Uvod

Cervikogeni glavobol je dobro poznan sekundarni glavobol, ki izvira iz disfunkcije vratne hrbtenice. Zaradi mišično-skeletnih disfunkcij, ki so podlaga za patologijo, se za izboljšanje moči, vzdržljivosti in gibljivosti, ki prispevajo k nastanku glavobolov, predpisujejo fizioterapija, vadba in manualna terapija. Za zdravljenje cervikogenega glavobola sta bili v preteklosti učinkoviti tako vadba kot manualna terapija. Na splošno velja, da je vadba koristna za trajnejše dolgoročne rezultate, medtem ko naj bi bila manualna terapija koristna predvsem za kratkoročno zmanjšanje bolečine. Čeprav so dolgoročne koristi manualne terapije iz literature nejasne, se veliko ljudi raje odloča za manualno zdravljenje. Mulliganova manualna terapija je oblika manualne terapije, pri kateri na sklepe vratne hrbtenice delujemo s trajnimi mobilizacijskimi silami brez bolečin. Čeprav so vsi našteti načini zdravljenja cervikogenega glavobola pokazali ugodne učinke, še nihče ni opravil primerjave med temi različnimi načini zdravljenja. Dokler se ni pojavila ta študija!

Metode

Ta študija je bila zasnovana kot randomizirano kontrolirano preskušanje s tremi vijaki in vzporednimi skupinami. Vključeni so bili posamezniki, stari med 18 in 60 let, pri katerih so bili diagnosticirani cervikogeni glavoboli na podlagi meril Mednarodne klasifikacije glavobolov (ICHD-3). To je vključevalo naslednje:

Druga merila za vključitev so bila naslednja:

• Intenzivnost glavobola > 6/10 na vizualni analogni lestvici ob vpisu
• Več kot eno leto trajajoči glavoboli s povprečno pogostostjo vsaj enega glavobola na teden
• Hipomobilnost zgornjega dela vratne hrbtenice (C0-C3) pri ročnem pregledu
• Ponovitev glavobola s palpacijo zgornjega dela vratne hrbtenice (C0-C3)

Merila za izključitev so bila: Anamneza nestabilnosti vratne hrbtenice, insuficience vratnih arterij, vrtoglavice, omotice, revmatoidnega artritisa, zlomov vratne hrbtenice, nosečnosti, kognitivnih motenj ali drugih kontraindikacij za manualno terapijo.

Vključeni udeleženci so bili naključno razporejeni v eno od treh skupin:

1. Mulliganovo ročno zdravljenje (MMT) in vadba,
2. navidezni MMT in vadba,
3. Vadite sami.

Vaje

Vaje so bile enake za vse tri skupine. Vaje so se izvajale približno 20 minut na sejo in so vključevale:

• Vaje za obremenitev vratne fleksije, kot so opisane v članku O'Learyja in sod. (2007). O'Learyjeva študija je na kratko primerjala bolj specifične vaje za kraniocervikalno fleksijo s stabilizatorjem za biološko povratno informacijo o pritisku (CCFEx) z bolj splošno nadzorovano vadbo za dvig glave z zgornjim delom vratne hrbtenice v nevtralnem položaju v ležečem položaju (CFEx). Oglejte si spodnjo sliko. CCFEx je napredoval z naraščajočimi stopnjami pritiska na stabilizator, medtem ko je CFEx napredoval s položajem in dodatnimi obremenitvami po 0,5 kg na čelu. Ugotovili so, da sta obe vaji dosegli podobne rezultate glede izometrične učinkovitosti mišic kraniocervikalnih upogibalk. Predvidevam, da je trenutni dokument, ki ga pregledujemo, uporabljal obremenilne vaje CFEx z uporabo uteži.
• Pritegnitve lopatice v prednjem položaju
• Pasivne vaje za raztezanje
• Vaje za aktivno gibljivost vratu

MMT plus vaje

Skupina z MMT in vadbo je sodelovala v istem 20-minutnem programu vadbe in prejela 10 minut pragmatično izbranih tehnik MMT. Preizkusili smo štiri različne tehnike, da bi ugotovili, katera tehnika takoj zmanjša jakost glavobola:

