Uvod

Zdravniki primarnega zdravstvenega varstva, na primer splošni zdravniki, imajo običajno veliko dela, saj skrbijo za paciente, ki se počutijo slabo, in za ljudi z različnimi zdravstvenimi težavami. Pogosto pa obravnavajo tudi bolnike, ki imajo težave, povezane z gibanjem in držo. Ker so te poti v primarnem zdravstvu zlahka dostopne, je število pacientov, ki jih imajo ti splošni zdravniki v obravnavi, zelo veliko—kar pogosto pomeni daljše čakalne dobe. Tipično si pacienti, ki jih boli, želijo takojšnjo pomoč, kar lahko vodi v “iskan je medicinskih storitev”: bolniki poiščejo drugje, da bi dobili termin prej. To je lahko škodljivo, saj se medicinske informacije razvodnijo, splošni zdravnik, ki bi moral usklajevati celotno pot obravnave, pa ni vedno seznanjen z vsemi vidiki pacientovega zdravja. 

Ena možna rešitev za tako visoko delovno obremenitev je vključitev fizioterapevtov v primarno zdravstveno varstvo, ko se zdi, da je zdravstvena težava bolj povezana z gibanjem. Ta neposreden dostop do fizioterapije v določenih državah že obstaja, vendar po svetu ni običajna praksa. Preden bi takšno usmerjeno pot obravnave uvedli še v več državah, je treba preveriti, kako jo je mogoče v praksi organizirati—tako da pogledamo, kjer to že poteka—in odgovoriti na vprašanje, zakaj bi jo sploh bilo treba uvesti.

Metode

Izbran je bil oblikovni (scoping) pregled, ker so avtorji utemeljevali, da se bo v literaturi pričakovalo heterogenost glede terminologije, zdravstvenega okolja, populacije bolnikov in modela zagotavljanja storitev. Namen je bil predvsem prikazati razpoložljive dokaze, ne pa izračunati enega združenega učinka zdravljenja.

Upoštevani so bili trije podatkovni zbirki, pri čemer so bile uporabljene iskalne poizvedbe, kot so

• napredna praksa;
• prvi stik;
• vstopna točka;
• neposreden dostop;
• podaljšan obseg prakse;
• zdravstveni pomočnik;
• primarno zdravstvo

V raziskave, objavljene v angleščini med januarjem 2014 in decembrom 2023, smo vključili. “Neposreden dostop” je bil namerno vključen, ker se je zdelo, da nekateri servisi delujejo kot integrirani modeli primarne zdravstvene oskrbe, tudi kadar izvirni avtorji triaže ali poti napotitve niso jasno opisali.

Študije so bile vključene, če je fizioterapevt:

1. je bila fizično prisotna v primarnem zdravstvenem varstvu ali vključena v začetni obisk v primarnem zdravstvenem varstvu;
2. sprejemal/a paciente prek triažnega postopka v primarnem zdravstvu za prvo posvetovanje v okviru epizode; ali
3. deloval kot ponudnik vstopne točke.

Raziskava je morala tudi primerjati primarno zdravstveno obravnavo s fizioterapijo v primarnem zdravstvu s tradicionalno medicinsko potjo v primarnem zdravstvu ter poročati o vsaj enem od naslednjih kazalnikov uporabe zdravstvenih storitev ali stroškov oziroma izidov za bolnike.

Dovoljene so bile študije z izvedbo pred in po posegu ter tudi objavljeni izvlečki brez celotnega besedila. Avtorji so izločili:

• specialistično fizioterapijo;
• nujne in urgentne storitve;
• case reports;
• protokoli;
• uvodniki;
• pregledi in metaanalize.

Izključili smo urgentno oskrbo v sili, ker ta okolja praviloma po odpustu ne zagotavljajo nadaljnjega vodenja, medtem ko se kontinuiteta šteje kot del primarnega zdravstvenega varstva.

