Uvod

Številna obolenja tetiv nastanejo zaradi kronične preobremenitve ali preobremenitve tetive. Pri rehabilitaciji je ključnega pomena skrbno prilagajanje obremenitev tkivni toleranci zlasti tetive. Te obremenitve je treba postopoma povečevati, da se poveča nosilnost tetive, ki bo ustrezala želeni ravni dejavnosti ljudi in količini obremenitev, potrebnih za opravljanje teh dejavnosti. Pri težavah z ahilovo tetivo so nas veliko učili, da je glavni del učinkovitega programa vadbe dvigovanje pete. Vendar pa ti dvigi pete morda ne zadostujejo za povečanje tolerance tkiva sčasoma. Ker je na primer pri teku Ahilova tetiva obremenjena z 12-kratno telesno težo, mora rehabilitacija osebe s težavami z Ahilovo tetivo, ki se želi vrniti k teku, izpolnjevati to zahtevo. Za količinsko opredelitev obremenitev, ki delujejo na Ahilovo tetivo, jo je treba najprej pregledati. Zato je ta študija preučila obremenitve Ahilove tetive in način postopnega obremenjevanja Ahilove tetive.

Metode

Da bi ugotovili, kako začeti program vadbe in kako postopoma obremeniti Ahilovo tetivo, so v študijo vključili osem zdravih odraslih oseb. Niso imeli težav z ahilovo tetivo ali bolečin v tetivi.

Udeleženci so dobili standardna oblačila za vadbo in tekaške čevlje, na anatomskih točkah medenice, zgornjega dela trupa in nog pa so jim namestili odsevne oznake. Izvedli so 25 vaj, ki se običajno uporabljajo v vsakdanjem življenju ali pri fizioterapevtski rehabilitaciji.

• dvigovanje pete sede z eno nogo s 15 kg na stegnu,
• enonožno in dvonožno dvigovanje pete z udobno in hitro hitrostjo,
• skakanje z eno in dvema nogama,
• skoki z eno in dvema nogama
• skoki v nasprotni smeri,
• lamele,
• sklece,
• stopničke z nizkega (12 cm) in visokega (20 cm) boksa.

Po končani vadbi so udeleženci z želeno hitrostjo hodili in tekli po ploščah za silo.

Obremenitev Ahilove tetive je bila določena na podlagi plantarfleksijskega momenta, izračunanega z inverzno dinamično analizo, deljenega z ramenom momenta 5 cm. Teža udeleženca je bila uporabljena za normalizacijo obremenitve tetive glede na njegovo telesno maso. Izmerili smo tri različne spremenljivke obremenitve, da bi količinsko opredelili obremenitve patelofemoralnega sklepa:

• Največja obremenitev: največja obremenitev med posamezno ponovitvijo
• Impulz obremenitve: kumulativna obremenitev skozi čas
• Stopnja obremenitve: največja sprememba obremenitve s časom v 5-odstotnem gibljivem oknu.

Povprečje teh treh spremenljivk je bilo uporabljeno za izračun indeksa obremenitve, ki se giblje med 0 in 1, pri čemer 0 pomeni brez obremenitve, 1 pa pomeni vadbo, pri kateri je maksimalna obremenitev največja in impulzna.

Vaje so bile razvrščene v 4 stopnje:

• Stopnja 1 so bile vaje z indeksom obremenitve pod 0,25
• Stopnja 2 odraža indeks obremenitve med 0,25 in 0,50
• Stopnja 3 je bila sestavljena iz vaj z indeksom obremenitve med 0,5 in 0,75.
• Vaje 4. stopnje so bile vaje z obremenitvami, ki so presegale 0,75

Rezultati

Večina vaj je bila razvrščena med vaje 1. in 2. stopnje.