1. Trajni naravni apofizni drsniki (SNAG), usmerjeni v zgornji del vratne hrbtenice: Posteroanteriorna mobilizacija C2, ki traja od 10 do 30 sekund z največ 6 ponovitvami.
2. Obratni glavobol SNAG: anteroposteriorna mobilizacija C2, ki traja od 10 do 30 sekund, z največ 6 ponovitvami.
3. Modificiran SNAG za glavobol: posteroanteriorna mobilizacija C3, ki traja od 10 do 30 minut.
4. Zgornji vratni trak: udeleženec je v ležečem položaju. Terapevt pritisne podlaket ob temenu, pri tem pa pritrdi brado preiskovanca. Nastala vlečna sila bo trajala 10-30 s, in sicer največ 10 ponovitev.

Če je katera od zgoraj navedenih tehnik uspešno zmanjšala intenzivnost glavobola, smo jo uporabili za zdravljenje. Enaka tehnika MMT je bila uporabljena pri nadaljnjih obravnavah, če je imel preiskovanec glavobol. Če udeleženec v času zdravljenja ni imel več glavobolov, se je za izboljšanje omejenega ROM vratne rotacije uporabil SNAG za rotacijo C1-C2.

Navidezni MMT in vaje

Pri navideznem posegu so poleg 20-minutnega izvajanja enakih vaj posnemali MMT brez uporabe ročne sile s tehniko SNAG z glavobolom, pri čemer so držali položaje od 10 do 30 sekund in uporabili 6 ponovitev. Tudi navidezni MMT je trajal 10 minut.

Vsak udeleženec je bil v štirih tednih deležen šestih terapij, ki jim je sledil program domače vadbe. V prvih dveh tednih sta bili organizirani dve srečanji na teden, v zadnjih dveh tednih pa eno srečanje na teden. Vsaka terapija je trajala največ 30 minut.

Primarni rezultat je bil merjen s pogostostjo glavobola (dni/mesec). Sekundarni rezultati so vključevali:

• Intenzivnost glavobola, od 0-10, zabeležena v dnevniku glavobola
• Trajanje glavobola, merjeno v urah na teden in zabeleženo v dnevniku glavobola
• Uživanje zdravil proti glavobolu, zabeleženo v dnevniku glavobola
• Invalidnost glavobola je bila merjena z indeksom aktivnosti vsakdanjega življenja z glavobolom, ki se giblje od 0 do 45, pri čemer višji rezultati pomenijo večjo invalidnost.
• Obseg gibanja (ROM) v zgornjem vratu, izmerjen s testom fleksijske rotacije
• Pragovi bolečine zaradi pritiska,
• Zadovoljstvo pacientov od 0 do 100 na številčni ocenjevalni lestvici

Najmanjše pomembne razlike so bile 1 točka pri jakosti glavobola, 7 ur na teden pri trajanju glavobola, 2,5 tablete na teden pri uživanju zdravil za glavobol, 4,5 točke pri nezmožnosti glavobola, 40 % pri zadovoljstvu bolnika in 5 stopinj pri rotaciji ROM zgornjega vratu. Pri pragu bolečine zaradi pritiska ni bila ugotovljena najmanjša razlika.

Nadaljnje ocene so bile opravljene po 4, 13 in 26 tednih.

Rezultati

Skupno je bilo v raziskavo vključenih 99 udeležencev, ki so bili randomizirani v eno od treh skupin. Skupine so bile v izhodišču uravnotežene. Izhodiščna pogostost glavobola je bila 6 dni na mesec. Zato so avtorji določili prag za najmanjši koristni učinek z zahtevo po 50-odstotnem zmanjšanju pogostosti glavobola pri 3 dneh na mesec.

Primarni rezultat pogostost glavobola se je v skupini MMT in vadbe zmanjšala na 3 dni na teden v primerjavi s 5 dnevi na teden v navidezni skupini MMT in vadbe ter v skupini samo vadbe po 4 tednih. V skupini z MMT in vadbo se je ta pogostost nadalje zmanjšala na 2 dni na teden in 1 dan na teden v 13. oziroma 26. tednu. V drugih dveh skupinah je pogostost glavobola v 13 tednih ostala nespremenjena in se v 26 tednih zmanjšala na 4 dni na teden.

