Uvod

Bolečine v križu so nedvomno ena od najbolj invalidnih mišično-skeletnih bolezni. Skoraj vsakdo bo zdaj ali pozneje v življenju občutil bolečine v križu. Pri nekaterih ljudeh se bolečina razvije v bolj kronično. Te osebe s kronično bolečino v križu imajo pogosto negativne predstave o bolečini, ki so pogosto posledica napačnih informacij, kar prispeva k njihovemu doživljanju bolečine. Slaba prepričanja o bolezni so med negativnimi dejavniki, ki vplivajo na bolečine v križu in okrevanje. S preučevanjem občutkov ljudi pred in po okrevanju po trdovratnih bolečinah v križu ter povezovanjem teh občutkov s kvantitativnimi podatki je ta študija želela odgovoriti na vprašanje, kako ljudje razumejo spremenljivke, ki prispevajo k njihovemu okrevanju po bolečinah v križu.

Metode

Z uporabo mešanih metod je ta študija združila kvalitativne in kvantitativne pristope v okviru zasnove enega primera. Udeleženci so bili upravičeni do sodelovanja v tej študiji, če so imeli več kot tri mesece bolečine v križu, ki so bile invalidne in nespecifične. Bolečine v križu, ki povzročajo invalidnost, so bile opredeljene kot ocena vsaj 5 na vprašalniku Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ).

Vsi udeleženci so sodelovali v 12-tedenski intervenciji kognitivne funkcionalne terapije (CFT) po 5-tedenskem izhodiščnem obdobju, v katerem so bile zbrane meritve in opravljen intervju. Po 12-tedenski intervenciji CFT je sledilo 5-tedensko obdobje spremljanja z drugim intervjujem in zbiranjem kvantitativnih podatkov.

Kognitivna funkcionalna terapija (KFT) je prilagojena, fizioterapevtsko vodena strategija za zdravljenje kronične mišično-skeletne bolečine, zlasti bolečine v križu. CFT združuje kognitivne in vedenjske tehnike s fizično rehabilitacijo ter obravnava psihološke, socialne in fizične spremenljivke, ki prispevajo k bolnikovi bolečini in oviranosti.

Glavne sestavine CFT so:

• Izobraževanje: Bolniki dobijo informacije, ki jim pomagajo razumeti večplastno naravo njihove bolečine, kar vključuje soočanje s škodljivimi predstavami in skrbmi glede mobilnosti in poškodb.
• Terapija z izpostavljenostjo: Pacienti so postopoma izpostavljeni strah vzbujajočim gibom in dejavnostim v nadzorovanem okolju, kar jim pomaga premagati izogibalne navade in ponovno pridobiti zaupanje v svoje telesne sposobnosti.
• Preusposabljanje gibanja: Cilj CFT je odpraviti disfunkcionalne gibalne vzorce ter spodbujati sproščeno, učinkovito in neboleče gibanje.
• Psihološka podpora: CFT obravnava psihološke vidike, kot so strah, tesnoba in katastrofiziranje, z uporabo kognitivno-vedenjskih tehnik za zmanjšanje čustvenega vpliva bolečine.

Ta študija ni bila študija učinkovitosti. CFT si je že prislužil pohvale v prejšnjih preskušanjih, kot je študija, ki smo jo pregledali pred nekaj časa.

Kvalitativni podatki so bili zbrani v polstrukturiranih intervjujih, v katerih so bila predstavljena prepričanja, izkušnje in čustveni odzivi udeležencev, povezani z gibanjem in držo v kontekstu bolečin v križu. V začetnih intervjujih so bila preverjena začetna prepričanja, v nadaljnjih intervjujih pa spremembe po intervenciji.

Z vprašalniki in nosljivimi senzorji so bili zbrani podatki o invalidnosti, samoučinkovitosti, katastrofiziranju in kinematiki hrbtenice.

