Uvod

Manualna terapija je opredeljena kot "pasivna uporaba mehanske sile na zunanjo stran telesa s terapevtskim namenom, ki se pogosto uporablja pri obvladovanju bolečine (npr. bolečine v križu), rehabilitaciji ali splošnem dobrem počutju in preprečevanju bolezni" (NIH, 2021). Pogoste tehnike vključujejo mobilizacije sklepov, manipulacije in terapije mehkih tkiv. Kljub široki klinični uporabi ostaja pomen manualne terapije za ortopedska obolenja sporen.

Sprva so terapevtske učinke pripisovali biomehanskim mehanizmom, kot so poravnava sklepov ali popravljanje napak v položaju. Vendar pa sodobne raziskave izpodbijajo to perspektivo, saj kažejo, da koristi manualne terapije morda izhajajo iz nevrofizioloških in kontekstualnih dejavnikov in ne iz strukturnih sprememb. Čeprav dokazi potrjujejo njeno učinkovitost, so velikosti učinkov na splošno nizke do zmerne, rezultati pa se med bolniki zelo razlikujejo.

Glede na to heterogenost je ključnega pomena ugotoviti, katerim bolnikom bo manualna terapija najverjetneje koristila. Globlje razumevanje njenih mehanizmov bi lahko izboljšalo stratifikacijo bolnikov in personalizacijo zdravljenja. Ta članek sintetizira trenutno znanje s sistematičnim, pripovednim in obsežnim pregledom ter ponuja celovito analizo znanstvene literature o mehanizmih manualne terapije.

Metode

Ta študija vključuje sistematični pregled (strukturirana sinteza dokazov), pripovedni pregled (kritična tematska analiza) in pregled obsega (raziskovalno kartiranje dokazov) za oceno mehanizmov manualne terapije, pri čemer se ugotovitve stalno posodabljajo v digitalni obliki.

Merila za upravičenost

Vključene so bile študije, ki so preučevale tehnike manualne terapije, pomembne za fizioterapevtsko prakso (npr. manipulacije, mobilizacije, tehnike mehkih tkiv). Tehnike z uporabo pomožnih pripomočkov so bile vključene le, če je bila potrebna neposredna terapevtova manipulacija s pripomočkom. Invazivne tehnike (npr. suha igla, akupunktura) so bile izključene. Mehanistična področja so vključevala nevrološke, nevroimunske, biomehanske, nevrovaskularne, nevrotransmiterske, nevroendokrine in druge mehanizme manualne terapije. Upravičene so bile samo študije in vivo na ljudeh in živalih; študije na truplih so bile izključene.

Izbor podatkov

Izčrpno iskanje je bilo opravljeno v medicinskih podatkovnih zbirkah. Najprej so bili pregledani povzetki, nato pa pregled celotnega besedila. Pregled sta neodvisno opravila dva avtorja, neskladja pa je odpravil tretji pregledovalec. Soglasje med ocenjevalci je bilo ocenjeno z uporabo Cohenove kappa ocene (95 % CI).

Pridobivanje podatkov

Dva neodvisna avtorja sta iz vključenih študij izbrala naslednje spremenljivke: avtorstvo, leto objave, metodologija pregleda, iskane podatkovne zbirke, število analiziranih študij, raziskano(-e) mehanično(-e) področje(-a), posegi manualne terapije, primerjalne skupine, izmerjeni rezultati in ključni zaključki. Neskladja so bila odpravljena z razpravo o soglasju.

Metodološka ocena kakovosti

Metodološka kakovost vključenih sistematičnih pregledov in pregledov obsega je bila ocenjena z orodjem AMSTAR-2. Tveganje za pristranskost je bilo ocenjeno z orodjem ROBIS. Dva pregledovalca sta neodvisno izvedla obe oceni, neskladja pa sta rešila z razpravo, v katero je bil vključen tretji pregledovalec. Pripovedni pregledi so bili zaradi svoje interpretativne narave izvzeti iz formalnega ocenjevanja kakovosti ali pristranskosti.

