Uvod

Odsotnost pacientov, zamujeni termini in zgodnji odhodi predstavljajo velik izziv za fizioterapevtske klinike - ne le da vplivajo na učinkovitost klinike, ampak tudi ogrožajo rezultate okrevanja pacientov. Odliv pacientov (opredeljen kot prekinitev oskrbe pred doseganjem ciljev zdravljenja) lahko povzroči velike finančne izgube, pri čemer nekatere študije poročajo o zmanjšanju prihodkov tudi do 50,6 %.

Obstoječe raziskave poudarjajo več možnih dejavnikov, ki prispevajo k slabemu spoštovanju fizioterapije, vključno s starostjo bolnikov, socialno-ekonomskimi ovirami, težavami pri prevozu in ovirami, povezanimi z družino. Vendar pa je za izboljšanje strategij ohranjanja bolnikov še vedno ključnega pomena globlje razumevanje razlogov, zakaj bolniki po začetni oceni prenehajo sodelovati.

Ta kvalitativna študija raziskuje razloge, zaradi katerih bolniki predčasno prekinejo fizioterapijo, in zagotavlja uporabne informacije za izboljšanje upoštevanja in optimizacijo oskrbe.

Metode

Udeleženci:

Udeleženci, stari od 18 do 89 let, ki so se udeležili začetne ocene PT, vendar v 30 dneh niso imeli nadaljnjega pregleda, so bili zajeti iz 28 klinik. Izključitve so vključevale: vestibularna/ne-MSK stanja, primere po operaciji, kognitivne/komunikacijske ovire ali odpust po priporočilu terapevta. Vsi udeleženci so znali angleško.

Intervjuji:

Intervjuji so bili posneti in prepisani, pri čemer je bila zagotovljena skladnost s predpisi o varstvu zdravstvenih podatkov. Udeleženci so podali ustno soglasje in so lahko naknadno prejeli pisni obrazec soglasja. Preiskovalca sta bila ortopedska fizioterapevta z devetletnimi izkušnjami in formalnim usposabljanjem na področju kvalitativnega raziskovanja. Da bi se izognili pristranskosti, z udeleženci niso bili v predhodnem ali stalnem kliničnem odnosu. Intervjuji so potekali zasebno, prisotna sta bila le preiskovalec in udeleženec.

V študiji so bili uporabljeni 30-minutni polstrukturirani intervjuji (na podlagi vodnika po intervjuju), da bi raziskali upoštevanje fizioterapije in razloge, zakaj se udeleženci po prvi oceni niso vrnili na priporočene seanse. Intervjuji so vključevali štiri dele s primarnimi do kvartarnimi vprašanji, ki so temeljili na obstoječih raziskavah o zamujenih zdravniških pregledih. Splošnim uvodnim vprašanjem, kot je "Ali nam lahko poveste nekaj o svoji izkušnji z zadnjo fizioterapevtsko oceno in zakaj se niste odločili za nadaljnje obiske?", so sledila sekundarna vprašanja, kot je "Ali bi lahko klinika ali ustanova naredila kaj drugače, kar bi lahko vplivalo na vašo odločitev, da se vrnete? " Intervjuji so se nadaljevali, dokler se niso pojavile nove teme (pri 26 udeležencih). Preiskovalci so si med razgovori delali zapiske in pozneje neodvisno pregledali prepise. Demografski podatki (npr. starost, spol, zavarovanje) so bili pridobljeni iz zdravstvene dokumentacije, medtem ko so bili dodatni podatki (npr. socialna podpora, zaposlitev) zbrani ustno med razgovori.

Analiza in ugotovitve

V študiji je bil za analizo podatkov iz intervjujev uporabljen pristop okvirne analize(Nowell et al., 2017), in sicer v šestih korakih: (1) seznanitev s podatki, (2) začetno kodiranje, (3) identifikacija tem, (4) pregled tem, (5) opredelitev/poimenovanje tem in (6) izdelava poročila. Dva preiskovalca (AT, SS) sta prepise kodirala in indeksirala z uporabo induktivnega sklepanja, nato pa sta kode s konstruktivističnim pristopom združila v primarne in sekundarne teme. Tretji preiskovalec (CC) je bil na voljo za reševanje nesoglasij glede kodiranja.

