Uvod

Ahilova tendinopatija je pogosta in jo razvrščamo med insercijske ali sredinske tendinopatije. Medtem ko je sredinska tendinopatija bolj odzivna na vadbeno terapijo, je lahko zdravljenje vstavljene Ahilove tendinopatije trdovratno. Cook et al. (2012) so predlagali, da je kompresija lahko osnovni dejavnik, ki vodi do manj optimalnih rezultatov po vadbeni terapiji za vstavljeno Ahilovo tendinopatijo. Čeprav je ta dokument dobro utemeljen, tega do zdaj ni pokazala še nobena študija. Zato je bil cilj tega randomiziranega kontroliranega preskušanja raziskati učinkovitost programa rehabilitacije z nizko kompresijo tetive (LTCR) v primerjavi s programom rehabilitacije z visoko kompresijo tetive (HTCR).

Metode

V to randomizirano kontrolirano preskušanje so bili vključeni športno aktivni posamezniki, stari med 18 in 60 let, ki so trpeli zaradi kronične (> 3 mesece, vendar manj kot 3 leta) vstavljene ahilove tendinopatije. Da bi bili upravičeni do sodelovanja, so morali na vprašalniku VISA-A doseči 80 točk ali manj in se vsaj dvakrat na teden ukvarjati s športom, ki temelji na teku.

Diagnoza vstavljene Ahilove tetive je zahtevala pozitivno palpacijo na vstavitvi na petnici in bolečino med preskusom s skokom z eno nogo. Z ultrazvočno preiskavo je bila zahtevana tudi prisotnost intratendinoznih hipoehoičnih sprememb in/ali zadebelitev tetive in/ali prisotnost intratendinozne vaskularizacije s pomočjo power Dopplerja. Nazadnje so bili za oceno prisotnosti kostnih nepravilnosti, kot je Haglundova deformacija, narejeni bočni rentgenski posnetki z obremenitvijo, v primeru nepravilnosti pa je bil subjekt še vedno primeren za vključitev.

Avtorji so program LTCR zasnovali tako, da je bila kompresija na vstavek Ahilove tetive na petnici čim manjša, tako da so se med rehabilitacijo izogibali položajem dorzifleksije. Primerjalna intervencija je bila različica z visoko stopnjo kompresije. Udeleženci so bili naključno razporejeni v rehabilitacijski program LTCR ali HTCR, program pa so izvajali pod nadzorom fizioterapevta in na domu. Obe skupini sta sodelovali pri podobnem strukturiranem načrtu progresivne vadbe, vendar so se glavne sestavine razlikovale.

Struktura obeh programov je bila podobna:

• Faza 1: Izometrične vaje pri 50 % največje prostovoljne izometrične kontrakcije (MVIC): 5 ponovitev po 30 sekund, nato 5 ponovitev po 60 sekund pri 70 % MVIC.
• Faza 2: Visoko obremenjene izometrične vaje stopnje 1 vsak prvi dan in nove izotonične vaje drugi dan. Izotonične vaje so se začele s 4 serijami po 15 ponovitev pri 65 % največjega možnega števila ponovitev (1RM) in nadaljevale s 4 serijami po 6 ponovitev pri 85 % 1RM.
• Faza 3: Izometrične vaje z visoko obremenitvijo vsak prvi dan, izotonične vaje z visoko obremenitvijo vsak drugi dan ter vaje za shranjevanje in sproščanje energije vsak tretji dan (začenši s 3 serijami po 10 ponovitev pri 75 % 1RM in napredovanjem do 3 serij po 6 ponovitev pri 85 % 1RM).
• Četrta faza: vsak drugi ali tretji dan tekaške in skakalne vaje, druge dni pa izometrične vaje z visoko obremenitvijo.

Skupina LTCR je program izvajala brez kompresije tetive, tako da se je izogibala dorzifleksiji gležnja, medtem ko je skupina HTCR vse vaje izvajala v končni dorzifleksiji gležnja.