Rezultati

V sklopitvenem pregledu je bilo vključenih 39 člankov. Kaže, da se izraz „primarna zdravstvena fizioterapija“ ni pojavil niti enkrat za opis modela storitev. Pregled je pokazal precejšnje razlike v tem, kako so bili fizioterapevti vključeni v potek primarne zdravstvene obravnave.

Fizioterapevti prvega stika na isti lokaciji

V več storitvah v Združenem kraljestvu so fizioterapevti delali v ambulantah splošne (družinske) medicine in bili prvi stik pri težavah z mišično-kostnim sistemom. Nekateri so imeli napredna pooblastila, vključno z možnostjo zaprositi za slikovne preiskave, predpisati zdravila, izvajati injekcije in napotiti k specialistični oskrbi.

Formalni triažiranje za fizioterapijo

Na Švedskem, Poljskem in v nekaterih vojaških okoljih ali okoljih za zdravje zaposlenih so recepcija, medicinske sestre, telefonski sistemi ali spletni vprašalniki potencialno ustrezne paciente usmerjali k fizioterapevtu, ne pa k zdravniku. Odzivi z rdečimi zastavicami ali večja medicinska kompleksnost lahko pacienta preusmerijo k izvajalcu zdravstvenih storitev.

Diagram triaže prikazuje osnovno pot:

1. pacient zaprosi za termin pri izbranem zdravniku primarnega zdravstvenega varstva
2. pacient odgovori na strukturirana presejalna vprašanja
3. sistem pacienta dodeli bodisi fizioterapevtu bodisi zdravstvenemu izvajalcu
4. začetni izvajalec lahko nato naprej zaprosi za posvet ali sodeluje z drugo stroko

Posvetovanje v timskem pristopu

V okolju za Veterans Affairs sta fizioterapevt in zdravnik ocenila bolnika skupaj. Glede na težavo, zaradi katere bolnik prihaja, bi lahko bila vključena tudi psihologija, farmacija ali socialno delo.

Predaja v okviru iste obravnave

V enem zasebnem ameriškem zdravstvenem sistemu so bolniki za kratek čas najprej obiskali svojega zdravnika splošne/primarne oskrbe, nato pa še fizioterapevta v sklopu istega obiska. Fizioterapevt je lahko ocenil bolnika, ponudil kratka navodila ali zdravljenje ter bolnika napotil na nadaljnjo rehabilitacijo ali k specialistični obravnavi.

Naključno določanje izvajalca

Več švedskih študij in ena študija o zdravju zaposlenih so bolnike naključno razporedile na prvi posvet pri fizioterapevtu ali zdravniku. Ta preskušanja omogočajo bolj neposredno primerjavo kot študije, v katerih so si bolniki izbrali izvajalca ali pa so bili razporejeni po običajnih kliničnih postopkih.

Učinki stroškov in izrabe virov

Stroški

V 16 študijah smo primerjali stroške zdravstvene oskrbe med običajno potjo oskrbe in potjo, ki vključuje fizioterapevte v primarno zdravstveno varstvo. Pri fizioterapiji v primarnem zdravstvu so bili stroški nižji v 9 študijah, brez razlik v 6 študijah, višji pa 90. dan v 1 študiji.

Tri študije so preučevale stroškovno učinkovitost in vse tri so zaključile, da je primarna zdravstvena obravnava s fizioterapijo stroškovno učinkovita, saj so bile absolutne zdravstvene stroške med različnimi potmi oskrbe v veliki meri podobne. 

Slikanje

Od 19 študij, ki so preučevale uporabo slikanja ali stroške slikanja, jih je 17 poročalo o zmanjšani uporabi slikanja ali stroških v primarnem zdravstvenem okolju v okviru fizioterapevtske poti, še posebej pri radiogramih, medtem ko je bila uporaba naprednega slikanja podobna. Ena študija je pri bolnikih z bolečino v vratu v primarnem zdravstvenem okolju znotraj fizioterapevtske poti ugotovila povečano uporabo naprednega slikanja.