Zaradi tega je bila razlika med skupinami pri primarnem rezultatu pogostost glavobola od -3 v štirih tednih do -3 v 13 tednih in -4 v 26 tednih. Zgornja meja intervalov zaupanja je pokazala, da je bil v 13. in 26. tednu presežen prag najmanjšega vrednega učinka. Po 4 tednih je bil učinek negotov, medtem ko je bila po 13 in 26 tednih dosežena statistično pomembna in klinično pomembna razlika.

Večina sekundarnih izidov je v posameznih tednih sledila poteku primarnega izida.

Intenzivnost glavobola je bila v 4 tednih skoraj brez učinka, če upoštevamo 95-odstotni interval zaupanja, saj je ta interval zajemal vrednost najmanjšega vrednega učinka. V 13. in 26. tednu je bil ugotovljen pomemben in klinično pomemben učinek.

Trajanje glavobola se v vseh časovnih točkah ni izboljšalo, če pogledamo intervale zaupanja. To velja tudi za jemanje zdravil.

Po štirih tednih se je prizadetost zaradi glavobola izboljšala do negotove ravni, po 13 in 26 tednih pa je bila razlika klinično pomembna in je presegla najmanjše vrednosti.

Rezultati zadovoljstva v štirih tednih niso pokazali učinka, saj interval zaupanja ni bil pomemben. V 13. in 26. tednu je bilo zadovoljstvo klinično pomembno in relevantno v skupini MMT in vadbe.

V skupini MMT in vadbe se je v vseh časovnih točkah statistično značilno in klinično pomembno izboljšal ROM rotacije zgornjega dela vratne hrbtenice. Prag bolečinskega pritiska je pokazal največji trajni učinek pri sprednji golenični mišici. Pri zigafofiznih sklepih in subokcipitalnem področju so bili učinki majhni v 4 tednih, v 26 tednih pa so se povečali na zmerno izboljšanje.

Vprašanja in razmišljanja

Manualni terapiji pogosto očitajo, da je nespecifična in pasivna. Ta študija dokazuje, da za klinično pomembne rezultate ne potrebujete 30 minut pasivnega zdravljenja. Tudi sama vadba v tej študiji je zmanjšala pogostost glavobola, vendar ne na klinično pomembno raven, saj ni bilo doseženo 50-odstotno zmanjšanje pogostosti glavobola (namesto tega je bilo opaženo zmanjšanje s 6 na 4 dni na teden). V nasprotju z vadbo v kombinaciji z manualno terapijo pri cervikogenem glavobolu, kjer je bilo ugotovljeno več kot 80-odstotno zmanjšanje pogostosti glavobola (s 6 dni na teden na 1). Ta študija torej kaže, da kombinacija manualne terapije cervikogenih glavobolov z vadbo prinaša najboljše izboljšanje.

Sedanja študija je tudi pokazala, da ugodni učinki vadbe v kombinaciji z manualno terapijo pri cervikogenem glavobolu niso posledica placebo učinkov, saj je imela skupina z navidezno manualno terapijo in vadbo enako izboljšanje kot skupina s samo vadbo, skupina s pravo manualno terapijo in vadbo pa je bila pri primarnem rezultatu boljša od obeh.

V tej študiji je bila uporabljena le ena tehnika, ki je takoj zmanjšala jakost glavobola. Namesto "izvajanja" vseh vrst pasivnih tehnik v celotnem trajanju zdravljenja je bila v tej študiji uporabljena le ena tehnika za 6 do 10 ponovitev po 10-30 sekund, odvisno od uporabljene tehnike. Cilj je bil najti tehniko, ki takoj zmanjša jakost glavobola, v nasprotnem primeru je bila izbrana druga tehnika. S tem preprostim pristopom lahko v zelo kratkem času zdravljenja dosežete velike spremembe. Preostalih 20 minut zdravljenja je bilo namenjenih vajam. Na ta način boste dobili najboljše iz obeh svetov in povečali učinek zdravljenja.