Analiza in sinteza podatkov.  

Ker je bil cilj te študije celovito prikazati obstoječe dokaze in ne količinsko opredeliti učinke, statistična analiza ni bila izvedena. Ugotovitve so bile razvrščene po vnaprej določenih mehaničnih področjih (nevroloških, nevroimunskih, biomehaničnih itd.), mehanizmi, ki niso ustrezali tem kategorijam, pa so bili razvrščeni kot "drugi".

Rezultati

Po prvem pregledu naslovov in povzetkov je bilo v postopku pregleda opredeljenih 173 potencialno primernih člankov. Po pregledu celotnega besedila je 62 študij izpolnjevalo vsa merila za vključitev in je bilo izbranih za analizo. Vključene študije so preučevale manualno terapijo (mobilizacijo, manipulacijo, tehnike mehkih tkiv in masažo) pri različnih populacijah: simptomatskih, asimptomatskih in neopredeljenih človeških udeležencih ter živalskih modelih. Primerjalniki so vključevali navidezne posege, kontrolne skupine ali neopredeljene protokole.

Ocena kakovosti in tveganje pristranskosti

Od 62 vključenih študij je bilo 39 študij formalno metodološko ocenjenih (preostale študije so bile opisni pregledi in niso bile ocenjene glede kakovosti in tveganja pristranskosti).

• AMSTAR-2: ocene kakovosti:
  • Kritično nizko: 23 študij (59 %)
  • Nizka stopnja: 12 študij (31 %)
  • Zmerno: 4 študije (10 %)

• ROBIS tveganje pristranskosti:
  • Visoko tveganje: 14 študij (36 %)
  • Nizko tveganje: 25 študij (64 %)

Biomehanski mehanizmi

Vseh 14 študij, ki so preučevale biomehanske mehanizme manualne terapije, je bilo po merilih AMSTAR-2 kritično nizke kakovosti. Med njimi je pet študij poročalo o spremembah položaja sklepov po tehnikah manualne terapije, čeprav ena študija ni ugotovila povezave med temi spremembami položaja in kliničnimi izidi, kot so bolečine ali funkcionalne okvare. V dveh pregledih 1,2 je bila posebej pod vprašajem veljavnost načel biomehanskega gibanja sklepov pri manualni terapiji vratne hrbtenice.

Poleg tega je pet študij ugotavljalo viskoelastične spremembe v mehkih tkivih, ki so posledica ročnega zdravljenja, medtem ko so štiri študije preučevale spremembe, povezane z diskom, vključno s spremembami intradiskalnega tlaka. Vse študije s štirimi diski so potrdile povezavo med izboljšano difuzijo diska in pozitivnimi kliničnimi izidi.

Nevrovaskularni mehanizmi

Triindvajset študij (kritično nizke do srednje kakovosti) je preučevalo nevrovaskularne odzive na manualno terapijo. Večina dokazov (12 študij) je pokazala simpatetično ekscitacijo po zdravljenju. V enem ključnem pregledu je bilo poudarjeno, da je smer avtonomnega odziva odvisna od intenzivnosti posega - škodljive tehnike so povzročile simpatetično ekscitacijo, medtem ko so neškodljive tehnike povzročile simpatetično inhibicijo.

Fiziološki označevalci so pokazali mešane rezultate:

• O povečani prevodnosti kože (kar kaže na aktivacijo simpatika) so poročali v 12 študijah
• Zmanjšana prevodnost kože je bila opažena v eni študiji o hrbtenici
• Za srčni utrip, variabilnost srčnega utripa ali krvni tlak ni bilo doslednih vzorcev

Nevrološki mehanizmi

Triindvajset študij (kritično nizke do srednje kakovosti) je preučevalo nevrološke učinke manualne terapije. Dvanajst od 20 študij je pokazalo, da je manualna terapija v primerjavi s kontrolami povečala pragove lokalne bolečine (ki zahtevajo večjo silo za povzročitev bolečine), brez pomembnih razlik med manipulacijo in mobilizacijskimi tehnikami. V dveh pregledih je bilo ugotovljeno, da je ročna terapija ustrezala aktivni fizioterapiji pri pragu bolečine zaradi pritiska.