• Intenzivnost bolečine, motnje in težavnost so bile ocenjene na številčni lestvici od 0 do 10.
• Z bolečino povezane omejitve dejavnosti so bile ocenjene z vprašalnikom Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ) in z lestvico PSFS (Patient-Specific Functional Scale).
• Spoznanja, povezana z bolečino, so bila merjena z vprašalnikom
  • Vprašalnik o samoučinkovitosti bolečine (PSEQ),
  • Lestvica katastrofizacije bolečine (PCS),
  • Zaznavanje telesa - Vprašalnik za zavedanje o hrbtu (Fre-BAQ).
  • Vprašalnik o obvladljivosti bolečine - 3 postavke
  • Prepričanja o bolečinah v hrbtu - Vprašalnik o odnosu do bolečin v hrbtu (Back-PAQ)
  • Odgovor na vprašanje "Zaupam svojemu hrbtu" na lestvici od 0 (= brez zaupanja) do 10 (= popolno zaupanje)
• Čustva, povezana z bolečino, so bila ocenjena z
  • Strah pred gibanjem - Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK)
  • Kratka oblika vprašalnika Örebro za presejanje mišično-skeletne bolečine
• S pomočjo nosljivih senzorjev so tedensko analizirali držo in gibe.
  • Aktivnost ledvenih mišic
  • Kinematika v sagitalni ravnini

Ti podatki so bili zbrani in vključeni v to zasnovo mešanih metod. Kot del procesa vključevanja je bil izdelan skupni prikaz, ki prikazuje, kako so spremembe v gibalnih vzorcih in odnosih povezane s posebnimi kliničnimi rezultati.

Rezultati

V študijo je bilo vključenih dvanajst udeležencev z vztrajno nespecifično LBP, ki je povzročala invalidnost, in so jo tudi zaključili. V povprečju so bili stari 39 let in so imeli bolečine v križu v povprečju več kot 4 leta (razpon od 11 mesecev do 17 let). Imeli so visoko stopnjo invalidnosti, merjeno z rezultatom 17,5 od 23 na vprašalniku RMDQ (razpon 12-22). Bili so izpostavljeni tveganju za nezmožnost za delo, kar je bilo objektivizirano s povprečno oceno 56,5/100 v kratkem vprašalniku Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire (razpon 41-79).

Osnovni

Kvalitativni intervjuji so razkrili, da je bila glavna tema zaščita spodnjega dela hrbta. Nekateri ljudje so zavestno zaščitili svoj hrbet.

Drugi so se odločili za nezavedno zaščito spodnjega dela hrbta.

Ljudje, ki so sprejeli strategijo zavestne zaščite, so pogosto upoštevali nekatera "pravila" glede gibanja in drže. Nekateri so uvedli svoja pravila, vendar so ta "pravila" običajno izhajala iz prejšnjih srečanj z zdravstvenimi delavci in družbenih prepričanj.

Osebe z zavestno zaščito so imele zaščitne gibalne in držalne vzorce, izogibale pa so se tudi več zaznanim ogrožajočim nalogam.

Nekateri udeleženci so navedli, da so jim bili ti zaščitni vzorci v pomoč in so jim pomagali obvladovati bolečino. Nadaljnje spraševanje pa je pokazalo, da je bilo zavestno zaščitno vedenje v nasprotju s pomanjkanjem zavestne zaščite ali skrbi za hrbet, preden so imeli bolečine. Čeprav se je pojavilo to nasprotje, se je ta zavestna zaščita ohranila kljub temu, da so nekateri udeleženci opisovali situacije, v katerih je bila večja sproščenost manj boleča ali pa sta mišična napetost in upoštevanje "posturalnih pravil" poslabšala njihovo trpljenje.

Ocena kognicij teh ljudi ob izhodišču je pokazala, da so mnogi mislili, da je z njihovo hrbtenico nekaj strukturno narobe ("poškodovana", "zlomljena" ali "poškodovana"). Poleg tega so menili, da imajo "slabo" držo ali da se "napačno" gibljejo. Skupaj so menili, da imajo krhek hrbet, ki je izpostavljen nadaljnjim poškodbam ali poškodbam.

Ta prepričanja izvirajo bodisi iz močnih averzivnih izkušenj z bolečino bodisi iz srečanj z zdravstveno oskrbo in družbenih prepričanj.

Ocena čustev, ki so jih doživljali ti ljudje, je pokazala, da je nenehna zaščita hrbtenice privedla do večje pozornosti na bolečino in negativnih čustev, kot so frustracija, strah, skrb in depresija.

