Uvod 

Konzervativno zdravljenje je splošno priznano kot prva vrsta zdravljenja za rehabilitacijo osteoartritisa kolena, zlasti zaradi naraščajočega globalnega bremena, saj napovedi kažejo, da se bo pojavnost do leta 2050 povečala za 74 %. Intervencije, ki temeljijo na vadbi, vključno z vadbo odpornosti, vajami za gibljivost in prožnost, aerobno vadbo in vadbo za posamezne naloge, usmerjeno v koordinacijo, ravnotežje, propriocepcijo in živčno-mišični nadzor, so dosledno dokazale učinkovitost pri zmanjševanju bolečine ter izboljšanju telesne funkcije in mišične moč.

Kljub tej močni dokazni bazi je klinično izvajanje še vedno zahtevno. Fizioterapevti se pogosto srečujejo z negotovostjo glede tega, kdaj in kako napredovati pri vajah, katera klinična merila ali merila uspešnosti je treba doseči pred povečanjem zahtevnosti naloge in kaj je "napredna" vaja v okviru osteoartritisa kolena. Namen tega pripovednega pregleda je usmerjati napredovanje vadbe pri rehabilitaciji osteoartritisa kolena, hkrati pa raziskuje vlogo prehranskih strategij kot dopolnilnega elementa konzervativnega zdravljenja.

Metode 

Izčrpno iskanje literature je bilo opravljeno v PEDro, Web of Science, Embase, PubMed in Cochrane Library od začetka podatkovne zbirke do 1. junija 2025. Iskalne strategije so združevale izraze, povezane z osteoartritisom kolena (osteoartritis kolena) in terapevtskimi posegi, vključno z vadbo, fizikalno terapijo, rehabilitacijo, treningom moči, kinezioterapijo in prehranskimi posegi, z uporabo nadzorovanega besedišča in izrazov v prostem besedilu, prilagojenih za vsako zbirko podatkov.

Dva neodvisna recenzenta sta pregledala naslove in povzetke, nato pa je sledila ocena celotnega besedila upravičenih študij v skladu z vnaprej določenimi merili za vključitev in izključitev. Nesoglasja so bila rešena s soglasjem ali posvetovanjem s tretjim pregledovalcem. Postopek izbora je potekal v skladu s smernicami PRISMA 2020.

Upravičene študije so bile randomizirane kontrolirane študije, ki so vključevale udeležence z diagnozo osteoartritisa kolena v skladu z merili Ameriškega kolegija za revmatologijo in ki so ocenjevale nefarmakološke posege, kot so vadba, fizikalna terapija, prehranski pristopi ali izobraževanje bolnikov. Študije so bile izključene, če niso bile v angleščini, niso bile človeške, niso imele dostopa do celotnega besedila, so se osredotočale na farmakološko zdravljenje ali so uporabljale nezanesljive meritve rezultatov.

Rezultati 

Patofiziologija

Za osteoartritis kolena je značilna postopna degeneracija sklepnega hrustanca, vključno s fibrilacijo, mehčanjem in končno izgubo hrustančnega tkiva, ki jo spremljajo spremembe subhondralne kosti, kot sta skleroza in nastanek cist. Hkrati okvare mehkih tkiv, zlasti vnetje sinovije nizke stopnje, še dodatno ogrožajo sposobnost kolenskega sklepa, da zagotavlja gladko sklepanje in učinkovito blaženje udarcev. Te spremembe povzročajo bolečine med gibanjem, dejavnostmi, povezanimi z obremenitvijo, in nalogami, ki vključujejo veliko absorpcijo sile.

Z napredovanjem osteoartritisa kolena se zožuje sklepni prostor, kar prispeva k večji togosti sklepov. Trajen nizke stopnje sinovitisa lahko privede do izliva v sklep, ki povzroči artrogeno mišično inhibicijo, kar običajno povzroči šibkost in atrofijo kvadricepsa. Te strukturne in živčno-mišične spremembe so tesno povezane s funkcionalnimi in psihosocialnimi posledicami, vključno s poslabšanjem ravnotežja, povečanim tveganjem za padec, zmanjšano socialno udeležbo in zmanjšano kakovost življenja.

