Izboljšanje izidov periferne arterijske bolezni

Uvod

Periferna arterijska bolezen je bolezen, ki prizadene veliko število ljudi, ki živijo v zahodnih državah. To vodi v kaskado zmanjšane tolerance hoje in dekondicioniranja, ki jo spremljata izguba mišične mase in povečanje maščobne mase, kar še dodatno negativno prispeva k bolezni. V prejšnji pregled raziskav, smo želeli izboljšati klinično prepoznavanje periferne arterijske bolezni spodnjih okončin in izpostaviti postopke presejanja ožilja, ki se v fizioterapiji morda premalo uporabljajo. Danes bomo izpostavili možne posege, ki jih lahko fizioterapevt vključi.

Predlagani so bili programi aerobne vadbe, kot je (nadzorovana) hoja (po tekočem traku), za preprečevanje negativnih učinkov, povezanih s to boleznijo. Drugi so predlagali vadbo za moč. Doslej namreč še ni bila preučena nobena od teh dveh možnosti, kadar sta integrirani. Dodajanje vadbe za moč je lahko zanimiva perspektiva za program vadbe, ki ga vodi fizioterapevt, zlasti ker je sarkopenija pogosta pri posameznikih, ki jih prizadene periferna arterijska bolezen. Zato so avtorji preučili, ali kombinacija vadbe za moč skupaj z aerobno vadbo pomaga izboljšati izide periferne arterijske bolezni.

Metode

To je bila pilotna študija, ki je vključevala moške udeležence s periferno arterijsko boleznijo, ki je povzročila klavdikacijo. Upravičeni kandidati so imeli indeks gleženj-Brahial (ABI) v mirovanju 0,90 ali manj in so poročali o klavdikaciji, ki jim omejuje največjo razdaljo hoje na manj kot 500 m.

Udeleženci so bili (ne naključno) razporejeni v 6-mesečni program nadzorovane vadbe (SUP), kjer se je izvajala kombinacija progresivne hoje na tekalni stezi in vaj za trening odpornosti, ali v običajno oskrbo (UC).

Program vadbe pod nadzorom (SUP):

V šestih mesecih so udeleženci vadili trikrat na teden. Seanse hoje na tekalni stezi so se začele z 20 minutami in napredovale do 40 minut. Ob pojavu blagih do zmernih klavdikacijskih bolečin so morali počivati (na stolu), nadaljnjo hojo pa so lahko dokončali, ko so bolečine popustile. Cikel dela in počitka se je ponavljal, dokler ni bil dosežen celoten čas hoje ali ko je celotna vadba (vključno s počitki) trajala 50 minut. Intenzivnost se je postopoma povečevala s povečevanjem hitrosti in naklona glede na stopnjo klavdikacijskih bolečin. Po delu hoje so preiskovanci izvajali vaje za moč, ki so napredovale od 1 serije po 10 ponovitev do 3 serij po 15 ponovitev. Poudarek je bil na kakovosti gibanja in celotnem obsegu gibanja vaje.

Običajna oskrba

Skupini z običajno oskrbo so svetovali, naj hodi vsaj 40 minut trikrat na teden. Prejeli so tudi navodila, kako prilagoditi intenzivnost hoje (hitrost, trajanje, poti z različnimi stopnjami) glede na intenzivnost klavdikacije v času spremljanja.

Udeleženci v obeh skupinah so prejeli nasvete za bolj aktiven življenjski slog in obvladovanje znanih dejavnikov tveganja za periferno arterijsko bolezen.

Rezultati

Vsi udeleženci so morali zjutraj na testiranje priti na tešče, vse meritve pa so bile opravljene po zaužitju lahkega obroka (krekerji in voda). Primarni rezultat je bila sposobnost hoje udeleženca. To je bilo kvantificirano s šestminutnim testom hoje (6MWT). Na podlagi testa 6MWT so bile izpeljane naslednje spremenljivke:

Razdalja ob nastopu klavdikacije (COD): Skupna razdalja, ki jo je oseba prehodila, dokler ni bila prijavljena klavdikacija
Absolutna klavdikacijska razdalja (ACD): Razdalja, na kateri udeleženec preneha hoditi zaradi klavdikacijskih bolečin
Maksimalna razdalja hoje (MWD): Največja razdalja, prehojena med 6MWT

Minimalna klinično pomembna razlika (MCID) pri 6MWT naj bi bila med 54 in 80 metri.

