Uvod

Razprava o tem, ali je pri raztrganinah rotatorne manšete boljša kirurška ali konzervativna obravnava, je pogosta in še vedno poteka. Ker raztrganine rotatorne manšete prizadenejo velik delež delovno aktivnega prebivalstva, je treba jasno razumeti najprimernejšo možnost zdravljenja, da bi bolnike učinkoviteje napotovali. Po mnenju avtorjev je sistematičnih pregledov in metaanaliz, ki bi preučevale to temo v srednjeročnem spremljanju, malo, zato je ta študija poskušala zapolniti to vrzel.

Metode

Ta sistematični pregled je vključeval randomizirane kontrolirane raziskave, ki so primerjale konzervativno in kirurško zdravljenje popolnih raztrganin rotatorne manšete pri bolnikih, starih 18 let ali več. Primarni rezultat je bila učinkovitost konzervativnega ali kirurškega zdravljenja raztrganin rotatorne manšete na podlagi Constant-Murleyjeve ocene (CMS) in vizualne analogne lestvice (VAS). Kot sekundarni rezultat so poročali o celovitosti tetive rotatorne manšete, ocenjeni z magnetno resonanco ali ultrazvokom.

CMS je vprašalnik, ki ocenjuje stopnjo bolečine in zmožnost opravljanja običajnih vsakodnevnih dejavnosti. Ocenjuje se na 100-stopenjski lestvici in obsega štiri področja: bolečino, vsakodnevne dejavnosti, moč in obseg gibanja v prednji elevaciji, zunanji rotaciji, abdukciji in notranji rotaciji rame. Višja ocena pomeni boljšo kakovost delovanja.

Rezultati

Sistematični pregled je vključeval 6 študij, ki so bile sestavljene iz 3 različnih kohort: 2 Kukkonen et al., 3 Moosmayer et al. in 1 Lambers-Heerspink et al. Po enem letu se je ocena CMS pri 257 bolnikih povečala tako po kirurškem kot po konzervativnem zdravljenju raztrganin rotatorne manšete. Povprečna ocena CMS po 12 mesecih je bila 79,2 (+/-13,7) v skupini s kirurškim posegom in 72,7 (+/- 17,2) v konservativni skupini. Ta razlika je bila statistično značilna v korist kirurške skupine.

Po dveh letih je bilo 211 bolnikov ocenjenih z rezultatom CMS, pri čemer so bili rezultati 80 (+/- 15) in 75 (+/- 15) v kirurško zdravljeni oziroma konzervativno zdravljeni skupini. Ta razlika ni bila statistično pomembna.

Ocena bolečine po VAS je bila po enem letu ocenjena pri 147 bolnikih in je znašala 1,4 (+/-1,6) v kirurški skupini in 2,4 (+/-1,9) v konservativni skupini. Prav tako je bilo kirurško zdravljenje raztrganin rotatorne manšete boljše glede na VAS. Ocena strukturne celovitosti popravila rotatorne manšete po kirurškem zdravljenju raztrganin rotatorne manšete z magnetno resonanco je pokazala, da so bile pri 24 od 69 bolnikov ob enoletnem spremljanju ugotovljene reteze.

Vprašanja in razmišljanja

Pri primarnem rezultatu, tj. sistemu CMS, je zanimivo, da objektivne ugotovitve predstavljajo dve tretjini skupne ocene. Subjektivne ugotovitve, kot sta jakost bolečine in zmožnost opravljanja vsakodnevnih dejavnosti, predstavljajo preostalo tretjino skupne ocene. Oba sta pomembna za razlago, vendar se zdravniki pri ocenjevanju napredka rehabilitacije pogosto bolj zanašajo na objektivne parametre. Zaradi kombinacije subjektivnih in objektivno izmerjenih rezultatov, o katerih poročajo pacienti, je ta vprašalnik zanimivo orodje za uporabo.

Po enem letu je bila ugotovljena statistično pomembna razlika v funkcionalnem izidu, merjenem s CMS, v korist kirurške skupine. Te razlike, čeprav je statistično pomembna, ni mogoče šteti za klinično pomembno, saj je bila za klinično pomembno izboljšanje funkcionalnega izida potrebna razlika vsaj 10,4 točke, kot je bilo ugotovljeno v prejšnji študiji Kukkonena in sod. (2013). Intenzivnost bolečine, izmerjena z VAS v enem letu, ni bila pomembna, saj je bila v študiji Tashjiana in sod. ugotovljena razlika vsaj 1,4 točke, ki je bila potrebna za doseganje minimalne klinično pomembne razlike. (2009), ki je preučeval bolnike z boleznijo rotatorne manšete, zdravljene konzervativno. Tudi v študiji, ki so jo izvedli Kim et al. (2020) so pri bolnikih po artroskopskem zdravljenju raztrganin rotatorne manšete določili minimalno pomembno razliko 1,5 točke.

