Uvod

Glavobol je težava, ki lahko močno vpliva na vsakdanje življenje in dejavnosti. V številnih primerih so vpletene mišično-skeletne komponente zgornjega dela vratne hrbtenice, katerih motnje delovanja lahko privedejo do razvoja cervikogenega glavobola. Bolečina je običajno ipsilateralna in lahko izžareva od okcipitalne do frontalne strani. Gibljivost vratnega dela je večinoma zmanjšana, gibanje vratu pa lahko ponovi ali izzove bolnikove simptome. Najnovejše smernice, kot je Bolečina v vratu: Blanpied in drugi v reviziji smernic za klinično prakso iz leta 2017 priporočajo manualno terapijo in vadbo za bolnike s subakutno bolečino v vratu z glavobolom, vendar je ta opredeljena preširoko. Kaj točno obsega manualna terapija, za zdaj še ni jasno. V sistematičnem pregledu, ki so ga opravili Roenz et al. (2018) je bilo ugotovljeno, da je imela manipulacija prednost pred mobilizacijo pri bolečinah v križu in vratu, če je bil v raziskavi uporabljen predpisani pristop, vendar teh razlik ni bilo, če je bil uporabljen pragmatični pristop k zdravljenju. Cilj pragmatične študije je čim bolj ponoviti realno klinično okolje. Ker še ni bila objavljena nobena pragmatična študija, ki bi preučevala učinkovitost manipulacije v primerjavi z mobilizacijo pri populaciji s cervikogenim glavobolom, je bila objavljena ta študija.

Metode

V tem randomiziranem kontroliranem preskušanju so bili izbrani bolniki, ki so se primarno pritoževali zaradi glavobola med 18. in 65. letom starosti. Po izključitvi rdečih zastavic, travme, stenoz vratne hrbtenice, prizadetosti živčnega sistema ali kompresije živčnih korenin je bila diagnoza cervikogenega glavobola postavljena, če so bolniki imeli enostranski glavobol, povezan z bolečino v vratu, ki se je stopnjevala ob drži ali gibih vratu, ter občutljivost ob ročni palpaciji zgornjega dela vratne hrbtenice. Poleg tega so morali bolniki poročati o vsaj dveh glavobolih v zadnjem mesecu, indeksu invalidnosti vratu (NDI) z oceno vsaj 20 % ali več in jakosti bolečine vsaj 2/10 na numerični lestvici za ocenjevanje bolečine (NPRS).

Primarni ocenjeni rezultat je bil indeks invalidnosti vratu na začetku, ob drugem obisku (v približno dveh dneh), ob odpustu in ob enomesečnem spremljanju.

Udeleženci so bili naključno izbrani za mobilizacijo ali manipulacijo, usmerjeno na zgornji del vratne hrbtenice. Obe skupini sta bili deležni dodatnega domačega programa vadbe, ki je obsegal 4 vaje.

Preiskovanci so bili v ležečem položaju, terapevt pa je ocenjeval tako, da je uporabil osrednjo silo od zadaj navzgor proti spinous process na ravni C2 in C3, nato pa enostransko silo od zadaj navzgor proti spredaj na sklepni steber ali telo lamine C2 in C3 ter stransko maso C1, da bi ponovil primerljiv znak pacienta. Ko je terapevt določil specifično raven in mesto, je ta segment na tej ravni mobiliziral 30 sekund. To mobilizacijo so dvakrat ponovili z uporabo gladkih/ritmičnih oscilacij. Enak postopek za določitev segmenta je bil izveden v skupini z manipulacijo, vendar je terapevt namesto mobilizacije izvedel bodisi manipulacijo z lokalizirano rotacijo vratne hrbtenice bodisi vzdolžno manipulacijo C1 in C2 v glavobolu. Ker je bila raziskava RCT pragmatično preskušanje, je lahko lečeči zdravnik izbral tehniko manipulacije (skupino manipulacij), ki se je zdela najprimernejša za posameznega bolnika glede na njegovo klinično predstavitev.