Vključeni sekundarni rezultati:

Izpeljano iz 6MWT:
- Čas nastopa klavdikacije (COT): Čas do poročanja o klavdikaciji
- Absolutni čas klavdikacije (ACT): Skupni čas hoje s klavdikacijo
- Maksimalni čas hoje (MWT): Učinkoviti čas hoje brez premora
- Trajanje premora
- Povprečna hitrost hoje
- Hitrost hoje brez klavdikacije
- Hitrost hoje pri klavdikaciji
Telesna pripravljenost: telesna pripravljenost:
- Moč ročnega oprijema: izmerjena z dinamometrom za roke, z najvišjo vrednostjo iz treh poskusov
- Moč spodnjega dela telesa: ocena s 30-sekundnim testom stoje na stolu
- Gibljivost spodnjega dela telesa in hrbta: ocenjevanje s pomočjo test sedenja na stolu in iztegovanja
Sestava telesa je bila analizirana z bioimpedančno lestvico, pri čemer so merili telesno težo, maščobno maso, maso brez maščob in skupno telesno vodo
Periferni žilni izidi:
- Indeks gleženj-Brahial: ta je bil pridobljen po 15-minutnem mirovanju v ležečem položaju. Trije zaporedni meritve sistoličnega krvnega tlaka so bile opravljene v A. Brachialis ter A. Dorsalis Pedis in A. Tibialis Posterior, obojestransko.
- Ultrazvočni periferni pretok krvi je beležil časovno povprečno povprečno hitrost, prostornino pretoka in kaliber arterije A. Brachialis ter A. Dorsalis Pedis in A. Tibialis Posterior obojestransko.

Vsi rezultati so bili pridobljeni na začetku (M0), 3 mesece (M3) in 6 mesecev (M6).

Rezultati

V študijo je bilo vključenih triindvajset moških udeležencev. Skupini sta bili ob izhodišču primerljivi.

Izboljšanje rezultatov periferne arterijske bolezni — Od: Zdravstvena fakulteta, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, št: Machado et al., J Vasc Nurs. (2024)

Rezultati v zvezi s primarnim rezultatom, sposobnostjo hoje, so pokazali učinek interakcije med časom in skupino pri največji prehojeni razdalji (MWD). Skupina z nadzorovano vadbo (SUP) je v 6 mesecih v primerjavi z izhodiščem prehodila 73 m več, medtem ko se je pretečena razdalja v skupini z običajno oskrbo (UC) zmanjšala s 376 m na 364 m. Ta razlika je presegla minimalno klinično pomembno razliko.

Zanimivo je, da razdalja do začetka klavdikacije (COD) ni pokazala nobenega pomembnega učinka časa ali interakcije čas x skupina. V zvezi z rezultatom absolutne klavdikacijske razdalje (ACD) se je pri skupini SUP razdalja povečala za približno 90 m, s 389 m (+/- 114 m) na 479 m (+/- 65 m), medtem ko se je pri skupini UC razdalja zmanjšala za več kot 30 m, s 309 m (+/- 168 m) na 274 m (+/- 182). Kljub očitni povprečni razliki med skupinami interakcija med časom in skupino ni pokazala pomembnega učinka.

Vprašanja in razmišljanja

Kako je mogoče, da so udeleženci v skupini SUP lahko hodili dlje kot udeleženci v skupini UC, čeprav ni bilo sprememb v razdalji začetka klavdikacije ali absolutni razdalji klavdikacije?

To, da se COD in ACD med skupinami nista bistveno spremenila, kaže, da se osnovna žilna patologija (razdalja, na kateri omejitev pretoka krvi povzroča bolečine) ni bistveno spremenila. Udeleženci, ki so se ukvarjali z nadzorovano progresivno aerobno vadbo in vadbo za moč, niso pokazali statistično pomembne razlike v razdalji, na kateri so poročali o pojavu simptomov klavdikacije, in razdalji, na kateri so morali počivati, v primerjavi z udeleženci običajne oskrbe (UC). Kljub temu so bili sposobni premagati bistveno večjo skupno razdaljo v primerjavi s skupino UC in lastnimi izhodiščnimi meritvami.

Avtorji so pojasnili, da so ta opažanja povezana z izboljšano toleranco do bolečine ali boljšim razumevanjem bolečine. Ker so bili med vadbo vsi deležni posebnih navodil za obvladovanje bolečine, so bili udeleženci usmerjeni, kdaj se lahko ustavijo in kdaj lahko nadaljujejo s hojo. Verjetno so občutili manj strahu ali pa so bolje razumeli naravo svojih simptomov. Lahko pa so vedeli, da se jim stanje ne poslabšuje, saj so zdaj bolje prenašali določene stopnje bolečin. Njihov prag za prenehanje je postal višji.

Sekundarni rezultati so pokazali, da se je skupina SUP pri M6 pomembno izboljšala tako pri ACT kot MWT, medtem ko se je uspešnost skupine UC poslabšala. Zanimivo je, da sposobnost skupine SUP, da premaga večjo razdaljo, močno potrjujeta izboljšan 6MWT in odprava pavz med 6-minutnim testom hoje (6MWT). Skupina SUP je lahko hodila vseh 6 minut, ne da bi se ustavila. V nasprotju s tem se je skupina z običajno oskrbo (UC) morala ustaviti, da bi si olajšala bolečine, kar je v 6 mesecih povzročilo povprečno trajanje premora več kot 1 minuto. Zaradi podaljšanega časa počitka se je neposredno zmanjšala njihova MWD. Med skupinami ni bilo razlik v hitrosti hoje.