Vaje, ki so najbolj obremenile Ahilovo tetivo, so bile razvrščene v 4. stopnjo in so vključevale naslednje vaje:

• Poskakovanje z eno nogo
• Skok z eno nogo
• Bočno skakanje z eno nogo
• Poskakovanje z eno nogo naprej

V naslednjem videoposnetku smo zajeli vse vaje, ki so bile preučene in razvrščene v 4 stopnje.

Vprašanja in razmišljanja

Ta študija nam ponuja orodja za prilagajanje rehabilitacije oseb z ahilovo tendinopatijo. Na začetku ne smete vsem dati sedečih in stoječih dvigov pete. Informacije iz te študije se lahko uporabijo za prilagoditev vašega pristopa k vadbi. Na primer:

• Če se nekdo pritožuje zaradi bolečin pri hoji, za katero je bilo ugotovljeno, da je vaja stopnje 2, lahko najprej zmanjšate zahteve z izvajanjem vaj stopnje 1.
• Tek je bil vadba tretje stopnje, zato se zdi, da je mogoče tek ponovno uvesti, ko se lahko izvaja vadba četrte stopnje.

Ugotovljeno je bilo, da prehod iz počasnega gibanja z več sklepi v dinamično gibanje z eno nogo povečuje obremenitev Ahilove tetive. Zato bi morali opustiti izvajanje samo dvigov pete (imenovanih tudi dvigi telet) in se lotiti zahtevnejših in bolj raznolikih vaj. Kot lahko vidite na spodnji sliki, hoja in tek (rdeča in zelena črta) pogosto zahtevata več od Ahilove tetive kot vaje, ki jih predstavlja modra črta. Če na primer pri osebi s težavami z ahilovo tetivo izvajate le dvigovanje pete, to nikoli ne bo ustrezalo večjim obremenitvam tetive pri opravilih, kot je hoja.

Ne smete pozabiti, da je bila lestvica sestavljena teoretično na podlagi teže, ki je bila dodeljena največji obremenitvi, impulzu in hitrosti. Preglednica 1 je bila sestavljena na podlagi 50 % največje obremenitve, 30 % impulza obremenitve in 20 % hitrosti obremenitve. Zaradi tega je mogoče, da je razvrstitev drugačna, če se želite izogniti največji obremenitvi, na primer pri osebi z nedavno rupturo ahilove tetive. Pri tem vas bo morda zanimalo, da dajete večjo težo impulzu obremenitve (času pod napetostjo) in se izogibate največjim obremenitvam ali hitrim spremembam hitrosti obremenitve, ki bi lahko povzročile ponovno rupturo Ahilove tetive.

Skrbno morate preučiti, kakšen impulz želite dati Ahilovi tetivi. Na primer: Visok korak navzdol z analizirano vodilno nogo je povzročil enako stopnjo obremenitve kot skok z dveh nog, kljub temu da je bila v preglednici 1 prva vaja uvrščena med vaje stopnje 2, druga pa med vaje stopnje 3. Za pomoč pri tem so avtorji pripravili preglednico, v kateri lahko ponovno razvrstite vaje glede na spremenljivko, ki jo želite poudariti (vrh obremenitve, impulz ali hitrost).

Že na začetku rehabilitacije lahko izvajate vaje, kot so počepi, saj so to vaje 2. stopnje. Morda bi bilo mogoče poškodovano nogo najprej postaviti spredaj, saj je tako ahilova tetiva manj obremenjena kot pri postavitvi nepoškodovane noge spredaj.

Pokazalo se je, da bi lahko koncentrične faze rehabilitacijskih vaj povzročile podobne profile obremenitve. Najočitnejši primer je poskakovanje z eno nogo v katero koli smer, pri katerem so bile največje obremenitve in impulzi podobni tako v koncentrični kot ekscentrični fazi teh gibov. Zato avtorji predlagajo, da ključni mehanizem za celjenje in obnovo tetive ni ekscentrična obremenitev, temveč impulz obremenitve. To je podobno "času pod napetostjo", ki ga je mogoče enostavno uravnavati z upiranjem veliki obremenitvi v določenem časovnem obdobju. S tem je razglašen tudi mehanizem delovanja, ki je v ozadju koristi treninga s težkim in počasnim uporom.