Ključne teme in podporni citati so bili urejeni v programu Microsoft Excel, medtem ko so bili opisni podatki (npr. demografski podatki) analizirani v programu SPSS 29.0 z uporabo povprečij za zvezne spremenljivke in frekvenčnega števila za dihotomne podatke.

Če želite podrobneje spoznati metode analize študije, si oglejte razdelek "Talk Nerdy to Me"!

Rezultati

Značilnosti udeležencev: Od 476 telefonskih klicev potencialnim udeležencem je le 26 posameznikov (5,5 % kontaktiranih) privolilo in opravilo intervjuje. Povprečna starost 26 udeležencev je bila 51 let (±15,7 leta), med njimi je bilo 46 % moških in 88,5 % belcev. Večina jih je bila poročenih (61,5 %), zaposlenih (65,4 %) in vsi so poročali, da imajo doma socialno podporo.

Študijska kohorta (88,5 % belcev, 46 % moških) je bila podobna širšemu naboru 904 potencialnih udeležencev (91,5 % belcev, 42,8 % moških), čeprav so bili številni izključeni, ker niso bili vključeni v obdobje 30-90 dni po ocenjevanju.

Teme, povezane z izginotjem bolnikov

Analiza je opredelila pet ključnih dejavnikov, ki vplivajo na upoštevanje fizioterapije, in razkrila, zakaj so udeleženci prekinili nadaljnje obravnave. V nadaljevanju so navedene opredeljene teme skupaj s citati udeležencev, ki jih podpirajo

Klinično izboljšanje v sprejemljivi meri - Šest udeležencev je kot glavni razlog za prekinitev zdravljenja navedlo zadostno izboljšanje, en udeleženec pa ga je opredelil kot sekundarni dejavnik.

"Vaje, ki so mi jih dali, so mi zelo pomagale in v kombinaciji s protivnetnimi zdravili, ki so mi jih predpisali, sem se zelo izboljšala. Nisem imela občutka, da mi je treba nadaljevati s terapijo."

Vprašanja dostopa - sedem udeležencev je kot glavno oviro pri upoštevanju fizioterapije navedlo vprašanja dostopa, štirje pa so jih navedli kot sekundarni dejavnik. Najpogostejša ovira so bili stroški (6 udeležencev), sledili pa so jim konflikti med delom in urnikom v kliniki (3). Dodatne ovire so vključevale preveliko potovalno razdaljo (1 udeleženec) in pomanjkanje dostopnosti za invalide (1 udeleženec).

"Konec koncev imam omejeno količino denarja."

"Glede na svoj urnik, ki je sestavljen iz dela in urnikov mojih dveh otrok, nimam časa."

Niso videli vrednosti in bi lahko terapijo izvajali sami - Šest udeležencev je menilo, da bi lahko terapijo nadaljevali samostojno. Dva udeleženca sta to navedla kot sekundarni razlog, da se nista vrnila.

"Vse, kar mi je [terapevt] naročil, so bile iste vaje, ki sem jih izvajal zadnjih ne vem koliko let. Zdi se, da se nič ne izboljšuje."

"Moram zamenjati ramo in ne glede na to, koliko premikam roko ali kaj drugega, to ne bo pomagalo."

Potrebna je bila druga medicinska obravnava -Štirje udeleženci so prekinili fizioterapijo, ker so morali dati prednost drugi medicinski obravnavi, en udeleženec pa je to navedel kot sekundarni razlog.

"Pravzaprav ni pomagalo." Ta udeleženec je pozneje prejel injekcijo kortikosteroida in poročal, da je "vsa oteklina na teletu, v kolenu in veliko otekline v gležnju izginila".