Pri testu sedeti in seči je bila opažena pomembna interakcija med časom in skupino v korist skupine SUP. Rezultati telesne sestave so pokazali pomembne interakcije med časom in skupino za maščobno maso, maso brez maščobe in skupno telesno vodo v korist skupine SUP. To pomeni, da so se telesni parametri skupine SUP v šestih mesecih spremenili v smeri povečanja mišične mase, medtem ko se je pri skupini UC povečala maščobna masa.

Zato se zdi, da je kombinacija aerobne vadbe in treninga odpornosti koristna pri iizboljšanju izidov periferne arterijske bolezni.

Pogovori se z mano

Glavna omejitev študije je pomanjkanje randomizacije, saj je šlo za pilotno študijo. Poleg tega je obstajala možnost za pristranskost pri izbiri saj je oblikovanje skupin temeljilo na tistih, ki so lahko trikrat tedensko prihajali v bolnišnico na nadzorovano usposabljanje, medtem ko je bila tistim, ki tega niso zmogli, predpisana običajna oskrba. Brez postopka naključne dodelitve je nemogoče biti prepričan, da so bile značilnosti udeležencev v skupinah na začetku primerljive. Ta nenaključna dodelitev pomeni, da so lahko sistematične razlike med skupinami poleg samega posega odgovorne za opažene rezultate, zaradi česar je težko ugotoviti jasno vzročno-posledično povezavo. Raziskovalci se morajo zavedati, da so lahko neizmerjeni moteči dejavniki, kot so izhodiščna resnost bolezni, sočasni profili bolezni ali socialno-ekonomski dejavniki, nesorazmerno vplivali na eno skupino in s tem izkrivljali rezultate.

Nadaljnji metodološki problem je odsotnost popravka za večkratne primerjave. Kadar se na istem naboru podatkov izvajajo številni statistični testi, se poveča verjetnost, da bo statistično pomemben rezultat dobljen zgolj po naključju. Če se ne uporabi ustrezen popravek, kot je Bonferronijev popravek, to pomeni, da so lahko nekatere sporočene pomembne ugotovitve napačne. To ogroža robustnost in zanesljivost statističnih sklepov, ki izhajajo iz podatkov.

Kljub tem omejitvam je bila pomembna pozitivna ugotovitev visoka stopnja upoštevanja v obeh skupinah. To nakazuje, da so bile intervencije izvedljive, dobro prenašane in sprejemljive za populacijo udeležencev. Visoka stopnja upoštevanja je ključni dejavnik notranje veljavnosti intervencijske študije, saj zagotavlja, da so udeleženci dejansko prejeli predvideni odmerek in trajanje intervencije, s čimer se poveča možnost opazovanja resničnega učinka. Visoki rezultati glede upoštevanja in stopnje dokončanja v skupini SUP (oboje presega 80 %) kljub zelo intenzivnemu programu usposabljanja od 3 srečanj na teden v precejšnjem obdobju 6 mesecev so pokazali, da napori udeležencev niso ovirali. Dokazali so, da je kombinacija aerobne in odpornostne vadbe pod vodstvom vodila k boljšim izidom periferne arterijske bolezni. Ugotovljene stopnje upoštevanja kažejo, da so ocenjene strategije obetavne v realnem svetu, če bodo prihodnje metodološko neoporečne študije potrdile njihovo učinkovitost.

Izhodiščna sporočila

Kombinacija aerobne vadbe in treninga odpornosti je koristna pri iizboljšanju rezultatov periferne arterijske bolezni. Pomembno povečanje največje razdalje, prehojene med 6-minutnim testom hoje, kljub temu da se razdalja začetka klavdikacije ali absolutna razdalja klavdikacije nista spremenili, pomeni, da so udeleženci učinkoviteje prenašali in obvladovali svoje simptome.

Skupaj z izboljšanjem ključnih parametrov telesne sestave, ki so naklonjeni ohranjanju ali pridobivanju mišične mase, je ključni učinek, ki ga samo s hojo verjetno ne bi mogli doseči. Ta članek je predhodna raziskava, vendar kaže obetavne rezultate, ki bi jih bilo mogoče nadalje raziskati. Potreben je pomemben poziv k vključevanju v več vaj za vadbo odpornosti, saj manj kot četrtina odraslih izpolnjuje smernice za vadbo za krepitev mišic. Ta študija je pokazala, da je izboljšanje izidov perifernih arterijskih bolezni mogoče, če se redna aerobna vadba kombinira z vajami za trening odpornosti.