Rezultati

Petinštirideset bolnikov s cervikogenim glavobolom (povprečna starost 47,8 ± SD 16,9 let) je bilo naključno izbranih za uporabo manipulacije ali mobilizacije. Na začetku sta bili obe skupini primerljivi. Rezultati so pokazali, da sta se obe skupini izboljšali in da med njima ni bilo bistvenih razlik v času. Izboljšave v obeh skupinah so presegle minimalno zaznavno spremembo 5,5 točke na indeksu NDI, ki je mejna vrednost za osebe s cervikogenim glavobolom. Zdi se torej, da pri pragmatični izbiri tehnik ni razlike v učinkovitosti manipulacije v primerjavi z mobilizacijo.

Vprašanja in razmišljanja

Poleg mobilizacij ali manipulacij so bili udeleženci v obeh skupinah deležni tudi dodatnega domačega programa vadbe. Avtorji so opisali, da so spremljali upoštevanje programa. Na žalost ni bilo podatkov o upoštevanju tega programa. Čeprav je bil glavni cilj te študije primerjava učinkovitosti manipulacije in mobilizacije, bi bilo zanimivo ugotoviti, ali obstajajo razlike med bolniki, ki so se držali programa domače vadbe, in tistimi, ki se ga niso držali. Morda so bili učinki večji v skupinah z več pripadniki in morda je program vadbe pomembno vplival na zmanjšanje NDI.

Učinkovitost manipulacije v primerjavi z mobilizacijo je bila preučena, vendar ni bila vključena prava kontrolna skupina. Zato ni jasno, ali rezultati temeljijo samo na študijskih postopkih in ali so razlike v invalidnosti morda posledica placebo učinkov ali naravne zgodovine.

Pogovori se z mano

Nekateri dobri vidiki študije so, da je bila registrirana in da so bili izračuni velikosti vzorca opravljeni a priori. Terapevti, ki so izvajali zdravljenje, so bili usposobljeni za izvajanje študijskih postopkov in zagotavljanje, da so bili vsi postopki izvedeni na standardiziran način. Razporeditev udeležencev v skupine je bila prikrita, terapevt pa je bil slep za rezultate izhodiščnega pregleda, saj je izhodiščne meritve opravil drug preiskovalec.

Raziskava se je sklicevala na smernice za klinično prakso, ki so jih pripravili Blanpied in drugi, da bi upravičili uporabo tehnik manualne terapije. Vendar pa ta smernica priporoča tudi uporabo vaj C1-C2 za samopomoč pri SNAG, ki niso bile vključene v program domače vadbe. V klinični praksi pa bi bilo morda zanimivo bolnikom poleg pasivnih tehnik manualne terapije, ki so bile uporabljene v tej študiji, ponuditi tudi tehniko samopregledovanja.

Za izračun velikosti vzorca je bila uporabljena velikost učinka 0,2, kar se zdi malo. Vendar pa je verjetna, saj je mogoče pričakovati, da nobeno od teh zdravljenj ne bo v veliki meri boljše od drugega. Zahtevani vzorec v vsaki skupini je bil 24 oseb, vendar je zahtevo izpolnila le mobilizacijska skupina. Manipulacijsko skupino je sestavljalo le 21 oseb, vendar ker študija ni pokazala pomembnih ugotovitev, ni verjetno, da bi dodatne 3 osebe povzročile pomembno razliko.

Sporočila za domovino

Razlik v učinkovitosti manipulacije v primerjavi z mobilizacijo ni bilo opaziti. Zato se lahko obe tehniki v klinični praksi uporabljata za zdravljenje bolnikov s cervikogenim glavobolom. Tako manipulacije kot mobilizacije so bile učinkovite pri zmanjševanju invalidnosti, izmerjene z indeksom invalidnosti vratu, vendar ker v študiji ni bilo prave kontrolne skupine, nismo prepričani, ali lahko opažene učinke pripišemo izključno uporabljenim tehnikam manualne terapije. To bi bilo treba nadalje raziskati, da bi izključili možnost, da je na učinke vplival placebo in/ali naravna zgodovina bolezni.

Referenca

Lerner-Lentz, A., O'Halloran, B., Donaldson, M. in Cleland, J. A. (2021). Pragmatična uporaba manipulacije v primerjavi z mobilizacijo zgornjih segmentov vratne hrbtenice in vadbo za zdravljenje cervikogenega glavobola: randomizirano klinično preskušanje. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 29(5), 267-275.