Vprašanja odnosa med pacientom in izvajalcem - trije pacienti so poročali, da so na njihovo odločitev vplivale negativne izkušnje ali slaba komunikacija z izvajalci. Štirje udeleženci so navedli, da je bil to sekundarni razlog, da se niso vrnili na naslednje obiske.

"Odločil sem se, da se ne bom vrnil, ker sem imel večje bolečine ... Rekel sem mu [fizioterapevtu], da ne želim, da se z mano manipulira, vendar je pritiskal ... poskušal se je raztegniti med moje diske, čeprav sem rekel, da ne želim, da se z mano manipulira."

"Nisem se počutila kot toplo in razbeljeno z zdravnikom ali osebo, ki je vodila obisk. Nočna mera se mi je zdela hladna."

Vprašanja in razmišljanja

             Nizka stopnja odzivnosti (5,5 % pregledanih udeležencev) lahko povzroči pristranskost pri izbiri, kar bi lahko omejilo reprezentativnost ugotovitev. Študijska kohorta morda ne bo v celoti zajela perspektive neodzivnikov, ki bi lahko imeli drugačne psihosocialne značilnosti, ki vplivajo na upoštevanje zdravljenja.

Poleg tega je bila študija osredotočena na srednjezahodno ameriško populacijo s posebnimi socialno-ekonomskimi značilnostmi, kar lahko zmanjša možnost posploševanja rezultatov. Čeprav so za večjo zunanjo veljavnost potrebne obsežnejše študije, je treba omeniti, da so druge študije v ZDA ugotovile podobne teme v zvezi z ovirami za upoštevanje predpisov.

Čeprav lahko regionalni dejavniki (npr. ovire pri dostopu na podeželju) lokalno vplivajo na stopnjo osipa, so širše strategije, kot je na pacienta osredotočena oskrba, pokazale, da se stopnja osipa v različnih okoljih dosledno izboljšuje.

Te ugotovitve poudarjajo potrebo po celostnem pristopu, ki bi obravnaval dejavnike udeležbe na več ravneh, vključno z:

• Na makroravni: politike zdravstvenega sistema (npr. stroški, dostopnost)
• Mezo-raven: dejavniki, specifični za kliniko (npr. prilagodljivost urnika)
• Mikroraven: prepričanja posameznikov, družinska dinamika ali psihološke ovire.

Terapevti bi morali upoštevati te prepletajoče se razsežnosti pri oblikovanju intervencij, da bi optimizirali vključenost.

Pogovori se z mano

V študiji je bila uporabljena okvirna analiza, strukturirana kvalitativna metoda, s katero so bili podatki iz intervjujev razvrščeni v smiselne teme. Cilj je bil razvrstiti ugotovitve v primarne teme (glavne ponavljajoče se ideje) in sekundarne teme (bolj specifične podvzorce). Če je na primer več udeležencev kot ovire navedlo stroške, potovanje in urnik, bi jih lahko združili v glavno temo "Vprašanja dostopa", vsak problem pa bi bil sekundarna podtema. Ta hierarhična struktura pomaga raziskovalcem in zdravnikom pri določanju prednostnih nalog pri posegih - najprej obravnavajo širša vprašanja (npr. politiko klinik), nato pa se lotijo podrobnosti (npr. znižanje doplačil).

Kodiranje je temeljni korak, v katerem se neobdelano besedilo intervjujev označi z opisnimi oznakami. Predstavljajte si to, kot da bi v zapisu označili ključne stavke in vsakemu dali kratko ime (npr. "Prenehala sem, ker je bilo predrago" označite kot "Stroškovna ovira"). Te kode so nato na podlagi skupnega pomena razvrščene v skupine in tvorijo teme. Študija je uporabljala induktivno sklepanje, kar pomeni, da so teme izhajale organsko iz podatkov in niso bile vnaprej določene. To je v nasprotju z deduktivnimi pristopi, pri katerih so teme vnaprej določene (npr. preverjanje že obstoječe teorije, da so stroški glavni dejavnik osipa).

