Uvod

Manipulacija hrbtenice je način zdravljenja, ki ga manualni terapevti pogosto uporabljajo pri bolnikih z bolečinami v križu. V smernicah za klinično prakso je uporaba manipulacij pogosto priporočena kot drugi ukrep poleg vadbe in izobraževanja. Na splošno se pragmatično izbere mesto, ki se zdravi z manipulacijo hrbtenice: najbolj boleč ali tog segment. V prejšnjih študijah so že preučevali rezultate po manipulaciji hrbtenice, vendar so bili učinki majhni in ponavadi kratkotrajni. Razlog za to študijo je bil, da bi normalizacija segmentne biomehanike in občutljivosti za bolečino lahko pojasnila olajšanje bolečine po manipulaciji. Vendar pa ni bilo jasno, ali se učinki manipulacije hrbtenice lahko izboljšajo, če se uporablja za odpravljanje togosti ali bolečine. V tej randomizirani študiji je bilo zato primerjano, ali je manipulacija v togih ali bolečih segmentih učinkovitejša pri zmanjševanju intenzivnosti bolečine v križu.

Metode

V študijo so bili vključeni bolniki, stari od 18 do 60 let, s kronično bolečino v križu, ki je trajala več kot 3 mesece. Možni kandidati so bili izključeni, če je bila potrebna indikacija za kirurško oceno bolečine v križu, če so v zadnjih 4 tednih pred začetkom te študije imeli spinalno manipulacijo, če so jemali opioide, ki so presegali 40 mg morfija ali enakovredno količino, ali če so imeli komorbidne bolezni, kot je indeks telesne mase nad 35.

Intenzivnost bolečine v križu je bila izmerjena s potrjeno lestvico za oceno bolečine v križu, ki jo sestavljajo tri enajststopenjske številčne lestvice za oceno povprečne, najhujše in trenutne intenzivnosti bolečine v križu. Spinalne segmente so označili z ultrazvočno preiskavo, pri čemer je bil bolnik v ležečem položaju. Togost hrbtenice so merili z napravo VerteTrack, ki s potenciometrom meri navpični premik v hrbteničnih tkivih. Za merjenje praga bolečinskega pritiska je bil uporabljen tlačni algometer.

Zdravljenje je bilo manipulacija togih ali bolečih segmentov. Pri tem sta bili oblikovani 2 nadaljnji skupini. Za vsakega udeleženca je bil na začetku določen najbolj tog ali najbolj boleč segment. Udeleženci so bili nato razvrščeni v skupino A, v kateri je bil obravnavan najbolj tog segment, ali v skupino B, v kateri so bile manipulacije usmerjene v najbolj boleč segment. Primarni izid zdravljenja je bila intenzivnost bolečine v križu, o kateri so poročali bolniki po zdravljenju.

Manipulacija v togih ali bolečih segmentih je bila standardizirana pri bolniku v ležečem položaju na boku, smer potiska z nizko amplitudo in visoko hitrostjo pa je bila od zadaj proti spredaj. Dovoljeni so bili največ trije poskusi manipulacije v togih ali bolečih segmentih, terapevt pa je moral ugotoviti, ali je bila manipulacija uspešna ali ne. Kavitacijski zvok ni bil potreben za zaključek uspešne manipulacije.

Rezultati

V raziskavo je bilo vključenih 132 udeležencev s kronično bolečino v križu, od katerih jih je študijo zaključilo 123. Na začetku je bila povprečna jakost bolečine v križu 6/10. Udeleženci so bili naključno razporejeni v skupino A ali B, kjer so zdravili najbolj tog in najbolj boleč segment. Analiza ni pokazala pomembne razlike med skupinami pri primarnem izidu po manipulaciji v togih ali bolečih segmentih. Znotraj vsake skupine so bile opažene majhne pomembne razlike, ki pa so majhne in verjetno niso klinično pomembne.