Ena študija je pokazala izboljšano pogojno modulacijo bolečine in zmanjšano časovno vsoto. Druge ugotovitve so vključevale spremembe EEG, modifikacije živčne prevodnosti in spremembe možganskega krvnega pretoka (7 študij).

Mehanizmi nevrotransmiterjev/nevropeptidov

Šestnajst študij (kritično nizke do zmerne kakovosti) je preučevalo nevrokemične odzive na manualno terapijo. Ključne ugotovitve so vključevale:

• Oksitocin (hormon, povezan z zmanjševanjem stresa): Štirje pregledi so poročali o povišani ravni po zdravljenju, čeprav je eden pokazal nasprotne učinke glede na tehniko (povišanje po mobilizaciji mehkih tkiv proti znižanju po manipulaciji).
• Snov P ( nevropeptid, povezan z bolečine):
  • Trije od petih pregledov so pokazali povišanje po manipulaciji
  • Ena študija je pokazala zmanjšanje po mobilizaciji
  • V enem pregledu ni bilo ugotovljenih bistvenih sprememb
• β-endorfin: Medtem ko je manualna terapija na splošno povečala raven, so bili ti učinki v primerjavi z navideznimi posegi nedosledni.

Nevroimunski mehanizmi

Dvanajst pregledov (kritično nizke do srednje kakovosti) je pokazalo, da lahko manualna terapija modulira imunsko delovanje, zlasti pri simptomatskih bolnikih. Najbolj dosledna ugotovitev je bila zmanjšanje pro-vnetnih citokinov (npr. TNF-α) in povečanje protivnetnih označevalcev (npr. IL-10), čeprav so se rezultati razlikovali. Učinki so presegli učinke navideznega zdravljenja/zdravljenja brez zdravljenja v simptomatskih populacijah. Drugi modulirani označevalci so vključevali levkocite, naravne celice ubijalke in imunoglobuline (IgA/G/M).

Nevroendokrini mehanizmi

Dvanajst kritično nizko do nizko kakovostnih študij je preučevalo nevroendokrine odzive na manualno terapijo, predvsem z merjenjem ravni kortizola. V večini študij so bile ugotovljene minimalne razlike med skupinami z ročno terapijo, kontrolnimi in navideznimi skupinami. Vendar sta dva pregleda poročala o večjih učinkih za ročno terapijo, ena študija pa je opazila dolgotrajnejše učinke v primerjavi s kontrolno skupino.

Neuromuskularni mehanizmi

V desetih študijah (kritično nizke ali nizke kakovosti) so preučevali živčno-mišične odzive na manualno terapijo. Ključne ugotovitve so vključevale:

• Aktivnost mišičnega vretena: V eni študiji so poročali o spremenjenem aferentnem odvajanju (senzorični signali receptorjev za raztezanje mišic) po manipulaciji/mobilizaciji, pri čemer so se učinki razlikovali glede na segment hrbtenice in hitrost potiska
• Funkcionalne spremembe: Vključena opažanja po zdravljenju:
  • Povečano maksimalno prostovoljno krčenje
  • Zmanjšana aktivnost EMG v mirovanju
  • Zmanjšana mišična ko-kontrakcija

Drugi mehanizmi

V šestih študijah s kritično nizko kakovostjo so preučevali dodatne učinke manualne terapije. Trije so pokazali izboljšanje kardiopulmonalne funkcije (povečana vitalna kapaciteta, forsirani ekspiratorni volumen in nasičenost z O2), drugi pa so poročali o spremembah v izražanju genov, delovanju črevesja in mitohondrijski aktivnosti ter o spremembah profilov encimov/beljakovin/aminokislin.

