Uvod

Osebe s spektrom hipermobilnih motenj, ki imajo bolečine v ramah, so pogosto napotene na fizioterapijo, vendar še ni bilo ugotovljeno boljše zdravljenje. V letu 2022 smo zajeli randomizirano kontrolirano raziskavo istega avtorja, v kateri je bila preučena kratkoročna učinkovitost krepitve z visoko obremenitvijo pri bolnikih s hipermobilnimi ramami. Ta RCT je pokazala statistično superiornost krepitve z visoko obremenitvijo v primerjavi s krepitvijo z nizko obremenitvijo, vendar so izboljšave ostale pod pragom klinično pomembnih izboljšav. Pri nekaterih udeležencih je visoka obremenitev pomembno izboljšala delovanje rame, čeprav se bolniki in zdravniki pogosto bojijo, da bo krepitev z visoko obremenitvijo povzročila izbruh bolečine. Zato se je ta sekundarna analiza poglobila v trajektorije bolečine, da bi zajela tedenska nihanja bolečine po visoki in nizki obremenitvi hipermobilnih ramen. 

Metode

To je bila sekundarna analiza podatkov iz predhodno izvedenega randomiziranega kontroliranega preskušanja (RCT). To preskušanje je bilo registrirano na ClinicalTrials.gov (NCT03869307). To preskušanje je primerjalo program krepitve z nizko obremenitvijo v primerjavi s programom krepitve z visoko obremenitvijo, pri čemer se je osredotočilo na samooceno delovanja pri bolnikih, starih 18-65 let, z motnjo hipermobilnosti (HSD). Merila za upravičenost do HSD so vključevala:

• Generalizirana HSD (G-HSD): Beightonova ocena ≥ 5/9 za ženske ≤ 50 let in ≥ 4/9 za ženske > 50 let in vse moške.
• Zgodovinska HSD (H-HSD): Beightonov rezultat 1 točka pod mejno vrednostjo, specifično za starost/spol in . pozitivna samoocena petdelnega vprašalnika o hipermobilnosti (5PQ) (≥ 2/5 pozitivnih odgovorov).

Udeleženci so potrebovali tudi vsaj enega od naslednjih simptomov:

• Mišično-skeletne bolečine v eni ali obeh ramenah za ≥ 3 mesece.
• Ponavljajoči se atraumatski izpahi sklepov ali nestabilnost, opredeljeni kot: (a) ≥ 3 izpahi v isti rami, (b) ≥ 2 izpahi v dveh različnih sklepih (≥ 1 v rami) ob različnih časih in/ali (c) zdravniška potrditev nestabilnosti v ≥ 2 sklepih (≥ 1 v rami).

Udeleženci so bili izključeni, če so imeli bolečine, ki jih je povzročala vratna hrbtenica, revmatične bolezni, bolezni vezivnega tkiva ali nevrološke bolezni, če so bili noseči ali so rodili v enem letu ali so nameravali zanositi, če so imeli v zadnjem letu operacijo rame ali če so v zadnjih treh mesecih prejeli injekcijo steroida v prizadeto ramo.

Udeleženci so bili naključno razporejeni v razmerju 1:1 v skupino HEAVY ali LIGHT. Za obe skupini je bil določen enak prag bolečine. Udeleženci so bili obveščeni, da se bolečine od 0 do 2 štejejo za varne, od 3 do 5 za sprejemljive, bolečine nad 5 pa za zelo tvegane. Vaje in obremenitve so se nenehno prilagajale vsakemu udeležencu posebej. Izhodiščna raven bolečine 5 je bila varna, vendar ni bilo dopustno, da bi se povečala. V primeru simptomov, ki presegajo vnaprej določene ravni, se lahko zmanjšajo serije in število ponovitev, prilagodijo obremenitve ali obseg gibanja, izpustijo določene provocirajoče vaje ali začasno zmanjša število vadb.

Vsi udeleženci so bili deležni izobraževanja o korekciji lopatice in zaščiti sklepov, prilagojenega danskemu združenju za revmatizem.

Skupina HEAVY je izvajala 5 vaj, dvakrat tedensko pod nadzorom in enkrat tedensko doma, pri čemer je uporabljala individualno prilagojene obremenitve z dumbellom do 15 kg. Obremenitve so v prvem tednu napredovale od 50 % 10RM (3 serije po 10 ponovitev), v 2.-3. tednu na 70-90 % 10RM, v 4.-9. tednu na 10RM, v 10.-15. tednu na 8RM (4 serije po 8 ponovitev) in v 16. tednu na 70 % 8RM, da se omogoči okrevanje pred končnim testiranjem. Obremenitve so bile nenehno prilagajane bolnikovim sposobnostim. 

Vaje so vključevale zunanjo rotacijo v stranskem položaju (nevtralno), horizontalno abdukcijo, zunanjo rotacijo (90° abdukcija RAMA), protrakcijo lopatice v ležečem položaju in skapcijo v sedečem položaju. Nadaljnje podrobnosti programa so prikazane na spodnji sliki.