Uporaba zdravil

Sedemnajst študij je ocenilo zdravila, od tega jih je 11 poročalo o manj predpisanih terapijah ali manj uporabe zdravil v okviru primarne oskrbe prek fizioterapije. Opozoriti velja, da so vse 3 od 5 študij, ki so ocenjevale uporabo opioidov, poročale o nižjem predpisovanju opioidov ali njihovi uporabi v okviru primarne oskrbe prek fizioterapije.

Napotenje k specialistu

Od 19 študij, ki so preučevale napotitve k specialistom ali z njimi povezane stroške, jih je 11 poročalo o manjši uporabi storitev v okviru fizioterapije v primarnem zdravstvu, sedem jih je ugotovilo podobno uporabo storitev, ena pa je pokazala, da so fizioterapevti v primerjavi z medicinskimi sestrami z naprednimi kompetencami pri bolnikih s kronično bolečino v križu pogosteje priporočali napotitev k specialistu. 

Injekcije in operacije

Od devetih študij, ki so ocenjevale intraartikularne injekcije, sta dve poročali o manjši uporabi pri primarni zdravstveni obravnavi s strani fizioterapije, šest jih ni našlo razlik, ena pa je poročala o povečani uporabi steroidnih injekcij po uvedbi storitve triaže za fizioterapijo. Uporaba operativnega zdravljenja je bila v eni študiji nižja, v petih pa podobna.

Uporaba fizioterapije in nadaljnje obravnave

Bolniki, vključeni v celostno pot fizioterapije v primarno zdravstveno varstvo, so bili bolj verjetno deležni fizioterapevtskega zdravljenja ali fizioterapevtske napotitve. Vendar je štirje od šestih raziskav, ki so ocenjevale obseg zdravljenja, poročali o manj rehabilitacijskih sejah na posamezno epizodo v tej poti. Avtorji so predlagali, da bi to lahko pomenilo hitrejše okrevanje ali zgodnejši začetek ustreznega obravnavanja, čeprav pregled ni ponudil dovolj neposrednih dokazov za potrditev te razlage. Tri od štirih raziskav, ki so preučevale skupno število nadaljnjih obiskov v zdravstvenem sistemu, so poročale o manjšem številu obiskov po vključitvi fizioterapevta v primarno zdravstveno varstvo.

Izidi zdravljenja pacientov

Dokazi o izidih za bolnike so bili precej bolj omejeni kot dokazi o uporabi.

Bolečina

Tri študije so merile bolečino. Nobena ni našla statistično pomembne razlike med potmi primarne zdravstvene oskrbe, ki vključujejo fizioterapijo, in potmi, ki jih vodijo zdravniki.

Funkcija, invalidnost in kakovost življenja

Sedem študij je uporabljalo merilne postopke, vključno z:

• Oswestryjev indeks invalidnosti
• Indeks invalidnosti vratu
• Kratka anketa o zdravju
• Meritve PROMIS
• EuroQOL-5 dimenzij (EQ-5D)

Rezultati so bili na splošno podobni med fizioterapevtsko potjo in primarnim zdravstvenim varstvom. To podpira možnost, da vključitev fizioterapevtov v primarno zdravstveno varstvo vodi do primerljivih izidov, vendar ne dokazuje formalne ne-manše vrednosti, razen če je posamezna študija uporabila ustrezno zasnovo za ne-manše vrednost in ustrezno mejo.

Odsotnost z dela

Pet študij je pokazalo krajšo ali manj pogosto bolniško odsotnost, tri pa niso ugotovile razlik pri izdajanju potrdil o bolniškem staležu. Ena vojaška študija je ugotovila manj trajnih omejitev opravljanja službe pri pripadnikih, ki so imeli poškodbe gležnja in so bili neposredno napoteni v fizioterapijo.