Vprašanja in razmišljanja

Ta izčrpen pregled izpodbija tradicionalno biomehansko paradigmo manualne terapije in namesto tega predlaga, da je njene terapevtske učinke mogoče bolje pojasniti z nevrofiziološkimi mehanizmi - vključno z nevrološkimi, nevrovaskularnimi in nevroimunskimi potmi. Čeprav so nekatere študije pokazale mehanske učinke (na primer spremenjen položaj sklepa ali lastnosti diska), so te ugotovitve izhajale predvsem iz kritično nekakovostnih raziskav. Več doslednih, čeprav še vedno preliminarnih dokazov kaže na mehanizme, kot so modulacija pragov BOLEČINE, spremembe avtonomnega živčnega sistema in uravnavanje vnetnih označevalcev.

Pri razlagi teh ugotovitev je treba upoštevati pomembne metodološke omejitve. Večina vključenih študij, zlasti tistih, ki so preučevale biomehanske učinke, je bila ocenjena kot kritično nizka ali nizka kakovost. Poleg tega je zaradi kompleksnosti manualne terapije, kjer se nevrofiziološki učinki prepletajo s kontekstualnimi dejavniki, kot so odzivi placeba in terapevtsko zavezništvo, izredno težko izolirati posebne mehanizme. Tudi študije, ki so uporabljale navidezne kontrole, so imele težave pri ločevanju teh medsebojno povezanih komponent. Čeprav ta pregled prikazuje možne mehanizme manualne terapije, ne more pojasniti njihovega kliničnega pomena ali ugotoviti, katere tehnike so najbolj učinkovite pri določenih podskupinah bolnikov.

Ena obetavna nit vključuje bolnike s centralno senzibilizacijo. V več študijah je bilo ugotovljeno, da lahko manualna terapija zmanjša časovno vsoto in poveča pogojeno modulacijo bolečine - učinke, ki bi jih lahko posredovale padajoče poti zaviranja bolečine, kot je podrobno opisano v tej študiji. preskušanje. To nakazuje, da bi lahko imela manualna terapija posebno vrednost za to populacijo bolnikov, čeprav je treba še razviti stroge sisteme za fenotipizacijo.

Te ugotovitve poudarjajo potrebo po: (1) kakovostnejše mehanistične študije, ki upoštevajo multimodalne vplive, in (2) klinična preskušanja, ki združujejo mehanistične ukrepe s stratifikacijo bolnikov. Oddelek "Pogovori se z mano", ki sledi, se bo poglobil v metodološke izzive na tem področju raziskav.

Pogovori se z mano

Ta sistematični pregled in pregled obsega ponuja izčrpen pregled mehanizmov manualne terapije, vendar je zaradi velike heterogenosti med vključenimi študijami in njihove na splošno nizke metodološke kakovosti (od kritično nizke do zmerne) oblikovanje dokončnih sklepov težavno. Ta realnost nas sili, da se soočimo s temeljnimi vprašanji o tem, kako naj bi se izvajale raziskave manualne terapije.

Kot je bilo poudarjeno v nedavnem uvodniku, nastajajoči opazovalni dokazi kažejo, da lahko mobilizacije sprednjega in zadnjega dela telesa prinesejo večje dolgoročne koristi, če se uporabljajo pri bolnikih, ki so se na začetku pozitivno odzvali na zdravljenje. Čeprav klinične raziskave kažejo obetavne rezultate - vključno s približno 30-odstotnim zmanjšanjem bolečine po posegih manualne terapije - se te študije soočajo s precejšnjimi metodološkimi omejitvami. Bistveno je, da ne morejo ustrezno ločiti posebnih terapevtskih učinkov manualne terapije od potencialno motečih spremenljivk, kot so kontekstualni dejavniki zdravljenja in placebo odzivi, ki spremljajo praktične posege.