V pregledu so poudarjene statistične razlike v korist kirurškega zdravljenja raztrganin rotatorne manšete, vendar te razlike niso bile klinično pomembne in celo pri več kot tretjini (35 %) kirurško zdravljenih raztrganin manšete so bile opažene reteze. Ob upoštevanju možnih zapletov po operaciji ne bi pretirano poudarjali pomena operacije zaradi teh majhnih razlik med obema skupinama.

Poleg tega ni presenetljivo, da je bilo kirurško zdravljenje raztrganin rotatorne manšete po enem letu "boljše". V številnih študijah, ki so primerjale kirurški poseg s konzervativnim zdravljenjem, je bilo ugotovljeno hitrejše izboljšanje po kirurškem posegu, ki se izenači pri dolgotrajnejšem spremljanju.

Pogovori se z mano

O metodoloških vidikih tega sistematičnega pregleda ni treba ničesar povedati, saj je bil opravljen v skladu s pravili stroke. Zame osebno je omejitev to, da je pomen kirurgije pretirano poudarjen. Dodatne omejitve, ki jih priznavajo avtorji, vključujejo veliko heterogenost analiziranih bolnikov (na primer izolirane raztrganine supraspinatusa ali različne raztrganine infra-, supraspinatusa in subskapularisa). Prav tako ni bilo podatkov o velikosti raztrganine in primerjani so bili različni kirurški postopki.

V eni študiji so konservativno zdravljenje raztrganin rotatorne manšete dopolnili z injekcijami kortikosteroidov, kar lahko poveča tveganje za nastanek ponovnih raztrganin. Podatkov o fizioterapevtskem zdravljenju raztrganin rotatorne manšete ni bilo, vendar je bilo ob pregledu vključenih študij jasno, da so pogosto uporabljali "standardizirane" fizioterapevtske protokole v ambulantnem okolju ali na domu. Na domu je lahko skladnost manj optimalna, še bolj pri bolnikih, ki se prijavijo na operacijo in so nato randomizirani v konzervativno "kontrolno skupino". Uporaba standardiziranih vaj morda ne bo mogla ustrezati zmožnostim individualno prilagojene vadbene terapije. Zaključimo lahko, da je ta pregled poskušal odgovoriti na zanimivo klinično vprašanje, vendar so rezultati med kirurškim in fizioterapevtskim zdravljenjem raztrganin rotatorne manšete glede na pomanjkanje klinično pomembnih razlik podobni.

Sporočila za domovino

Po kirurškem zdravljenju raztrganin rotatorne manšete so bile ugotovljene statistično značilne razlike, vendar minimalnih kliničnih razlik ni bilo. Tako kot v številnih študijah, ki so primerjale kirurški poseg s konzervativnim zdravljenjem, je bilo pri kirurškem posegu opaziti hitro izboljšanje, vendar se je ta razlika v srednjeročnem spremljanju izravnala. Zaključimo lahko, da kirurško zdravljenje raztrganin rotatorne manšete ni boljše od konzervativnega zdravljenja.

Referenca

Longo, U. G., Risi Ambrogioni, L., Candela, V., Berton, A., Carnevale, A., Schena, E., & Denaro, V. (2021). Konservativno in kirurško zdravljenje bolnikov z raztrganinami rotatorne manšete: sistematični pregled in META-analiza. BMC musculoskeletne bolezni, 22, 1-10.

Dodatne reference

Kukkonen, J., Kauko, T., Vahlberg, T., Joukainen, A. in Äärimaa, V. (2013). Raziskovanje minimalne klinično pomembne razlike za Constantovo oceno pri bolnikih, ki so operirani na rotatorni manšeti. Journal of shoulder and elbow surgery, 22(12), 1650-1655.

Tashjian, R. Z., Deloach, J., Porucznik, C. A. in Powell, A. P. (2009). Minimalne klinično pomembne razlike (MCID) in za bolnika sprejemljivo simptomatsko stanje (PASS) za vizualne analogne lestvice (VAS) za merjenje bolečine pri bolnikih, zdravljenih zaradi bolezni rotatorne manšete. Journal of shoulder and elbow surgery, 18(6), 927-932.

Kim, D. M., Kim, T. H., Kholinne, E., Park, J. H., Shin, M. J., Kim, H., ... & Koh, K. H. (2020). Minimalna klinično pomembna razlika, bistvena klinična korist in za bolnika sprejemljivo simptomatsko stanje po artroskopski sanaciji rotatorne manšete. The American Journal of Sports Medicine, 48(11), 2650-2659.

Cook, T. in Lewis, J. (2019). Bolečina v rami, povezana z rotatorno manšeto: injicirati ali ne injicirati?. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 49(5), 289-293.