Varnost

Samo tri študije so primerjale neželene dogodke ali varnostne izide. Nobena ni pokazala statistično značilne razlike med primarno ravnijo fizioterapije in medicinskimi potmi. To je spodbudno, vendar še vedno gre za omejeno dokazno osnovo, še posebej, ker je del dokazov izhajal iz mlajših in bolj zdravih vojaških populacij.

Vprašanja in razmišljanja

Ključno vprašanje je, ali sta imeli skupini fizioterapevtskih in medicinskih služb podobno izhodiščno tveganje in podobno medicinsko kompleksnost. V nenaključno zasnovanih študijah bi bilo mogoče pričakovati manjšo uporabo zdravstvenih storitev, kadar triaža usmeri razmeroma nezapletene primere k fizioterapevtom. Prihodnje študije naj prilagodijo izsledke za sočasne bolezni (komorbidnosti), resnost simptomov, predhodno uporabo zdravstvenih storitev, socialno-ekonomski status, pacientove želje in diagnostično negotovost.

Zmanjšanje nepotrebnega slikanja je koristno, vendar nižja stopnja slikanja sama po sebi samodejno pokazatelj višje kakovosti oskrbe. Prihodnje študije bi morale prav tako poročati:

• skladnost z usmeritvami
• spregledane ali zapoznele diagnoze
• kasnejše slikanje po ponovni obravnavi
• nadaljnji nujni obiski zaradi poslabšanja
• zaznana resna patologija

Pregled ponuja močnejše dokaze za spremembe v uporabi zdravstvenih storitev kot za spremembe pri bolečini, delovanju ali času okrevanja. Še vedno ni jasno, ali primarna zdravstvena oskrba s fizioterapijo bolnikom pomaga hitreje okrevati ali pa zgolj spremeni, katere storitve uporabljajo. Čas do pomembnega izboljšanja ter zaupanje pri samoupravljanju bi bila še posebej koristna izida.

Seveda bi morali učni načrti doživeti premik, saj so kompetence, ki se od njih pričakujejo, v okolju primarnega zdravstvenega varstva precej drugačne. V preučevanih prispevkih so lahko fizioterapevti zahtevali slikovne preiskave, predpisovali zdravila, izvajali injekcije ali pa neposredno napotili k specialistom. Drugi tega niso mogli. To pomeni, da se izidi iz okolij z naprednejšo prakso morda ne bodo neposredno prenesli v sisteme, kjer imajo fizioterapevti ožji nabor pooblastil. Vendar se zdi izjemno pomembno, da fizioterapevt, ki deluje v primarnem zdravstvenem varstvu, ima vsaj osnovne kompetence za presejanje, diferencialno diagnostiko, poznavanje farmakologije, indikacije za slikovne preiskave, razumevanje in komunikacijo o tveganjih ter medprofesionalno sodelovanje. 

Kaj se zgodi z delovno obremenitvijo zdravnikov? Manjša potreba po posvetih za mišično-skeletne težave lahko splošnim zdravnikom sprosti čas za obravnavo medicinsko zahtevnejših pacientov. Vendar se lahko obremenitev samo prerazporedi, če morajo zdravniki pogosto pregledovati slikovne preiskave, predpisovanja, rdeče zastavice ali nejasne predstavitve težav, saj te pravice v vsaki državi niso dodeljene poklicu fizioterapije. Prihodnje ocene bi morale meriti delovno obremenitev klinikov, zmožnost terminov, zadovoljstvo zaposlenih in izgorelost — ne le stroške na ravni pacientov in stroške zdravstvenega sistema.

Ta obsežna presečna raziskava ponovno potrjuje vrednost modela oskrbe, v katerem strokovnjaki z znanjem o gibanju ocenijo težave z mišično-skeletnim sistemom že ob vstopu v sistem, namesto da bi morali bolniki kot standardno prakso najprej potovati skozi »vratarja«, ki ga vodi zdravnik.

