Uvod

Vadba s težkim počasnim uporom (HSR) se je pojavila kot možnost zdravljenja tendinopatij. Medtem ko obstaja veliko študij, ki preučujejo učinkovitost treninga HSR na spodnjih okončinah, je dokazov za zgornje okončine malo. Danes si bomo ogledali ugotovitve pilotne študije o usposabljanju HSR za lateralno epikondilalgijo. Najprej sem želel napisati nekaj o tej pilotni študiji, da bi se seznanil s predhodnimi ugotovitvami te pilotne študije in v katero smer bi lahko šli dokazi o HSR za lateralno epikondilalgijo. Toda ko sem prebral članek, se je pokazalo več napak in pomanjkljivosti, naletel pa sem tudi na drugo študijo, ki je prav tako proučevala izvedljivost hitre železnice za isto stanje. Zato sem se osredotočil na ta pregled raziskav kot prvi del dvodelne serije. V tem prvem delu pregleda raziskav bomo preučili pilotno študijo o učinkovitosti HSR pri lateralni epikondilalgiji ali teniškem komolcu kot izhodišče za zbiranje dokazov o tej metodi usposabljanja in rehabilitacije v zgornji okončini. Na podlagi članka pa bomo razpravljali tudi o njegovih metodoloških pomanjkljivostih in o tem, kako se izogniti pogostim raziskovalnim pastem.

Metode

Danes bomo razpravljali o pilotni študiji Divya Mary et al. (2025), ki primerja učinke vadbe HSR z običajno vadbo pri ljudeh z enostransko lateralno epikondilalgijo. Pilotno randomizirano kontrolirano preskušanje je potekalo od januarja do aprila 2022 v Chennaiju v Indiji. Glavni cilj je bil ugotoviti, ali je vadba HSR boljša od običajne vadbe pri zdravljenju lateralne epikondilalgije.

V študijo je bilo vključenih 24 oseb z enostransko lateralno epikondilalgijo, ki so jih rekrutirali na ambulantnem oddelku fizioterapije. Udeleženci so bili stari od 45 do 65 let in so imeli klinično diagnozo lateralne epikondilalgije, ki so jo potrdili s pozitivnimi Cozenovimi in Millovimi testi, simptomi pa so trajali več kot eno leto.

Z enostavnim naključnim vzorčenjem so bili udeleženci enakomerno razdeljeni v dve skupini: skupino za težke počasne treninge z uporom (n=12) in skupino za običajno vadbo. Intervencija je trajala 12 tednov, in sicer tri 30-minutne vadbe na teden.

Zbiranje podatkov je vključevalo ocene pred in po intervenciji v tednu 0 in 12. tednu z uporabo treh primarnih meritev rezultatov:

1. Vprašalnik za ocenjevanje teniškega komolca, ki ga oceni pacient (PRTEE): Vprašalnik s 15 postavkami, ki ga je bolnik sam izpolnil in v katerem je ocenil bolečine v podlakti (5 postavk) in funkcionalne omejitve (10 postavk, razdeljenih na posebne dejavnosti in običajne dejavnosti), ocenjene na lestvici od 0 do 10. Nižja ocena pomeni manjšo bolečine in invalidnost.
2. Funkcionalna lestvica za posameznega bolnika (PSFS)
3. Test oprijema brez bolečine (PFGT): Merjeno z ročnim dinamometrom, pri čemer je bil zabeležen najboljši od treh poskusov po največ enominutnem odmoru med testi. PFGT velja za klinično učinkovitejšo metodo pri lateralni epikondilalgiji kot testiranje največjega oprijema, saj je oprijem tipična aktivnost, ki povzroča bolečine.

Rezultati

Študija je pokazala statistično pomembno izboljšanje v obeh skupinah po 12 tednih, pri čemer je bila skupina HSR bolj učinkovita.

