopatskem) zamrznjenem ramenu je vadbena terapija zlati standard zdravljenja. Veliko manj je znanega o možnostih konzervativnega zdravljenja zamrznjenega ramena po mastektomiji, ki je pridobljena oblika adhezivnega kapsulitisa. V tej luči je bil namen te študije razširiti naše znanje o učinkovitosti vaj za zamrznjeno ramo po mastektomiji.

Metode

V to randomizirano kontrolirano preskušanje so bile vključene ženske s postmastektomijsko zamrznjeno ramo na eni strani. Vsi so bili stari med 40 in 60 let. Njihova zamrznjena rama je bila v drugi (zamrznjeni) fazi. Bolečine v rami so trajale vsaj 3 mesece, zaradi togosti pa je bil obseg gibanja v rami pri fleksiji, abdukciji ter notranji in zunanji rotaciji omejen za vsaj 50 % v primerjavi z zdravo ramo.

Vključene ženske so po mastektomiji prejemale vaje za zamrznjeno ramo. Naključno so bili izbrani za konvencionalno fizioterapijo ali eksperimentalno intervencijo, sestavljeno iz vaj Thera-band, vaj za stabilizacijo lopatice in konvencionalnega programa. Kontrolna skupina je izvajala le običajni fizioterapevtski program. Avtorji so konvencionalno fizioterapijo opisali takole:

Konvencionalni program fizioterapije:

• Pogostost: 30-40 minut, 5 dni na teden, 8 tednov.
• Sestavine:
  • Vroči paketi: Uporabljajte 5-10 minut.
  • Vaje za pasivno mobilizacijo:
    • Mobilizacije glenohumeralnega (GH) sklepa:
      • Posteriorno drsenje za povečanje fleksije in notranje rotacije.
      • Kaudalno drsenje za povečanje abdukcije.
      • Drsenje spredaj za povečanje zunanje rotacije.
    • Skapulotorakalna mobilizacija: Izboljšanje gibanja lopatice (protrakcija/retrakcija, elevacija/depresija in rotacija).
  • Vaje za aktivni obseg gibanja (ROM):
    • nihajne vaje: Nagnite se naprej z neprizadeto roko na mizo in z roko zibajte naprej in nazaj, od strani do strani in s krožnimi gibi (10 ponovitev, 5-krat na dan).
    • Vaje za plezanje po steni: Plezanje po steni z roko, pri čemer se na vrhu zadržite 15-30 sekund (10 ponovitev, 5-krat dnevno).
  • Vaje za raztezanje kapsul: Raztezanje sprednje, zadnje in spodnje ramenske kapsule, držite 15-30 sekund (5 ponovitev, 5-krat na dan).

Intervencijska skupina je poleg običajnega fizioterapevtskega programa izvajala kombinacijo stopenjskih vaj Thera-Band in vaj za stabilizacijo lopatice.

Razvrščene vaje Thera-Band:

• Pogostost: 60 minut, 5 dni na teden, 8 tednov.
• Napredovanje: Začeli so z rumenim trakom, nato z rdečim in nazadnje z zelenim, ko so brez težav opravili tri serije po 10-15 ponovitev po 25 sekund.
• Vaje: fleksija rame, abdukcija, notranja rotacija, zunanja rotacija

Vaje za stabilizacijo lopatice:

• Pogostost: 30 minut po 10 ponovitev.
• Vaje:
  • Vaje za lopataste ure: Roka se nasloni na steno in premakne prste v položaje 12, 3, 6 in 9 ur, da izboljša dvig, protrakcijo, depresijo in retrakcijo lopatice.
  • Vaje z brisačo: Roke položite na brisačo na steni in se premikajte z 12-palčnim (30,5 cm) gibanjem naprej in nazaj.
  • Vaje za stabilizacijo žoge: Z roko držite žogo ob steni in jo med motnjami ohranjajte stabilno.
  • Vaje s kosilnico: Dvigovanje uteži z iztegovanjem spodnjih okončin in rotacijo trupa.
  • Serratus Anterior Punch: Izvajanje alternativnih udarcev, medtem ko držite Thera-Band za odpornost.

Cilj teh vaj za zamrznjeno ramo po mastektomiji je bil izboljšati obseg gibanja v rami (ROM), mišično moč in splošno kakovost življenja (QoL).

Meritve rezultatov:

Rezultati so bili ocenjeni pred in po 8-tedenskem intervencijskem obdobju in so vključevali:

• Telesno funkcijo rame so merili z vprašalnikom o invalidnosti roke, rame in dlani (DASH).
• Bolečina, merjena z vizualno analogno lestvico (VAS),
• Kakovost življenja se meri z vprašalnikom Short-Form 36 (SF-36).
• Obseg gibanja je bil ocenjen z digitalnim goniometrom
• Mišično moč smo objektivno izmerili z ročnim dinamometrom

Primarni in sekundarni rezultati niso bili razdeljeni.

Rezultati

V raziskavo je bilo vključenih sedemdeset udeležencev. V izhodišču sta bili skupini primerljivi.

Analiza je pokazala pomembno interakcijo med posegom in časom (F18,51=139,81, p=0,001,=0,98). Tako učinek časa (F18,51=1181,78, p=0,001,=0,99) kot intervencije (F18,51=35,59, p=0,001,=0,92) je bil pomemben.