V skupini LIGHT je bila upoštevana standardna danska fizioterapevtska oskrba s poudarkom na treh tedenskih srečanjih za samostojno vadbo v 16 tednih. Vaje so bile uvedene na začetku, v 5. in 11. tednu pa so se pod nadzorom izvajale nove vaje. Program je vključeval devet vaj za ramo v različnih fazah:

• • Faza 1 (1. do 4. teden): Korekcija drže z nastavitvami lopatice za 1 serijo 10 ponovitev.
  • Faza 2 (5.-10. teden): Izometrična abdukcija rame, notranja/venja rotacija (90° upogib komolca) ob steni in stoječa obremenitev rame ob mizi. Dve seriji po 10 ponovitev na vajo.
  • Faza 3 (11.-13. teden): z uporabo rumenega traku Theraband, abdukcija rame, notranja/zunanja rotacija (90° upogib komolca) in štiritočkovno klečanje z dvigom ene roke za 1 serijo po 10 ponovitev. 

• Faza 4 (14.-16. teden): Program faze 3 se je nadaljeval, vendar za 2 sklopa po 10 ponovitev. 

Meritve rezultatov

Zbrani so bili osnovni demografski podatki, funkcija rame pa je bila ocenjena z indeksom nestabilnosti rame Western Ontario. V dnevnike vadbe je bila vpisana intenzivnost BOLEČINE pred in po vsaki vadbi. Trajektorije Bolečine so bile ocenjene z oceno Bolečine pred vadbo na zadnji seji vsak teden, ki je bila podana na 11-stopenjski številčni ocenjevalni lestvici (NRS) (0 = brez bolečine, 10 = najhujša bolečina, ki si jo je mogoče predstavljati). Bolečine, povzročene z vadbo, je bila ocenjena kot sprememba bolečine pred vadbo in po njej, pri čemer je bilo uporabljeno povprečje treh seans vsak teden. 

Rezultati

V prvotno študijo je bilo vključenih skupno 100 udeležencev. Dnevniki 36 udeležencev so bili izgubljeni za nadaljnje spremljanje. Podatke za to sekundarno analizo je torej zagotovilo štiriinšestdeset udeležencev. Od tega jih je bilo 34 randomiziranih v skupino HEAVY in 30 v skupino LIGHT. Skoraj štirje od petih udeležencev so bili ženske. Njihova povprečna starost je bila 39 let, njihova povprečna ocena po Beightonu pa 5,8.

Analiza trajektorij bolečine je pokazala, da se je bolečina v obeh skupinah v 16 tednih zmanjšala. V skupini HEAVY se je bolečina na lestvici 0-10 NRS zmanjšala za 0,89, z 1,47 na začetku na 0,58 v 16 tednih. Skupina LIGHT je dosegla zmanjšanje bolečin za 0,33 NRS, z 1,75 na začetku na 1,42 v 16 tednih. Razlika med skupinami je znašala 0,56 NRS, kar ni bilo statistično pomembno. 

Analiza bolečine, povzročene z vadbo, je pokazala, da je bila bolečina v obeh skupinah sčasoma podobna. Obe skupini sta pokazali nizko raven bolečine, povzročenih z vadbo, s povprečjem pod 0,5 NRS v vseh 16 tednih. 

Vprašanja in razmišljanja

Medtem ko med obema skupinama ni bilo opaziti razlik glede nihanja bolečine in se je ocena bolečine podobno izboljšala v obeh skupinah, je obremenitev hipermobilnih ram v skupini TEŽKA pokazala lepo povečanje tolerance do teže v tednih. Udeleženci v skupini HEAVY so dosegli največjo povprečno vrednost 43 % nad izhodiščnim 10RM. Bolniki s HSD, ki morajo izboljšati svojo moč, bi lahko imeli več koristi od postopnega povečevanja tolerance teže skozi tedne. Vendar za tiste v skupini LIGHT loading of hypermobile ram ni bil zagotovljen noben tak graf ali podrobnosti, zato moramo glede te ugotovitve ostati previdni.

Standardna oskrba skupine LIGHT je vključevala predvsem nenadzorovane vaje z nizko obremenitvijo z omejenim osebnim nadzorom. Posledica tega je bila, da se je poleg intervencije pomembno razlikovalo tudi to, kako sta bili skupini obravnavani. To je ključna težava za veljavnost rezultatov, kot jo določa Kontrolni seznam RCT, ki ga je pripravil Cochrane. Sprašujete se lahko, koliko nadzora je resnično potrebnega pri programih z nizko obremenitvijo za to populacijo, da se zagotovita upoštevanje in pravilna tehnika. Ali bi lahko več nadzora in interakcije med bolnikom in terapevtom izboljšalo rezultate skupine LIGHT?