• Rezultati PRTEE: Med skupinami ni bilo bistvenih razlik v rezultatih PRTEE pred testiranjem. Pri rezultatih po testiranju pa je bila statistično značilna razlika, saj je skupina HSR pokazala večje zmanjšanje simptomov. Velikost učinka (Cohenov d) za rezultate PRTEE po testu med skupinami je bila -1,49, kar kaže na velik učinek v korist vaj HSR, kar kaže na bistveno učinkovitejše zmanjšanje simptomov.
• Sistem točkovanja dejavnosti, specifičen za pacienta (PSFS): Rezultati po testiranju so pokazali statistično pomembne razlike med skupinami. Velikost učinka (Cohenov d) je bila -0,11, kar kaže na majhen učinek v korist skupine HSR, ki kaže le na nekoliko večje izboljšanje funkcionalnih dejavnosti, specifičnih za bolnika, v primerjavi s skupino CE.
• Moč oprijema: Skupina HSR je pokazala višje povprečne vrednosti po testu v primerjavi s skupino CE, pri čemer se je vrednost v skupini HSR znatno povečala. Velikost učinka (Cohenov d) za moč prijema je bila 0,33, kar kaže na majhno do srednje veliko izboljšanje za skupino HSR.
• Klinični pomen (NNT): Na podlagi izboljšanja ocene PRTEE je NNT za HSR znašal 5. To pomeni, da bi na vsakih 5 bolnikov, zdravljenih s HSR, en dodaten bolnik doživel znatno klinično izboljšanje v primerjavi s CE, kar kaže na močan praktični učinek HSR.

Vprašanja in razmišljanja

Revija Health Care Science, v kateri je bil objavljen ta članek, je nova in še ni indeksirana z rangom faktorja vpliva revije. Sprašujem se, kako je bil ta članek objavljen, vendar domnevam, da je to morda posledica tega, da želi relativno nova revija pogosto objavljati. Že v naslovu članka je tiskarska napaka, ki se morda zdi nepomembna, vendar je bila beseda "konvencionalna" napačno zapisana kot "konvekcijska", kar daje povsem drugačen pomen. V nadaljevanju članka avtor vedno znova ponavlja isto besedilo, zato se članek težko bere, kot je razvidno iz spodnjih dveh odlomkov. 

V članku so narejene napake: 35,21 % + 45,05 % je 80,26 % in ne 100 %. Zato se sprašujem, ali so bili udeleženci namenoma izključeni iz analiz podatkov.

Usposabljanje HSR za lateralno epikondilalgijo predvideva, kaj je v imenu, težko protokol odpornosti. Avtorji si sicer prizadevajo za veliko težo, vendar so udeležencem dovolili, da izvedejo 3×15 ponovitev, kar pomeni, da so uporabili manjšo težo. To onemogoča protokol usposabljanja HSR, ki je bil cilj te raziskave. 

Poleg tega besedilo vsebuje čudne razlage o vajah, na primer:

• Uporaba anatomske terminologije in orientacijskih točk bi izboljšala berljivost. Namesto tega avtorji opisujejo gibe in položaje v nenavadnem jeziku:
  • "Pri pravem kotu je komolec upognjen."
  • "Komolec je upognjen pod ravnim kotom, roka je iztegnjena navzven z dlanjo obrnjeno navzgor, zapestje pa je upognjeno navznoter proti telesu."
• Koncept težkega počasnega treninga odpornosti nima nič skupnega s starostjo in potrebo po počasnejših vajah.
  • "Uporaba počasnega treninga je zelo učinkovita strategija za posameznike srednjih let in starejše, da bi povečali svojo mišično moč."

Pogovori se z mano

Veliko je treba razpravljati o knjigi Divya Mary et al. (2025) objava. 

Prvič, v študiji ni navedena registracija preskušanja ali registracijska številka. To je pomembna opustitev, saj je registracija preskušanj ključnega pomena za preglednost, preprečevanje selektivnega poročanja in zmanjšanje pristranskosti objave.

Drugič, čeprav je v povzetku in razpravi omenjeno, da so bili uporabljeni postopki zaslepitve, v študiji ni navedeno, kdo je bil zaslepljen (npr. udeleženci, terapevti, ocenjevalci rezultatov) ali kako je bila zaslepitev izvedena. 

Tretjič, študija nima podrobnega diagrama poteka, ki bi prikazoval število udeležencev na vsaki stopnji. Osnovni diagram sicer prikazuje n=24 randomiziranih v dve skupini po 12 udeležencev, vendar v njem niso prikazane začetne faze zaposlovanja udeležencev, vključno s tem, koliko jih je bilo pregledanih, upravičenih in izključenih s posebnimi razlogi. Te manjkajoče informacije preprečujejo jasno razumevanje reprezentativnosti vzorca in morebitne pristranskosti izbora. V preglednici 1 je navedenih 12 udeležencev v skupini HSR in 12 udeležencev v konvencionalni skupini, skupna populacija študije pa znaša 36 udeležencev, kar kaže na morebitno pristranskost pri selektivnem zaposlovanju.

Četrtič, razlaga glede izračuna in utemeljitve velikosti vzorca je nekoliko protislovna in nejasna. 