Funkcionalna izvedba te storitve lahko vključuje:

1. Urejen vnosPrve prošnje za termin se obravnavajo po telefonu, prek digitalnih platform ali s pomočjo administrativnega osebja.
2. Celoviti presejalni protokoliTriaža mora učinkovito prepoznati rdeče zastavice, sistemske patologije, akutne poškodbe, nevrološke izpade ali medicinske zaplete, ki presegajo zakonski ali strokovni okvir pooblastil fizioterapevta.
3. Strateško usmerjanje ponudnikovPri običajnih obolenjih gibalnega aparata se bolnike napoti na fizioterapijo, pri bolnikih z večjo medicinsko negotovostjo ali večsočasnimi obolenji pa jih je treba dodeliti zdravniku ali jih z njim obravnavati.
4. Celovit začetni pregledFizioterapevt opravi temeljito anamnezo, klinični pregled in pregled sistemov, da postavi diferencialno diagnozo ter začne z izobraževanjem pacienta.
5. Integrirani sodelovalni načrtiDoločeni protokoli so potrebni za lažje izvajanje slikovnih preiskav, farmacevtskih posegov, napotitev k specialistom ali nujne medicinske eskalacije, kadar je to potrebno.
6. Spremljanje učinkovitosti in varnostiSistemi bi morali ocenjevati neželene dogodke, stopnjo ponovnih pregledov, porabo zdravstvenih storitev in klinične kazalnike okrevanja skupaj s stroškovno učinkovitostjo in zadovoljstvom pacientov.

Ključno je, da raziskave ne podpirajo univerzalnega algoritma; namesto tega je treba poti prilagoditi lokalnim zakonodajnim okvirom, kompetencam osebja in razpoložljivim modelom povračil stroškov.

Pogovori se z mano

Pregled obsega je pokazal zmanjšanje uporabe zdravstvenih storitev, ko se je fizioterapija vključila v primarno raven, kar je bilo večinoma povezano z zmanjšanjem predpisovanja zdravil in slikovnih preiskav. Avtorji menijo, da bi lahko zmanjšanje predpisovanja zdravil in slikovnih preiskav pri mišično-skeletnih obolenjih povzročilo upad medicinskih posegov in zdravljenj. Veliko zmanjšanje predpisanih opioidov je pomembno, še posebej v državah, kjer se zdravstveni sistem zaradi zlorabe hitro »sesuva«. To je bilo eno bolj doslednih ugotovitev, čeprav so bila večina podpornih študij opazovalnih in zato ne morejo dokazati, da je sama pot oskrbovalca povzročila zmanjšanje.

Napotitve na radiološke preiskave so se zmanjšale, medtem ko je bila uporaba računalniške tomografije ali magnetne resonance med skupinama podobna. Ta razlika je pomembna, saj manj skupnega slikanja ne pomeni nujno manjše uporabe vsake posamezne vrste slikanja. Pregled je ocenil količino slikanja, ne pa tega, ali je bila vsaka odločitev o slikanju ustrezna. Manj slikanja lahko pomeni manj nepotrebne oskrbe, teoretično pa lahko hkrati pomeni tudi premalo uporabe.

Uvedba fizioterapije v primarno zdravstveno varstvo ni dosledno zmanjšala števila injekcij ali operacij, čeprav dokazi tudi niso nakazovali, da bi ta pot povečala kirurške posege. Kot je bilo pričakovano, so bili bolniki, ki so vstopili prek poti, vodene s fizioterapijo, bolj verjetno deležni fizioterapevtskega zdravljenja ali napotitve. Vendar je štiri od šestih študij, ki so ocenjevale obseg zdravljenja, poročalo o manj rehabilitacijskih seansah na epizodo. Avtorji pregleda so predlagali, da bi to lahko odražalo zgodnejši začetek ustreznega obravnavanja ali hitrejše okrevanje, vendar vključene študije niso zagotovile dovolj neposrednih dokazov za potrditev katerega koli od teh pojasnil. Ti izsledki pa so kljub temu skladni s priporočili smernic, ki praviloma dajejo prednost konzervativnemu pristopu, preden se eskalira na bolj invazivno oskrbo, čeprav je ustrezno trajanje odvisno od kliničnega stanja in ga ta pregled ni določil. To je lahko klinično pomembno, ker fizioterapija v običajni oskrbi ni vedno vključena zgodaj. V kvalitativni študiji so klinični delavci v primarnem zdravstvu poročali, da lahko kljub seznanjenosti s smernicami, ki priporočajo konzervativno oskrbo pri bolečinah v hrbtenici, pričakovanja bolnikov, dvomi o dokazih in omejena uporaba orodij za stratifikacijo tveganja prispevajo k uporabi intervencij z nizko vrednostjo, kot so zdravila, zgodnje slikanje in kirurška napotitev (Fifer et al. 2022).