Merila za napredovanje so temeljila na naslednjih podatkih:

Bolečina je ostala manjša od 5/10 NRPS tako med vadbo kot tudi eno uro po koncu in naslednje jutro, inPredvsem se povprečna bolečina in togost nista povečali iz tedna v teden, inUdeleženci so na vsaki stopnji opravili vsaj dva tedna in vsaj en teden visoko obremenilnih vaj.

Med sodelovanjem v tej raziskavi RCT so se morali udeleženci izogibati športnim aktivnostim, ki obremenjujejo kite v fazah 1-3. Najkrajši čas za vrnitev k športnim aktivnostim je bil 8 tednov. V fazi vrnitve k športu so udeleženci izvajali vzdrževalne vaje iz faz 1 in 2 dvakrat na teden.

Glavne razlike med skupinami:

V skupini LTCR so se vaje izvajale z omejeno dorzifleksijo gležnja, v skupini HTCR pa z dorzifleksijo v končnem obsegu.Medtem ko je skupina LTCR dnevno izvajala samomasažo mišic goleni s trdo žogo, je bila skupina HTCR poučena o dnevnem raztezanju teleta. V skupini LTCR so udeleženci prejeli nastavljiva dvigala za pete, katerih višina se je v četrti fazi postopoma zmanjševala, medtem ko skupina HTCR teh dvigal ni prejela.Poleg tega sta bili obe skupini deležni izobraževanja o vstavljeni ahilovi tendinopatiji, ki je zajemalo samo patologijo, povezavo med obremenitvijo tetive in bolečino, koristi progresivne vadbene terapije za izboljšanje nosilnosti mišično-tetivne enote in pomen spremljanja bolečine. Poleg tega so bile v skupini LTCR podane dodatne informacije o vlogi kompresije v patogenezi vstavljene ahilove tendinopatije in poudarjen pomen zmanjšanja te obremenitve med rehabilitacijo.

Primarni rezultat je bil vprašalnik VISA-A 0-100 v 12. in 24. tednu. Najmanjša klinično pomembna razlika je bila določena pri 10 točkah.

Rezultati

Vključenih je bilo 42 bolnikov, od tega 20 v skupino LTCR in 22 v skupino HTCR. Njihova povprečna starost je bila 41,6 in 42,6 leta, 70 % populacije pa je bilo moških. Povprečno trajanje simptomov je bilo 46 tednov v skupini LTCR oziroma 40 tednov v skupini HCTR. Glavni rezultat VISA-A na začetku je bil 60,4 v skupini LTCR oziroma 60,6 v skupini HTCR. Večina od njih (približno 60 %) ni bila predhodno zdravljena, približno 20 % pa jih je že prej poskusilo fizioterapijo.

Analiza primarnega rezultata je pokazala pomemben učinek interakcije, kar kaže na pomembno razliko med skupinami. V obeh skupinah se je izboljšala resnost vstavljene Ahilove tendinopatije, kar je bilo dokazano s povečanjem VISA-A. V skupini LTCR se je ocena izboljšala z 59,8 na 84,2, v skupini HTCR pa z 59,1 na 71,3, kar je privedlo do pomembne razlike med skupinama v višini 12,9 točke v 12 tednih v korist skupine LTCR.

Učinek se je ohranil 24 tednov: skupina z LTCR se je še dodatno izboljšala na 88,8 točke, skupina s HTCR pa na 78,4 točke, kar je povzročilo razliko med skupinama 10,4 točke, prav tako v korist skupine z nizko kompresijo tetive.

Vprašanja in razmišljanja

Spodnja meja intervalov zaupanja razlik med skupinami kaže vrednosti pod MCID, kar pomeni, da je opaženi učinek še vedno negotov. Pri pregledu sekundarnih rezultatov je bilo ugotovljeno, da je skupina LTCR bolj zadovoljna in da se je bolj vrnila k športnim aktivnostim, čeprav sta skupini enako upoštevali vadbo.