Dejavniki tveganja in konzervativno zdravljenje

Ugotovljeni so bili številni dejavniki tveganja za osteoartritis kolena, vključno z biomehanskimi dejavniki, telesno nedejavnostjo, debelostjo, nepravilno postavitvijo okončin ter predhodno poškodbo ali travmo sklepa. Konzervativno zdravljenje za rehabilitacijo osteoartritisa kolena mora biti usmerjeno v zmanjševanje teh spremenljivih dejavnikov tveganja. Poleg terapevtske vadbe so nekateri avtorji kot potencialno pomembne dodatke predlagali tudi ukrepe, kot so opornice, ortopedski vložki, pripomočki za gibanje in izbrane fizikalne metode (npr. ultrazvok, zunajtelesna terapija z udarnimi valovi, pulzna elektromagnetna polja in nizkonivojska laserska terapija), čeprav je njihova učinkovitost različna in bi jo bilo treba obravnavati kot sekundarno rehabilitacijo na podlagi vadbe.

Vloga vadbe pri osteoartritisu 

Osteoartritis kolena je pogosto povezan z artrogeno mišično inhibicijo, kar vodi do funkcionalnih motenj, zlasti med gibanjem. Vadbena terapija ima osrednjo vlogo pri zmanjševanju mišične inhibicije, obnovi mišična moč in normalizaciji vzorcev hoje.

Čeprav je sprva veljalo, da vadba nima neposrednega strukturnega učinka na sklepni hrustanec, novi dokazi kažejo, da lahko pozitivno vpliva na kroženje sinovialne tekočine in s tem izboljša dovajanje hranil hrustancu ter odstranjevanje odpadnih snovi. Ti fiziološki učinki lahko prispevajo k zmanjšanju vnetnih označevalcev pri bolnikih, ki se redno zdravijo z vadbo, tudi če ni jasne strukturne regeneracije hrustanca.

Kljub trdnim dokazom, ki podpirajo vadbo za lajšanje simptomov, so optimalni načini vadbe in strategije napredovanja pri rehabilitaciji osteoartritisa kolena še vedno nepopolno opredeljeni.

Aerobne vaje

Izvedba: modalnost vadbe:

Zaradi manjše obremenitve sklepov se tradicionalno priporočajo aerobne dejavnosti z majhnim učinkom, kot sta kolesarjenje in plavanje. Vendar pa novi dokazi kažejo, da dejavnosti z večjim vplivom, kot je tek, niso nujno povezane s povečano strukturno poškodbo kolena pri posameznikih z osteoartritisom kolena, če so simptomi ustrezno spremljani in je napredovanje postopno.

Parametri: Parametri:

• ≥150 minut na teden aerobne vadbe zmerne intenzivnosti, zbrane na več sejah.

Vadba odpornosti

Izvedba: modalnost vadbe:

Vadba odpornosti se lahko začne z izometričnimi vajami v primeru večje bolečine ali inhibicije, ki napredujejo proti dinamičnim vajam za krepitev več sklepov, usmerjenim v mišice kvadricepsa, hamstringe in glutealne mišice.

Parametri: Parametri:

• Začetna obremenitev, ki omogoča 15-20 ponovitev (približno ~10 % 1RM)
• Postopno obremenjevanje do 40-60 % 1RM z 1-3 serijami po 10-15 ponovitev
• Izvaja se 2-3-krat na teden, z ustreznim okrevanjem med seansami

Biopsihosocialni pristop 

Rehabilitacija osteoartritisa kolena zahteva z dokazi podprt, individualiziran in na bolnika osredotočen pristop. Celovita ocena je zato bistvena za oceno ne le telesnih okvar, temveč tudi psiholoških in socialnih področij, ki vplivajo na bolečine, delovanje in upoštevanje zdravljenja.