Nadaljnje spremljanje 

Intervjuji, opravljeni po 12-tedenskem programu CFT, so pokazali, da večina udeležencev ni več ščitila svojega hrbta. Poročali so, da jim je zmanjšanje bolečine pomagalo, da se niso zaščitili, temveč so se naučili, kako se sprostiti in ponovno vzpostaviti normalne vzorce gibanja v ogrožajočih situacijah. To pa je pozitivno vplivalo na njihova prepričanja o škodi in skrbi.

Nekateri so se morali osredotočiti na gibanje ali postavljanje na "manj zaščitniške" ali "nezaščitniške" načine (zavestno nezaščitništvo), drugi pa so napredovali do samodejnih običajnih in neustrašnih gibov in položajev (nezavestno nezaščitništvo).

Tisti, ki so po okrevanju od bolečin v križu prešli na zavestno nezaščito, so navedli, da so se naučili zavestno uporabljati tehnike sproščanja in dihanja, ko se je med gibanjem/postavo pojavila bolečina, in navedli, da se jim je s tem bolečina zmanjšala. Čeprav se je večini oseb, ki so sprejele strategijo zavestne nezaščite, to zdelo očitno, so morali biti drugi bolj pozorni, da so nakazali te spremenjene strategije.

Ljudje so bili pogosto presenečeni, ko so izvedeli, da je zaradi te sprostitvene tehnike bolečina izginila. Spreminjanje gibanja in drže za zmanjšanje bolečine je bila pomembna učna izkušnja, ki je bila pogosto presenetljiva zaradi svoje preprostosti in nasprotja z običajnimi zdravstvenimi nasveti. Te izkušnje so izpodbijale njihove prejšnje poglede na poškodbo hrbtenice in spremenile prej boleče gibe v obnovitvene priložnosti. K temu pristopu so pripomogla nova sporočila zdravnikov, ki so namesto prejšnjih sporočil "ne premikaj se", "zaščiti" ali "izogni se" omogočala dovoljenje za premikanje.

Druga skupina udeležencev je prešla na nezavedna nezaščita strategije. Ti udeleženci so napredovali do običajnih in instinktivnih gibov in položajev. Prehod z zavestnega ne-zaščitništva na nezavedno ne-zaščitništvo je tem ljudem omogočil, da so se ponovno samodejno in brez strahu gibali. Tudi sami niso več menili, da imajo težave s hrbtom. Lahko bi rekli, da so uspešno preboleli bolečino v križu, čeprav so imeli dolgoletne bolečine.

Po okrevanju po bolečinah v križu so se njihove kognicije bistveno spremenile. Večina udeležencev ni več verjela, da njihove bolečine povzročajo poškodovane strukture. Razumeli so, da so njihovi zaščitni vzorci (zavestno ali nezavedno, kot je mišična napetost) v veliki meri prispevali k njihovi bolečini.

Te spremembe v spoznanjih so bile omogočene z izkustvenim učenjem in prilagojenim izobraževanjem, ki temelji na dokazih. Spoznanje, da je bila bolečina med nalogami, ki so bile zaznane kot ogrožajoče, manjša ali je sploh ni bilo, je udeležence spodbudilo k razmisleku o njihovem prejšnjem razumevanju tega, kaj je povzročalo bolečino. Izkušnja, da so ti "ogrožajoči" gibi varni, jim je pomagala razumeti, da njihova telesa niso krhka ali ranljiva.

Namesto negotovosti so udeleženci povedali, da so jim z dokazi podprta navodila, ki so spremljala izkustveno učenje, pomagala osmisliti njihovo bolečino. Nekateri udeleženci so poročali tudi o večji samoučinkovitosti in odpustu iz oskrbe.

Skupno je rekonceptualizacija povezav med njihovimi gibi, držami in odnosom do bolečine privedla do spremembe čustev. Strah, zaskrbljenost, tesnoba, razočaranje in depresija so se spremenili v srečo, upanje, samozavest in zaupanje.

Končni cilj te študije je bil preučiti, kako se kvalitativni podatki o bolečini, drži in gibanju, ki jih vidijo udeleženci, povezujejo s kvantitativnimi podatki. Kvantitativni podatki o mišični napetosti in sagitalni kinematiki hrbtenice so potrdili kvalitativne ugotovitve. Objektivni biomehanski ukrepi in vprašalniki za samoporočanje so pogosto potrdili zaznave udeležencev o njihovem gibanju in drži.