Učinek je bil največji v prvih 12 tednih, med 12. in 24. tednom pa se je ustavil. V prvih 12 tednih so tetive postopoma obremenjevali, po 12 tednih pa so program vadbe prekinili. Morda bi bilo smiselno reči, da bi podaljšanje obdobja postopnega obremenjevanja lahko izboljšalo opažene rezultate.

Poleg tega so ultrazvočne ocene pokazale, da se je debelina tetive po 24 tednih znatno zmanjšala le v skupini LTCR. Avtorji domnevajo, da bi lahko odprava kompresijske komponente med rehabilitacijo, ki je manj provokativna, desenzitizirala Ahilovo tetivo, kar bi olajšalo obnovo nosilnosti. Hkrati pa natezne obremenitve, ki so na tetivo delovale med rehabilitacijskim programom skupine LTCR, povzročijo kaskado učinkov, pri kateri fibrakartilaginozna metaplazija vodi do manjše sinteze glikozaminoglikanov in proteoglikanov, kar posledično zmanjša kopičenje tekočine v tetivi.

Pogovori se z mano

Ne smemo pozabiti, da nismo prepričani, katera komponenta intervencije je povzročila pomembne razlike v korist skupine LTCR. Ker je bila skupina LTCR za razliko od skupine HTCR deležna tudi dviga pete in masaže teleta s terapevtsko žogo, je kombinacija intervencij morda vplivala na učinek, ki se zdaj kaže predvsem kot posledica spremenjenih vaj. Z nadaljnjimi študijami bi lahko preučili učinek izključitve same dorzifleksije gležnja. Udeleženci študije so navedli, da so se jim intervencije zdele verodostojne, ne glede na to, ali so bili v skupini LTCR ali HTCR, in so pričakovali, da bodo imeli od njih koristi, zato njihova pričakovanja niso vplivala na rezultate.

Splošnost ugotovitev študije je omejena na športno aktivne udeležence. Poleg tega je bila v trenutni študiji uporabljena kronična vstavljena ahilova tendinopatija, ki je trajala vsaj 3 mesece, zato prenos tega učinka na akutno tendinopatijo ni veljaven.

Pred kratkim se je pojavil nov vprašalnik: TENDINopathy Severity assessment-Achilles (TENDINS-A). V nasprotju z vprašalnikom VISA-A, ki nima konstrukcijske in vsebinske veljavnosti, je bil TENDINS-A boljši tako glede konstrukcijske veljavnosti kot glede odlične zanesljivosti. Zato se priporoča, da je glavno merilo za ocenjevanje invalidnosti pri posameznikih z ahilovo tendinopatijo TENDINS-A (Murphy et al., 2024).

Izhodiščna sporočila

Z odpravo dorzifleksije gležnja in s tem kompresijske komponente med vajami je ta študija pokazala učinkovito strategijo za izboljšanje vstavljene Ahilove tendinopatije. Ta učinek se je ohranil tudi po 24 tednih, čeprav je spodnja meja intervalov zaupanja kazala na nejasen učinek. Z dvigovanjem pete ter izogibanjem raztezanju teleta in dorzifleksiji gležnja v času rehabilitacije se odpravi kompresija na insercijo ahilove tetive. S postopnim obremenjevanjem tetiv v štirih stopnjah se postopoma vzpostavi nosilna sposobnost.

Referenca

Pringels L, Capelleman R, Van den Abeele A, Burssens A, Planckaert G, Wezenbeek E, Vanden Bossche L. Učinkovitost zmanjšanja kompresije tetive pri rehabilitaciji vstavljene Ahilove tendinopatije: randomizirano klinično preskušanje. Br J Sports Med. 2025 Feb 26:bjsports-2024-109138. doi: 10.1136/bjsports-2024-109138. Epub pred tiskom. PMID: 40011018.