Poleg znatnega izboljšanja primarnega rezultata pogostosti glavobola se je pri sekundarnem rezultatu zadovoljstva bolnikov pokazala velika razlika v rezultatih zadovoljstva med skupinami. Čeprav je bila 40-odstotna razlika v zadovoljstvu določena kot prag za opredelitev najmanjšega vrednega učinka, je ta študija pokazala zadovoljive rezultate za manualno terapijo in vadbo, saj je bila po 13 tednih razlika več kot 50 točk večja v 13 in 26 tednih v primerjavi z drugimi skupinami. (glej tudi preglednico 5).

Bolniki so zelo zadovoljni z manualno terapijo cervikogenega glavobola v kombinaciji z vadbo in že po 4 tednih zdravljenja se jim klinično pomembno močno zmanjša pogostost glavobola v 13. in 26. tednu. Zakaj torej ne bi uporabljali ročne terapije?

Pogovori se z mano

Manualna terapija je pogosto deležna številnih kritik. Komentarji pogosto opozarjajo na učinke placeba in pričakovanja. Pri poskusih je ena od ovir, ki jih je treba premagati, zaslepitev udeležencev. Kadar udeleženec ni zaslepljen in prejme zdravljenje, lahko misli, da bo to zdravljenje uspešno. V tej študiji so avtorji ustvarili navidezno skupino za manualno terapijo, da bi ocenili morebitne placebo učinke. Ocena uspešnosti zaslepitve je pokazala, da je bila zaslepitev v tej študiji uspešna, saj je 21 in 20 od 33 oseb v skupini z manualno terapijo oziroma v skupini z navidezno manualno terapijo menilo, da niso bili deležni manualne terapije. Tako vemo, da učinki niso posledica placeba.

Tudi pričakovanja udeležencev imajo lahko veliko vlogo pri rezultatih zdravljenja. Če pa pričakujete, da bo manualna terapija dala dobre rezultate, in menite, da niste bili deležni manualne terapije, pa ste kljub temu imeli zelo dobre rezultate, menim, da so morebitna pričakovanja bolnikov na začetku le malo ali nič vplivala na rezultate.

Vendar moramo upoštevati visoko izhodiščno stopnjo intenzivnosti bolečine. Intenzivnost glavobola vsaj 6 od 10 je visoka in ni vedno prisotna v prvi liniji ali sekundarni oskrbi. Na splošno je jakost bolečine pri cervikogenem glavobolu blaga, kar pomeni od 4 do 7 od 10. Zato je ta študija morda vključevala udeležence s hujšimi znaki cervikogenega glavobola. Ker je bil pogoj za vključitev glavobol prisoten več kot eno leto s tako visoko stopnjo intenzivnosti bolečine, lahko domnevamo, da so bile v študijo vključene osebe s hujšimi značilnostmi od tistih, s katerimi se boste morda srečali v klinični praksi. To pomeni, da bi se lahko ti udeleženci zaradi visoke izhodiščne intenzivnosti bolečine v obdobju študije približali povprečju.

Izhodiščna sporočila

Šest srečanj v štirih tednih manualne terapije za cervikogeni glavobol v kombinaciji z vadbo je učinkovitejših pri zmanjševanju pogostosti glavobola kot navidezna manualna terapija in vadba ter sama vadba v 13. in 26. tednu. Pri navidezni manualni terapiji in vadbi ter samo vadbi niso dosegli pomembnih in relevantnih rezultatov. Učinkovita kombinacija vaj in manualne terapije pri cervikogenem glavobolu je vključevala 10 minut manualne terapije z uporabo samo ene mobilizacijske tehnike in 20 minut vaj.

Referenca

Satpute K, Bedekar N, Hall T. Mulliganova manualna terapija, dodana vadbi, izboljša pogostost, intenzivnost in invalidnost glavobola bolj kot sama vadba pri osebah s cervikogenim glavobolom: randomizirano preskušanje. J Physiother. 2024 Jul;70(3):224-233. doi: 10.1016/j.jphys.2024.06.002. Epub 2024 Jun 19. PMID: 38902195.