Vprašanja in razmišljanja

Bolniki so bili napoteni iz specializiranega centra za hrbtenico, kamor so jih napotili drugi zdravstveni delavci. Zato lahko domnevamo, da je na bolnike, vključene v pričujočo študijo, bolečina v križu morda vplivala v večji meri, kot bi pričakovali pri bolnikih, ki se redno pojavljajo v fizioterapevtski praksi. To lahko delno pojasni, zakaj ni bilo opaziti klinično pomembnih razlik. Na simptome bolnikov s kronično bolečino pogosto vpliva več dejavnikov, zato se morda ne bodo odzvali na zdravljenje, ki naj bi predvsem odpravilo biomehanske nepravilnosti, ne da bi obravnavalo dodatne psihosocialne komorbidnosti.

Neželeni dogodki so bili zabeleženi in ugotovljeno je bilo, da "je 69 % udeležencev, ki so zaključili intervencijo, poročalo o manjših neželenih učinkih". Ti manjši neželeni učinki so vključevali povečano lokalno bolečino in togost mišic. Vendar se ob neželenih učinkih, kot so glavobol, poslabšanje bolečin v nogah in slabost, o katerih so prav tako poročali, postavlja vprašanje, ali jih lahko štejemo za manjše neželene učinke. Dejstvo, da se pojavijo na oddaljenem mestu (v nogi) ali na mestu, ki se razlikuje od ciljnega območja (glavobol), nas prisili, da vsaj dvignemo obrv.

Uporaba standardiziranih postopkov in orodij je bila v tej študiji zelo informativna. Vendar pa merilna oprema, ki je bila uporabljena tukaj, ni redno na voljo v fizioterapevtski praksi.

Pogovori se z mano

Med dobre vidike metodološkega dela študije štejemo registracijo protokola in predstavitev pregleda protokola v članku. V analize je bil vključen statistik, napake v podatkih o togosti pa so bile iz analiz odstranjene, vendar so bile minimalne. Navidezne intervencije ni bilo, kar pomeni, da ne moremo trditi, da so bili opaženi rezultati resnično posledica samo manipulacije hrbtenice v togih ali bolečih segmentih, vendar to ni bil namen te študije. Velikost vzorca je bila določena vnaprej na podlagi pričakovane majhne, 10-odstotne skupinske razlike v intenzivnosti bolečine v križu med skupino s togostjo in skupino z bolečino. Sekundarni rezultati so bili opisani, vendar niso bili preveč poudarjeni, kar je dobro, saj izračun velikosti vzorca temelji le na primarnem rezultatu.

Glede na meritve praga bolečinskega pritiska je bilo najprej testirano oddaljeno mesto, da se je pacient seznanil s postopkom testiranja, segmenti pa so bili testirani v naključnem vrstnem redu. Uporaba takšnih meritev praga bolečinskega pritiska je odlično merilo, saj se je že prej izkazalo, da je pri populaciji z bolečinami v križu odlična zanesljivost znotraj ocenjevalca. Za izvedbo testov je bil odgovoren le en ocenjevalec. Lečeči zdravnik je bil slep za pomen skupin A in B, ocenjevalec je bil slep za randomizacijsko dodelitev, bolnik pa je bil slep za obe skupini.

Sporočila za domovino

Ali naj torej manipulacijo hrbtenice usmerimo v toge ali boleče segmente? Sama po sebi ne. Ta študija ni pokazala razlik v intenzivnosti bolečine v križu med skupinami, ki so bile deležne manipulacije v najbolj bolečem ali togem segmentu. Zato uporaba spinalne manipulativne terapije ne sme biti omejena le na provokacijo bolečine ali oceno togosti. Ker se je intenzivnost bolečine v križu v obeh skupinah nekoliko zmanjšala, lahko razmislimo o možnosti uporabe manualne terapije kot dodatnega zdravljenja.

Referenca

Nim, C. G., Kawchuk, G. N., Schiøttz-Christensen, B. in O'Neill, S. (2020). Vpliv na klinične rezultate pri usmerjanju manipulacije hrbtenice na togost ali občutljivost za bolečino: randomizirano preskušanje. Znanstvena poročila, 10(1), 14615.