Psihološka področja

Psihološki dejavniki, kot so kineziofobija, katastrofiziranje bolečine, anksioznost, depresivni simptomi in samoučinkovitost pri obvladovanju simptomov, so zelo pomembni pri osteoartritisu kolena in jih je treba rutinsko raziskovati. Ti dejavniki lahko okrepijo zaznavanje bolečine, omejijo telesno dejavnost in negativno vplivajo na rezultate rehabilitacije.

Kognitivno-vedenjska terapija (CBT) je pokazala koristi pri izboljšanju bolečine, telesne funkcije in samoučinkovitosti ter je lahko učinkovit dodatek k fizioterapiji, kadar so ugotovljena neprilagojena prepričanja ali psihološka stiska.

Spremljanje in meritve rezultatov

Potrjena merila izidov, o katerih poročajo bolniki, kot sta indeks artritisa Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index (WOMAC) in 36-stopenjska kratka anketa o zdravju (SF-36), so dragocena orodja za oceno izhodiščnih simptomov, funkcionalnega stanja in sprememb skozi čas, kar podpira klinično odločanje in spremljanje zdravljenja.

Prehranska intervencija

Upravljanje telesne teže ima osrednjo vlogo pri rehabilitaciji osteoartritisa kolena. Pokazalo se je, da 5-10-odstotno zmanjšanje telesne teže znatno zmanjša bolečine in izboljša delovanje. Zmanjšanje telesne teže je povezano tudi z zmanjšanjem sistemskih vnetnih označevalcev, vključno s tumorskim nekroznim faktorjem-α (TNF-α), interlevkinom-6 (IL-6) in C-reaktivnimi beljakovinami (CRP), ki sodelujejo pri razgradnji hrustanca.

Poleg omejitve kalorij je treba upoštevati tudi kakovost prehrane. Prehrana, bogata z maščobnimi kislinami omega-3, ima protivnetne lastnosti z modulacijo vnetnih poti, kar prispeva k zmanjšanju bolečine in izboljšanju delovanja. Prehrana, bogata z vlakninami, ki običajno izvira iz sadja in zelenjave, je povezana z manjšim sistemskim vnetjem in zagotavlja tudi antioksidante, kot sta vitamina C in E, ki lahko zmanjšajo oksidativni stres in vnetno delovanje.

Biomehanski pristop

Spremenjena porazdelitev obremenitve v kolenskem sklepu povečuje mehansko obremenitev sklepnega hrustanca in prispeva k napredovanju simptomov. Posegi za optimizacijo poravnave spodnjih okončin in zmanjšanje pretirane obremenitve sklepov lahko zato izboljšajo bolečine in delovanje. Zlasti je bila ugotovljena povezava med povečanim addukcijskim momentom kolena med hojo in resnostjo bolečine, napredovanjem bolezni in degeneracijo medialnega predela.

Ortoze, vključno z vložki, kolenskimi opornicami in pripomočki za hojo, lahko zmanjšajo mehanske omejitve kolena. Vložki s stranskim klinom lahko zmanjšajo addukcijski moment kolena z lateralnim premikom sile reakcije tal in so lahko še posebej pomembni za posameznike z varusno postavitvijo in medialnim osteoartritisom kolena. Vendar pa so trenutni dokazi, ki podpirajo uporabo vložkov za rehabilitacijo osteoartritisa kolena ostajajo šibki in nedosledni, morda zaradi heterogenosti v predstavitvi bolnikov in biomehanskem odzivu.

Preusposabljanje hoje

Cilj strategij za prekvalifikacijo hoje je zmanjšati addukcijski moment kolena, ki je povezan z resnostjo in napredovanjem medialnega osteoartritisa kolena. Posegi, ki temeljijo na biološki povratni informaciji, kot so senzorji tlaka v čevljih, so se izkazali za učinkovite pri spreminjanju mehanike hoje, medtem ko lahko vizualna povratna informacija z uporabo ogledal ponudi nizkocenovno alternativo.