Ker se je študija nanašala na BOLEČINE, drugi rezultati, kot so Rama, gibljivost, stabilnost ali strah pred gibanjem, niso bili raziskani, čeprav so pomembni za to populacijo. Prvotno preskušanje ni pokazalo razlik v delovanju ram med nizko in visoko obremenitvijo hipermobilnih ramen. 

Pogovori se z mano

Izvedeni sta bili dve analizi občutljivosti: ena, v kateri je bil upoštevan vnos zdravil proti bolečinam pred vadbo, in druga, v kateri so bili namesto tedenskih povprečnih vrednosti uporabljeni podatki o bolečinah za vsako vadbo. Rezultati obeh analiz so bili podobni ugotovitvam primarne analize. 

Pomembna omejitev sedanje študije je izguba podatkov o več kot tretjini celotnega vzorca bolnikov. Ker gre za sekundarno analizo, je moč že tako manjša, saj je bila izračunana posebej za odgovor na primarno vprašanje RCT. Znatna izguba podatkov poleg tega lahko ogrozi ugotovitve. 

Druga omejitev, ki jo je treba upoštevati, je razmeroma nizka ocena BOLEČINE v tej populaciji na začetku raziskave. Čeprav se to na prvi pogled zdi spodbudno, pa nižje ocene Bolečine predstavljajo izziv za dokazovanje pomembnega izboljšanja Bolečine. Ker so bile povprečne ocene pred intervencijo 1,47 in 1,75 od 10 točk NRS za skupini HEAVY in LIGHT, je bil potencial intervencije za zmanjšanje bolečine le omejen. Ena od možnih razlag za opažene nizke ocene BOLEČINE je lahko v dejstvu, da je bilo v merilih za upravičenost izrecno navedeno, da so bili udeleženci upravičeni do vključitve, če so imeli BOLEČINE in/ali mehanske simptome rame. Zato je verjetno, da nekateri bolniki ob vključitvi v študijo niso čutili BOLEČINE, ampak so jih bolj prizadeli mehanski simptomi. Prav tako ni bil določen najnižji prag bolečine za vključitev. To je v celoti vplivalo na klinični pomen študije, saj je bil cilj opazovati nihanja bolečine v tej skupini. 

Zato je posplošljivost ugotovitev posebej zmanjšana, ljudje s HSD in visokimi ocenami BOLEČIN pa so lahko zapostavljeni. Pri posameznikih s HSD in nizko izhodiščno oceno bolečine študija ni pokazala razlik med težkim in lahkim obremenjevanjem hipermobilnih ramen, kar kaže, da so lahko preference bolnikov ključni dejavnik pri zdravljenju tega stanja. Nadaljnje raziskave bi morale raziskati, kako bi se osebe s hujšimi osnovnimi simptomi odzvale na težko obremenitev.

Izhodiščna sporočila

Ta sekundarna analiza randomizirane kontrolirane raziskave o nizki in visoki obremenitvi hipermobilnih ram ni povzročila razlik v nihanju bolečine med obema možnostma zdravljenja. Med skupinama je bilo opaziti enako izboljšanje ocene BOLEČINE v 16 tednih. V tej študiji je bolečina, povzročena z vadbo, ostala pod 0,5 od 10 na lestvici NRS, vendar so bile ocene bolečine že v izhodišču na zelo nizki ravni, kar zagotavlja malo prostora za izboljšanje. V nasprotju s splošnimi prepričanji ali strahovi krepitev z visoko obremenitvijo ob skrbnem spremljanju ni povzročila večje bolečine, ki bi jo povzročila vadba, v primerjavi z nizko obremenitvijo hipermobilnih ram.

Morebitna ogrožajoča omejitev sklepov je količina manjkajočih podatkov, zlasti za bolečine, povzročeno z vadbo, zaradi izgubljenih dnevnikov. Čeprav lahko uporabljene statistične metode obdelajo nekaj manjkajočih podatkov, bi lahko znatna količina manjkajočih informacij zmanjšala moč študije za odkrivanje resničnih razlik med skupinami, kar bi lahko privedlo do napačnega zaključka, da sta si ukrepa podobna pri njunem učinku na bolečine, povzročenih z vadbo, čeprav bi dejansko lahko obstajala razlika.

Referenca

Liaghat B, Juul-Kristensen B, Christensen FH, Nissen SE, Skou ST, Søgaard K, Søndergaard J, Thorlund JB. Trajektorije bolečine in bolečina, povzročena z vadbo, med 16-tedensko vadbo z visoko ali nizko obremenitvijo pri bolnikih s hipermobilnimi ramami: Sekundarna analiza randomiziranega kontroliranega preskušanja: A secondary analysis of randomized controlled trial. Scand J Bolečine. 2025 Jun 2;25(1). doi: 10.1515/sjpain-2024-0072. PMID: 40460306.