Pri nekaterih udeležencih se je povečala hitrost gibanja, ne pa tudi obseg gibanja (P1), pri drugih se hitrost ni spremenila, spremenil pa se je obseg (P5), pri nekaterih pa se je spremenilo oboje (P8).

Vprašanja in razmišljanja

Ta populacija je imela večinoma bolečine v križu in je trpela že več let. V preteklih letih sta se posvetovala s številnimi zdravniki in pogosto jemala zdravila zaradi bolečin v križu. Mnogi so poročali, da so bili zaradi bolečin v križu precej odsotni z dela. Zato je ta študija vključevala populacijo ljudi, ki so bili na različnih ravneh prizadeti že več let.

Glede na to, da je bilo nekaj razlik v tem, kako so udeleženci med naknadnim intervjujem pojmovali odnos med svojim gibanjem, držo in bolečino v križu (zaščita, zavestna nezaščita ali nezavedna nezaščita), je bilo raziskano, ali so se udeleženci, ki so prešli na nezavedno nezaščito (n = 7), bolj izboljšali pri omejitvi dejavnosti, gibanju in psiholoških dejavnikih kot tisti, ki so ostali zavestno nezaščiteni (n = 4). Grafi so pokazali, da so tisti, ki so prešli na nezavedno nezaščito, doživeli večje koristi kot tisti, ki so ostali zavestno nezaščiteni.

Menim, da se moramo kot zdravstveni delavci zavedati, kako ljudje razumejo naša dobronamerna sporočila. Sprememba načina govorjenja bi lahko močno vplivala na to, kako si ljudje predstavljajo bolečino.

Pogovori se z mano

Skoraj vsi udeleženci (11 od 12) so v nadaljnjih intervjujih po 12-tedenski intervenciji CFT razpravljali o pomenu "manj zaščitnih" tehnik - ki so bile pogosto presenetljivo učinkovite pri zmanjševanju bolečine. Udeleženci so menili, da bi lahko zmanjšali bolečino, če bi se med nevarnimi dejavnostmi, kot so upogibanje, dvigovanje, sedenje ali stoječa drža, zaščitili ali izogibali gibom in položajem, ne pa da bi jih skrbeli, varovali ali se jim izogibali, temveč da bi lahko bolečino zmanjšali z "manj varovanja". Pri tem pristopu nezaščiteni gibi in položaji postanejo koristni in ne škodljivi.

Zgornja slika lepo povzema vse to. Pri večini udeležencev je prehod od zaščitnega vedenja ali simptomov k nezaščitnemu vedenju bistveno zmanjšal negativne dejavnike, ki spremljajo bolečino. Ta premik je bil viden tako pri objektivnih kot pri subjektivnih podatkih.

Na primer:

Zdravniki morajo pri ocenjevanju prenosljivosti upoštevati profil svoje klinične populacije, saj je bilo v študijo vključenih le 12 udeležencev z indeksom telesne mase pod 30. Upoštevati je treba tudi možnost pristranskosti zaradi zaželenosti.

Sporočila za domovino

Ta študija je spremljala ljudi s kronično bolečino v križu, ki je povzročila invalidnost, na njihovi poti okrevanja po bolečini v križu. S temi udeleženci so se pogovarjali o njihovih bolečinah in o tem, kako jih povezujejo z držo in gibanjem. Kvalitativni podatki kažejo na precejšen premik v tem, kako posamezniki dojemajo povezavo med gibanjem, držo in bolečinami v križu. Udeleženci so sprva verjeli, da neudobno gibanje in drža predstavljata grožnjo in da skušajo zaščititi domnevno poškodovan hrbet. Med spremljanjem so udeleženci gibanje in držo (ki je bila sproščena) obravnavali kot terapevtsko tehniko okrevanja, kar je pomenilo, da je gibanje varno.

Referenca

Wernli K, Smith A, Coll F, Campbell A, Kent P, O'Sullivan P: Študija z mešanimi metodami o gibanju, drži in okrevanju po bolečinah v križu. Eur J Pain. 2022 Nov;26(10):2097-2119. doi: 10.1002/ejp.2022. Epub 2022 Sep 5. PMID: 35959703; PMCID: PMC9826080.