Pogovori se z mano

Vaje so si sledile v enakem vrstnem redu, da bi zmanjšali telesno izčrpanost in neoptimalno izvedbo vaj. To je temeljilo na pilotnem testiranju. Opis vsake vaje si lahko ogledate v Dodatku A1 na spletni strani založbe. Med posameznimi vajami je bilo pet do deset poskusov z 2-5 minutami počitka. Poleg tega so bile pridobljene obremenitve normalizirane glede na telesno težo, kar je omogočilo primerjavo med vajami in ljudmi različnih kategorij teže. Vse to so dobri metodološki vidiki.

Obremenitev tetive je bila ocenjena z deljenjem plantarfleksijskega momenta gležnja z ramenom momenta. Analize so bile poenostavljene z uporabo konstantne rame momenta 5 cm. To se seveda lahko razlikuje med udeleženci manjše in večje višine. Poleg tega naj bi Ahilova tetiva ustvarjala ves navor pri plantarfleksiji gležnja. To seveda poenostavi zapleteno interakcijo vseh mišic v spodnjem delu noge. Vemo, da k plantarnemu upogibu gležnja prispevajo tudi mišice peroneus brevis in longus ter zadnjične mišice goleni ter mišice flexor digitorum in hallucis longus. To je morda omejitev, vendar menim, da je to najbližje ocenjevanju obremenitev na način in vivo. Druga omejitev je lahko majhna populacija, v kateri je bila študija izvedena. Dobro je bilo, da analiza občutljivosti ni spremenila parametrov obremenitve ali vrst vadbe. Zato se zdi, da so rezultati zanesljivi in bodo verjetno enaki tudi na večjem vzorcu.

V tej študiji je bilo pregledanih 25 različnih vaj. Rezultati so pokazali, da jih veliko proizvaja podobne obremenitve. Zato se lahko pri rehabilitaciji uporablja veliko manjši nabor vaj. Vendar pa vam ta študija ponuja informacije o številnih vajah, tako da lahko pri usposabljanju uporabljate različice. Po mojem mnenju bi lahko dali majhno podskupino vaj, ki bi jih lahko izvajali doma: te vaje se izvajajo in napredujejo, ko je bolnik pripravljen preiti na drugo stopnjo obremenitve. V praksi lahko rehabilitacijske seanse spreminjate, da bodo bolj zabavne.

Pomemben vidik, ki ga je treba omeniti, je zdrava populacija, v kateri je bila ta študija izvedena. Te obremenitve Ahilove tetive zato morda niso neposredno reprezentativne za osebe z boleznimi Ahilove tetive. S preučevanjem zdravih udeležencev brez bolečin pa se odpravi vpliv, ki bi ga lahko imela bolečina na izvajanje vaj, in lahko domnevamo, da je razvrstitev vaj lahko reprezentativna za dogajanje v Ahilovi tetivi neodvisno od bolečine.

Izhodiščna sporočila

V tej študiji je bilo preučenih 25 gibov, da bi določili obremenitve, ki delujejo na Ahilovo tetivo. Razvrstili so jih v 4 stopnje z naraščajočimi obremenitvami. Hoja in tek se lahko štejeta za klinična mejnika, saj spadata v 2. in 3. stopnjo. Uporabljajo se lahko kot referenca za zmanjševanje ali povečevanje obsega vaj, da se med vajami postopoma obremenjuje Ahilova tetiva.

Referenca

Baxter JR, Corrigan P, Hullfish TJ, O'Rourke P, Silbernagel KG. Napredovanje vaj za postopno obremenitev Ahilove tetive. Med Sci Sports Exerc. 2021 Jan;53(1):124-130. doi: 10.1249/MSS.0000000000002459. PMID: 32658037.