Posebne strategije - vključno z nagibanjem trupa, medialnim potiskom kolena ("medial push"), zmanjšano dolžino koraka in hojo po prstih - dokazano zmanjšujejo addukcijski moment kolena s spreminjanjem poravnave spodnjih okončin in vzorcev obremenitve. Vendar pa lahko te strategije povečajo obremenitev sosednjih sklepov (kolka ali gležnja) ali povečajo soobremenitev mišic, kar lahko poveča tlačne sile in simptome. 

Intervencija fizioterapevta

Fizioterapevti imajo osrednjo vlogo pri izvajanju biopsihosocialnega pristopa k osteoartritisu kolena. Temeljita ocena mora vključevati oceno mehanike sklepa, obsega gibanja, mišične moči, propriocepcije in hoje, podprto s klinično anamnezo in potrjenimi merilnimi rezultati, kot sta WOMAC in SF-36.

Psihološke dejavnike - vključno s kineziofobijo, katastrofiziranjem, anksioznostjo in depresivnimi simptomi - je treba sistematično pregledovati. Kadar je to potrebno, lahko napotitev na psihološke intervencije, kot je CBT, izboljša rezultate, zlasti z izboljšanjem samoučinkovitosti.

Ker je vadbena terapija temelj zdravljenja osteoartritisa kolena, je upoštevanje zdravljenja velik izziv. Ovire, kot so prepričanja, socialna podpora, stopnja izobrazbe in finančne omejitve, lahko ovirajo dolgoročno sodelovanje pri strategijah samoupravljanja.

Fizioterapevti bi morali za odpravljanje teh ovir sprejeti prožne in na bolnika osredotočene strategije, vključno z izobraževanjem, skupnim odločanjem in po potrebi vključevanjem bolnikove družine ali socialnega okolja, da bi podprli trajno spremembo vedenja.

Manipulativne in pomožne terapije 

Dokazi, ki podpirajo manualno terapijo in druge dodatne fizikalne metode pri osteoartritisu kolena (osteoartritis kolena), so omejeni. Manualna terapija (mobilizacija/manipulacija) lahko zagotovi kratkoročno lajšanje bolečin, včasih večje kot sama vadba takoj po intervenciji, vendar so dolgoročne koristi nejasne, kakovost dokazov pa je nizka. Rezultati tehnik, kot sta kinezio taping in akupunktura, so različni ali neprepričljivi. 

Poleg tehnik fizikalne terapije se poleg osnovnih ukrepov (vadba, uravnavanje telesne teže) uporablja več pomožnih terapij. Injekcije hialuronske kisline znotraj sklepa lahko zagotovijo zmerno kratko- do srednjeročno izboljšanje bolečine in funkcionalnosti, čeprav se rezultati razlikujejo, dolgoročna stroškovna učinkovitost pa je vprašljiva. Laserska terapija z nizkimi nivoji (LLLT) je pokazala kratkoročno zmanjšanje bolečine in funkcionalno izboljšanje z dobrim varnostnim profilom, vendar optimalni parametri ostajajo negotovi. Druge možnosti, kot so lokalni nesteroidni protivnetni zdravili, TENS in toplotna/hladna terapija, lahko pomagajo pri obvladovanju simptomov, zlasti med izbruhi bolečine, vendar imajo manjše učinke kot osnovna zdravljenja. Na splošno je treba pomožne terapije individualizirati in jih uporabljati le kot dopolnila v okviru celovitega rehabilitacijskega programa.

Vprašanja in razmišljanja 

Ključno vprašanje pri rehabilitaciji osteoartritisa kolena zadeva strukturne učinke vadbe na sklepna tkiva, zlasti ali lahko določeni načini vadbe izboljšajo ali ohranijo strukturo hrustanca. Trenutni dokazi o tej temi so še vedno nasprotujoči si in neprepričljivi. Študije na ljudeh niso dosledno pokazale pomembnega izboljšanja debeline ali volumna hrustanca po posegih z vadbo; vendar pa drug opisnipregled kaže, da lahko vadba vpliva na patogenezo osteoartritisa po bioloških in vnetnih poteh, tudi če ni jasne strukturne regeneracije.