Pri analizi je bil uporabljen tudi konstruktivistični pristop, ki priznava, da teme niso povsem "odkrite", temveč jih oblikujejo interpretacije raziskovalcev in subjektivne izkušnje udeležencev. Dva analitika lahko na primer isti citat kodirata nekoliko drugače - eden poudarja "časovne omejitve", drugi "ravnovesje med delom in življenjem" -, zato je treba razpravo uskladiti glede končne teme. Ta pristop vključuje subjektivnost, vendar zmanjšuje pristranskost z vključevanjem več raziskovalcev in dokumentiranjem postopkov odločanja (na primer z uporabo tretjega pregledovalca za reševanje nesoglasij).

Čeprav je bil poudarek kvalitativen, je študija vključevala osnovno kvantitativno analizo demografskih podatkov z uporabo mer centralne tendence. Povprečje je povzelo zvezne spremenljivke, kot je starost (51 let), medtem ko je pogostost štela binarne kategorije (npr. 46 % moških). Te statistike kontekstualizirajo kvalitativne ugotovitve - na primer, če je bila večina udeležencev zaposlenih, bi se njihova tema "konflikti pri razporejanju" lahko razlikovala od teme upokojencev. S temi metodami skupaj ustvarjamo trdno, večplastno razumevanje razlogov, zakaj bolniki opuščajo zdravljenje, pri čemer se bogata pripovedna spoznanja združujejo z merljivimi trendi.

Sporočila za domovino

Terapevti morajo med začetno oceno sistematično oceniti morebitne ovire za upoštevanje fizioterapije in pri tem upoštevati vplive na več ravneh:

• Na makroravni: širše sistemske ovire (zavarovalno kritje, prometna infrastruktura, dostop do regionalnega javnega prevoza).
• Mezo-raven: dejavniki delovanja klinike (urnik, možnosti telezdravja, pravila odpovedi).
• Mikroraven: Psihosocialna dinamika, značilna za pacienta (zdravstvena pismenost, samoučinkovitost, podpora družine).

Zgodnje prepoznavanje omogoča prilagojeno ukrepanje, ki z zmanjšanjem ovir spodbuja upoštevanje fizioterapije.

Mezo raven (klinični ukrepi)

• Prilagodljiv urnik: Ponudite zgodnje/pozne termine ali vikend slote za zaposlene paciente.
• Digitalne rešitve: Izvedite spletno rezervacijo, samodejne opomnike in telezdravje.

Mikroraven (interakcija med pacientom in zdravnikom)

Uporabite komunikacijo, osredotočeno na bolnika.

• Uporabite tehnike aktivnega poslušanja.
• Spodbujanje spoštljivega dvosmernega dialoga
• Potrjevanje izkušenj bolnikov

Za z dokazi podprte tehnike za izboljšanje komunikacije in spoštovanja fizikalne terapije si oglejte naš vodnik: Strategije komuniciranja, usmerjene v pacienta

Zagotovite jasno poučevanje bolnikov.

• Razložite njihovo stanje na razumljiv način.
• Razprava o pričakovanjih in realnih časovnih okvirih okrevanja

Sodelujte pri načrtovanju zdravljenja

• soustvarjanje terapevtskih načrtov za doseganje bolnikovih ciljev.

 Osvojite načrtovanje sodelovanja z vodnikom Physiotutors za skupno odločanje v fizioterapiji

Uporaba motivacijskega intervjuja

• Ugotavljanje motivacije bolnikov
• Pomoč pri reševanju dvoumnosti

Želite povečati sodelovanje pacientov, skladnost in učinkovitost fizioterapevtskega zdravljenja? Oglejte si podkast Physiotutors o spremembi vedenja s Sereno Simmons.

Referenca

Thomas AC, Shaver SN, Young JL, Cook CE. Razlogi za neudeležbo in opustitev pacienta po začetni oceni v ambulanti fizioterapije: kvalitativna študija. Musculoskelet Sci Pract. 2025 Apr 11;77:103326. doi: 10.1016/j.msksp.2025.103326. Epub pred tiskom. PMID: 40220522.