• V študiji je navedeno: "Na podlagi zgodnjega objavljenega poročila je bilo ocenjeno, da je 15 bolnikov v vsaki skupini dovolj za zaznavanje 40-odstotne razlike v učinku vadbe in izboljšanja njene ocene med skupinama pred in po vadbi pri p<0,05 z 80-odstotno močjo." Nato je navedeno: "Vendar smo uporabili vzorec 24 bolnikov, ki je bil več kot zadosten. Tudi velikost vzorca je bila izračunana po formuli .. in ugotovljena moč 0,80."
• Čeprav navajajo, da so s 24 bolniki dosegli moč 0,80, je natančna delta (razlika), ki so jo želeli odkriti s to velikostjo vzorca za vsako (PRTEE, PSFS, moč prijema) ni izrecno navedena. Izjava o "40-odstotni razliki" se zdi, da se nanaša na prejšnjo študijo in ne nujno na njihov poseben izračun za 24 udeležencev.
• Navedeno je, da je bilo 24 bolnikov "več kot dovolj", kar pomeni, da so si morda prizadevali za nekaj drugega, kot so na koncu dobili. Jasnost na tem mestu ni dovolj jasna.

Petič, glede izhodiščnih podatkov je v preglednici 1 razvidna pomembna razlika med skupinami pri starosti, kar kaže na da z randomizacijo ni bilo mogoče doseči primerljivih skupin na izhodiščni ravni. V preglednici 2 so demografski podatki navedeni kot odstotki celotnega vzorca in ne ločeno za vsako skupino, zato ni mogoče potrditi, ali so bile druge pomembne izhodiščne značilnosti primerljive. Razlika v starosti med skupinama je za ugotovitve neveljavna, saj to neravnovesje pomeni, da bi lahko na sklep "HSR je boljši" močno vplivalo to, da je skupina HSR bistveno mlajša in ima verjetno boljši potencial okrevanja ne glede na poseg.

Šestič, v poročilu ni navedeno, kako se je pri obeh skupinah spremljalo upoštevanje protokolov vadbe, kar je pri 12-tedenskem domačem delu ključnega pomena in zaradi česar je težko verjeti, da je bila intervencija izvedena, kot je bilo predvideno. Pri 12-tedenskem domačem delu (ki ga implicira stavek "lahko se izvaja kadar koli na dan brez strokovnega nadzora") je upoštevanje ključnega pomena, zaradi odsotnosti tega pa je težko verjeti, da je bila intervencija izvedena, kot je bilo predvideno.

Sedmič, v članku ni poročil o neželenih dogodkih ali škodljivih učinkih, ki so jih doživeli udeleženci v obeh skupinah. Čeprav gre za pilotno študijo, je poročanje o kakršnem koli nelagodju, poslabšanju bolečine ali drugih negativnih posledicah pomembno za varnost in posploševanje.

Končno, čeprav je v razpravi priznana omejitev, da je bila raziskava izvedena v eni sami ustanovi, je veliko večja grožnja za posplošljivost veliko večje starostno neravnovesje med obema skupinama in pomeni, da bi lahko na sklep močno vplivala bistveno mlajša skupina HSR. Vendar ta grožnja ni obravnavana kot omejitev.

Izhodiščna sporočila

Zaključimo lahko, da je študija Divya Mary et al. (2025) poskuša primerjati dva vadbena pristopa in predstavlja nekaj pozitivnih rezultatov za vadbo težke počasne odpornosti pri lateralni epikondilalgiji, vendar je upoštevanje smernic CONSORT šibko ali ga sploh ni, zlasti glede uspešnosti randomizacije, podrobne zaslepitve in celovitega poročanja o izhodiščnih značilnostih in poteku zaposlovanja. Bistvena starostna razlika med skupinama, ki ni bila obravnavana kot omejitev, je velika metodološka pomanjkljivost, ki ogroža veljavnost in razlago ugotovitev. Naslednji teden bomo obravnavali še eno pilotno študijo o vplivu usposabljanja HSR na lateralno epikondilalgijo in kako izvajati raziskave!

Referenca

Divya Mary SM, Paul J, Hema Suresh V, Senthil P. Impact of Heavy Slow Resistance proti. Konvekcijska vadba pri lateralnem epikondilitisu - pilotna študija. Health Care Sci. 2025 Mar 30;4(2):71-81. doi: 10.1002/hcs2.70004. PMID: 40241983; PMCID: PMC11997458.

Preberite več

Obvladovanje lateralne tendinopatije komolca (t.i. teniški komolec): pregled