Avtorji uvodnika predlagajo, da bi ta klinična izboljšanja lahko odražala individualne razlike v endogeni sposobnosti modulacije bolečine, ki jih je mogoče prepoznati med začetnim pregledom. Za preverjanje te hipoteze bi bila bistvena zasnova študije sočasne veljavnosti - takšna, ki bi združevala klinične ocene in laboratorijsko oceno prilagodljivega vedenja na bolečine. Test hladnega pritiska ponuja validiran eksperimentalni pristop za ta namen, saj kvantificira, ali osebe razvijejo zmanjšano občutljivost (prilagodljiv odziv) ali povečano občutljivost (neprilagodljiv odziv) na dolgotrajne škodljive dražljaje. Močna korelacija med prilagodljivimi odzivi in 30-odstotnim pragom izboljšanja po posteriorno-anteriorni mobilizaciji bi zagotovila prve dokaze za klinično uporaben označevalec prilagodljivosti bolečine.

Če bi se ta povezava med prilagodljivostjo na bolečine in kliničnim izboljšanjem potrdila, bi bilo treba za ugotavljanje vzročne povezave opraviti analize odgovorov v okviru nadzorovanih preskušanj. Čeprav so randomizirane kontrolirane študije (RCT) zlati standard, avtorji uvodnika opozarjajo, da so njihove značilnosti pri ujemanju značilnosti udeležencev v različnih študijskih skupinah omejene. Kot alternativno rešitev predlagajo modele navzkrižnih prehodov (slika 1), pri katerih udeleženci služijo kot lastna kontrola v zaporednih fazah zdravljenja, ki jih ločujejo obdobja izpiranja. V tem modelu bi bili udeleženci randomizirani tako, da bi najprej prejeli manualno terapijo ali aktivni primerjalnik (npr. vadbo), ki bi mu sledilo obdobje izpiranja pred prehodom na nadomestno intervencijo.

Vendar ta pristop predstavlja praktične izzive pri mišično-skeletnih stanjih, kot je bolečina v križu, kjer nihanje simptomov in naravna zgodovina otežujeta določitev ustreznega postopka izpiranja. Ta temeljna omejitev poudarja potrebo po inovativnih zasnovah študij, ki lahko izolirajo specifične učinke zdravljenja in hkrati upoštevajo dinamično naravo ortopedskih stanj.

Izhodiščna sporočila

Mehanistična zapletenost: Ta pregled vsebuje doslej najobsežnejšo sintezo mehanizmov manualne terapije, ki razkriva prepletene nevrofiziološke, biomehanske in imunske odzive. Vendar prevladujejo študije nizke kakovosti in zapletenost teh posegov omejujeta dokončne sklepe.

Vrzel v kliničnem prevajanju: Čeprav so ugotovljeni mehanizmi manualne terapije (npr. moduliranje bolečine, avtonomne spremembe) obetavni, njihov klinični pomen ostaja nejasen zaradi individualne variabilnosti in kontekstualnih dejavnikov.

Optimizacija prakse: Zdravniki bi morali uporabljati Test-retest Strategije ocenjevanja takojšnjih sprememb bolečine/funkcije za prepoznavanje verjetnih odzivnikov med začetnim zdravljenjem

Metodološki izzivi: Z običajnimi oblikami študij (npr. RCT) je težko ločiti posebne učinke manualne terapije od placeba in kontekstualnih komponent. Potrebni so inovativni pristopi, kot so ciljno usmerjene analize podskupin.

Klinični viri: klinični viri:

• Osvojite 150+ tehnik manualne terapije: Physiotutors Manual Therapy App
• Poglobite teoretično znanje: Podkast o manualni terapiji

Referenca

Keter DL, Bialosky JE, Brochetti K, Courtney CA, Funabashi M, Karas S, Learman K, Cook CE. Mehanizmi manualne terapije: Življenjski pregled sistematičnih, narativnih in obsežnih pregledov. PLoS One. 2025 Mar 18;20(3):e0319586. doi: 10.1371/journal.pone.0319586. PMID: 40100908; PMCID: PMC11918397.