Te ugotovitve je vseeno treba interpretirati previdno. Pregled je vključeval zelo raznolike zdravstvene sisteme, modele fizioterapevtske obravnave, populacije bolnikov, načrte študij, primerjave in izide. Njegovi zaključki so temeljili predvsem na štetju, koliko študij je imelo izide v prid obravnavi, vodeni s strani fizioterapije, namesto na združevanju velikosti učinkov. To pomeni, da lahko majhne opazovalne študije in večje, močnejše študije prispevajo enakovredno k splošnemu vzorcu. Poleg tega so bili bolniki, napoteni k fizioterapevtom, morda mlajši, bolj zdravi ali pa manj zdravstveno kompleksni, zato lahko nižja raba zdravstvenih storitev delno odraža izbiro bolnikov in ne nujno dejanske poti obravnave. Odsotnosti statistično pomembnih razlik v izidih bolnikov tudi ne bi smeli razumeti kot dokaz o enakovrednosti, še posebej, ker je bilo več študij majhnih in formalne metode ne-slabšanja (non-inferiority) so bile redko uporabljene. 

Fizioterapija je lahko zelo koristna, saj je lahko varno in učinkovito način za podporo okrevanja z obnovo gibanja in funkcije, hkrati pa zagotavlja razmeroma varno alternativo nepotrebnemu slikanju, zdravilom ali invazivnim posegom. Dodatne raziskave lahko bolj poglobljeno preučijo izide pri pacientih, saj so bili ti precej bolj omejeni kot izidi, povezani z uporabo zdravstvenih storitev in stroški. 

Izhodiščna sporočila

Integracija fizioterapevtov v primarno zdravstveno varstvo lahko zmanjša uporabo slikanja, zdravil, opioidov in v nekaterih okoljih tudi skupne stroške zdravstvene oskrbe za bolnike z mišično-skeletnimi težavami. Razpoložljivi dokazi, ki so omejeni, niso pokazali slabših izidov glede bolečine, funkcije, kakovosti življenja ali varnosti v primerjavi s potmi oskrbe, ki vodijo zdravniki.

Pri praksi to podpira, da fizioterapevte obravnavate kot prve kontaktne osebe v strukturiranem primarnem zdravstvenem varstvu, pod pogojem, da sistem vključuje ustrezno triažo, medicinski presejalni pregled, postopke stopnjevanja (eskalacije) in možnost sodelovanja.

Glavna grožnja zaključku je, da je bilo velik del dokazov opazovalnih in zelo heterogenih. Bolniki, napoteni k fizioterapevtom, so bili morda že na začetku bolj zdravi ali manj kompleksni, pregled pa ugotovitev ni formalno ovrednotil glede na kakovost študij. Zato so dokazi obetavni, vendar še ne dokazujejo, da bo široko uvajanje primarne zdravstvene fizioterapije povsod prineslo enake prihranke in varnost v vseh zdravstvenih sistemih.

Referenca

Alyson M Cavanaugh, Micah Wong, Katie O’Bright, Dylan Lewis, Vrednost vključevanja fizioterapevtov v primarno zdravstveno varstvo, vključno z izidi za bolnike in stroški zdravstvenega varstva: pregled obsega, Physical Therapy, letnik 106, številka 6, junij 2026, pzag052.