Predklinične raziskave zagotavljajo pomemben mehanski vpogled. Študije na živalih so na primer pokazale, da lahko aerobna vadba zmanjša izražanje vnetnih in katabolnih označevalcev, vključno z interlevkinom-1β (IL-1β), kaspazo-3 in matrično metaloproteinazo-13 (MMP-13), ki so vsi vključeni v razgradnjo hrustanca. Te ugotovitve podpirajo hipotezo, da lahko ustrezna mehanska obremenitev učinkuje hondroprotektivno, pri čemer lahko upočasni degenerativne procese in ne odpravi ugotovljenih strukturnih poškodb.

S kliničnega vidika se zdi, da vadba prinaša koristi predvsem z modulacijo simptomov in izboljšanjem delovanja, ne pa z neposredno regeneracijo hrustanca. Pregledana literatura kaže, da je vadba v vodi lahko še posebej koristna v zgodnjih fazah rehabilitacije za zmanjšanje bolečine in izboljšanje obsega gibanja, kar olajša sodelovanje bolnika. Z izboljšanjem simptomov in gibljivosti je vadba na kopnem bolj koristna za zmanjšanje bolečine in izboljšanje funkcionalnosti, verjetno zaradi večjih mehanskih in živčno-mišičnih zahtev.

Pomembno je priznati, da strukturne spremembe, opažene pri osteoartritisu, niso dosledno povezane z bolečine ali funkcionalno prizadetostjo. Ta ločitev lahko pojasni, zakaj kirurški posegi, kot je artroplastika kolena, nimajo vedno boljših rezultatov v primerjavi s konzervativnim, celostnim zdravljenjem, zlasti v zgodnejših fazah bolezni. Zato je lahko pretirano osredotočanje na strukturne spremembe klinično zavajajoče.

Te ugotovitve krepijo potrebo, da fizioterapevti pri rehabilitaciji osteoartritisa kolena uporabijo strog biopsihosocialni pristop. Celovita ocena mora vključevati telesne okvare, funkcionalne omejitve, psihosocialne dejavnike in ovire za upoštevanje, ki močno vplivajo na izide. Kljub trdnim priporočilom smernic, ki podpirajo konzervativno zdravljenje, je izvajanje še vedno neoptimalno; pregledana literatura kaže, da je manj kot 50 % posameznikov z osteoartritisom kolena deležnih konservativne oskrbe, ki temelji na dokazih.

O nastajajočih tehnologijah, vključno z umetno inteligenco, se vse pogosteje razpravlja kot o orodjih za podporo kliničnemu odločanju in natančni rehabilitaciji z vključevanjem velikih količin podatkov, specifičnih za posameznega bolnika. Takšni pristopi lahko izboljšajo predpisovanje, napredovanje in dolgoročno spremljanje vadbe.

Pogovori se z mano 

O postopku izbire študij je bilo poročano, da je potekal v skladu s smernicami PRISMA, kar na splošno izboljšuje preglednost, veljavnost in ponovljivost identifikacije in pregleda literature. Omejitev vključitve na randomizirane kontrolirane študije (RCT) lahko izboljša splošno raven dokazov; vendar pa sama prisotnost zasnove RCT ne zagotavlja metodološke strogosti. Podrobna ocena ali utemeljitev glede kakovosti študije, tveganja pristranskosti ali ustreznosti kontrolnih pogojev ni bila jasno navedena, zato obstaja možnost, da so bile vključene slabo zasnovane RCT.

Kljub uporabi diagrama poteka PRISMA ostajata število vključenih študij in postopek izbire nejasna. Shema poteka poroča o skupno devetih študijah, vključenih v pregled, vendar hkrati navaja nič "novih vključenih študij" in nič študij, vključenih iz prejšnje različice pregleda. To navidezno protislovje lahko odraža težavo pri poročanju in ne dejanske metodološke napake, vendar pri bralcu povzroča zmedo. Čeprav je opisana postopna identifikacija, pregled in ocena primernosti, pa v končni fazi vključitve manjka jasnost glede izvora in razvrstitve vključenih študij, kar zmanjšuje preglednost.