Primerjave med skupinami so pokazale, da so se bolečina, ocena DASH, obseg gibanja (v vseh smereh) in kakovost življenja bistveno bolj izboljšali v intervencijski skupini.

V obeh skupinah so se znatno izboljšale vse smeri gibanja. Vendar je povprečna razlika pokazala bistveno boljše izboljšanje v intervencijski skupini za vse smeri gibanja.

Vse razsežnosti kakovosti življenja, merjene z vprašalnikom SF-36, so se v obeh skupinah znatno izboljšale, vendar je tudi tu povprečna razlika med skupinama pokazala, da se je stanje v intervencijski skupini izboljšalo v večji meri.

Vprašanja in razmišljanja

Zakaj se je stanje intervencijske skupine izboljšalo v večji meri? Predvidevam, da je bil razlog za to dvojen. Po eni strani se je intervencijska skupina udeležila dvakrat več fizioterapije v primerjavi s kontrolno skupino. Intervencijska skupina je imela vsaj 90-100 minut trajajoče seanse, medtem ko je kontrolna skupina sodelovala le v 30-40 minutah usposabljanja. Po drugi strani je običajni program fizioterapije zgolj pasivna in aktivno-pasivna intervencija, medtem ko je morala eksperimentalna intervencijska skupina izvajati tudi zahtevne vaje za krepitev in stabilizacijo. Učinkovitost krepitve pri primarno zamrznjenem ramenu je bila ugotovljena že v študiji Kumarja in sod. (2017). Razumem, da bi zahtevnejši program vadbe, ki bi trajal bistveno dlje, povečal učinkovitost, kot se je pokazalo v intervencijski skupini.

Fizioterapevti lahko v rehabilitacijske programe za bolnike po mastektomiji AC vključijo stopenjske vaje Thera-Band in vaje za stabilizacijo lopatice, da izboljšajo delovanje rame in kakovost življenja. V raziskavi ni bilo neželenih učinkov, zato je te vaje varno dodati konvencionalnemu terapevtskemu pristopu.

Ugotovitve je mogoče posplošiti na podobno populacijo po mastektomiji in z zmrznjenim ramenom, saj so uporabljene vaje široko uporabne. Vendar niso bile navedene nobene podrobnosti o stanju zdravljenja raka, zato ne moremo reči, ali se te ženske še vedno zdravijo ali ne. To omejuje možnost posploševanja.

Pogovori se z mano

Metodologija študije, vključno z randomizacijo in obsežnimi meritvami rezultatov, zagotavlja zanesljive rezultate. Omejitvi pa sta odsotnost zaslepitve med zdravljenjem in pomanjkanje dolgoročnega spremljanja.

Vaje za stabilnost lopatice so bile namenjene izboljšanju poravnave in gibanja lopatice. Na žalost to ni bilo izmerjeno. Ali se je torej lopatica bolje premikala ali pa so se okrepile mišice, ki obdajajo lopatico?

Pomembna omejitev je bila pomanjkanje opredeljenega primarnega izida. V registriranem protokolu so avtorji navedli, da so bili primarni rezultati merjenja obseg gibanja v rami, fizično delovanje, merjeno z DASH, in kakovost življenja, povezana z zdravjem, merjena z vprašalnikom SF-36. Drugi rezultati, mišična moč in bolečina, so veljali za sekundarne rezultate. Za različne primerjave je bil uporabljen Bonferronijev popravek, ki je določil nižjo p-vrednost.

Sporočila za domovino

V tem randomiziranem preskušanju je bila običajna fizioterapija primerjana z eksperimentalno intervencijo, sestavljeno iz vaj Thera-band in vaj za stabilizacijo lopatice, ki so bile dodane običajni fizioterapiji. Pri obeh skupinah so se pomembno izboljšali ROM ramena, mišična moč, zmanjšanje bolečine in kakovost življenja. Vendar je intervencijska skupina pokazala bistveno večje izboljšanje v primerjavi s kontrolno skupino.

Intervencijska skupina je imela po zdravljenju nižje ocene VAS in DASH (Disability of the Arm, Shoulder, and Hand), kar kaže na manjšo bolečino in boljše delovanje rame.V intervencijski skupini so se pomembno povečali fleksija rame, abdukcija, notranja in zunanja rotacija ter mišična moč.Vsi vidiki kakovosti življenja, vključno s fizičnim delovanjem, delovanjem v vlogi, telesno bolečino, splošnim zdravjem, vitalnostjo, socialnim zdravjem, čustvenim zdravjem in duševnim zdravjem, so se v intervencijski skupini bistveno bolj izboljšali.

Kombinacija vaj za krepitev in stabilizacijo lopatice Thera-Band znatno izboljša delovanje rame in kakovost življenja pri pacientih po mastektomiji z zamrznjeno ramo, zato je dragocen dodatek k običajnim programom fizikalne terapije.

Referenca

Aboelnour NH, Kamel FH, Basha MA, Azab AR, Hewidy IM, Ezzat M, Kamel NM. Kombinirani učinek stopenjskih vaj Thera-Band in vaj za stabilizacijo lopatice na adhezivni kapsulitis rame po mastektomiji. Podporna oskrba za raka. 2023 Mar 16;31(4):215. doi: 10.1007/s00520-023-07641-6. PMID: 36922413; PMCID: PMC10017571.