Poleg tega so metode pridobivanja podatkov in sinteze nezadostno opisane. Odsotnost strukturiranega okvira ekstrakcije vzbuja pomisleke glede pristranskosti izbire in interpretacije, saj so avtorji morda prednostno izluščili informacije, ki so se jim zdele najpomembnejše, namesto da bi sistematično predstavili celoten obseg ugotovitev v vseh študijah. Ta omejitev je še posebej pomembna pri opisnih pregledih, kjer je sinteza že sama po sebi interpretativna.

Za okrepitev strogosti in zmanjšanje samovoljnosti bi lahko pregled po vključitvi študij uporabil pristop tematske analize literature. Metode, prilagojene kvalitativni tematski analizi, kot je okvir, ki sta ga predlagala Braun in Clarke (2006), so lahko primerne, če se pregledno uporabijo za sintezo literature. Pri tem prilagojenem pristopu se vključene študije obravnavajo kot besedilni podatki; smiselne enote, pomembne za vprašanje pregleda, se kodirajo, kode se nato združijo v teme višjega reda, teme pa se iterativno pregledajo in izboljšajo. Čeprav ta metoda ne odpravlja subjektivnosti, povečuje analitično preglednost, koherentnost in sledljivost pri pripovednih pregledih ter s tem izboljšuje metodološko verodostojnost.

Sporočila za na dom 

• Vadbena terapija je temeljni kamen zdravljenja KOA, ki izboljša bolečino, funkcijo, mišično moč in kakovost življenja - tudi brez merljivih strukturnih sprememb hrustanca (Physiotutors, Pregled osteoartritisa kolena).
• Strukturne spremembe niso potrebne za klinično korist: izboljšanje simptomov in funkcionalnih izboljšav se pogosto pojavi neodvisno od ugotovitev MRI ali radiografskih izvidov.
• Individualna, postopno odmerjena mehanska obremenitev je varna in učinkovita; dejavnosti z velikim učinkom so lahko primerne, če jih prenašamo in skrbno spremljamo.
• Predpisovanje vadbe mora slediti okviru FITT (pogostost, intenzivnost, čas, vrsta) in se ravna po funkciji, simptomih in odzivu bolnika. Kombinacija aerobnih vaj, vaj za odpornost, živčno-mišičnih vaj, vaj za ravnotežje in vaj za gibljivost zagotavlja največjo korist. Vadbo v vodi lahko uporabljate na začetku, z izboljšanjem tolerance pa preidete na vaje na kopnem (Physiotutors Video on KOA Exercise).
• Biopsihosocialni dejavniki so ključnikineziofobija, katastrofiziranje, samoučinkovitost in socialna podpora vplivajo na bolečine, upoštevanje in rezultate rehabilitacije. Izobraževanje, skupno odločanje in prepoznavanje ovir so bistvenega pomena.
• Dodatki, kot sta uravnavanje telesne teže in optimizacija prehrane lahko pripomorejo k zmanjšanju simptomov in znižanju sistemskega vnetja.
• Kljub trdnim dokazom, mnogi bolniki niso deležni konzervativne oskrbe, ki bi temeljila na smernicah, s poudarkom na vlogi fizioterapevta pri zagotavljanju celostne rehabilitacije, ki temelji na dokazih (Physiotutors spoznanja o OA kolka in kolena).

Referenca

Liu, H., Qin, L., Liu, Y. et al. Knee osteoarthritis rehabilitation: an integrated framework of exercise, nutrition, biomechanics, and physical therapist guidance-a narrative review (Rehabilitacija osteoartritisa kolena: integriran okvir vadbe, prehrane, biomehanike in navodil fizioterapevta - opisni pregled). Eur J Med Res 30, 826 (2025). https://doi.org/10.1186/s40001-025-03083-4