Možnosti za izboljšanje bolečine pri plantarni fasciopatiji

Uvod

Številni bolniki s plantarno fasciopatijo dosežejo nezadovoljive rezultate. Zato je še vedno trdovratna bolezen, ki jo je treba zdraviti. Bolezen prizadene predvsem posameznike med dvajsetim in šestdesetim letom, kar lahko omeji njihovo sposobnost sodelovanja pri vsakodnevnem delu in dejavnostih. Nedavni sistematični pregled je pokazal, da ni trdnih dokazov o najprimernejšem zdravljenju plantarne fasciopatije. Vendar pa ni vključevala treninga s težkim in počasnim uporom (HSR), za katerega predhodni dokazi kažejo, da je boljši od raztezanja plantarne fascije. Ker lahko trening odpornosti traja dlje časa, lahko bolnikom ponudimo tudi injekcijo kortikosteroida. Kombinacija obeh se je zdela izvedljiva v prejšnji pilotni študiji, ki so jo leta 2019 izvedli Riel in drugi. Zaradi pomanjkanja študij, ki bi preučevale vadbo težkega in počasnega upora pri plantarni fasciopatiji, je bila izvedena ta študija.

Metode

Udeleženci, ki so izpolnjevali pogoje, so bili pridobljeni iz splošnih ordinacij ali s Facebooka in so v zadnjem tednu vsaj 3 mesece trpeli zaradi bolečine v petah z ≥ 30/100 VAS ter imeli bolečino pri palpaciji medialnega kalkanealnega tuberkula ali proksimalne plantarne fascije. Fasciopatijo so potrdili z ultrazvokom.

Primerjali smo učinkovitost treh intervencij. Svetovanje bolniku in samo peta (PA) v primerjavi s PA in vadbo spodnjih okončin (PAX) v primerjavi s PAX in injekcijo kortikosteroida (PAXI).

Vsaka skupina je prejela informacije o plantarni fasciopatiji in skodelico za peto. Nasveti so bili podani ustno in v brošuri ter so vključevali informacije o patologiji, dejavnikih tveganja in obvladovanju obremenitve. Peta je bila izdelana iz silikona, vendar so lahko nosili lastne ortoze za stopala, če so jih želeli nositi nad peto.

Skupini PAX in PAXI sta izvajali tudi težke in počasne vaje z uporom na vrhu nasveta in v petah. Izvedli so dvig pete na stopnički, ki je bila dvignjena na prste, kar je v skladu s študijo Rathleffa iz leta 2015. Obremenitev je bila čim težja, vendar so morali udeleženci poskrbeti, da so dosegli 8RM maksimum. Vajo je bilo mogoče izvajati obojestransko, če pa to ni bilo dovolj za doseganje 8RM, so jo izvajali na eni nogi ali pa so jo obremenili z utežmi ali nahrbtniki. Med vadbo je bila dovoljena sprejemljiva bolečina, udeleženci pa so bili poučeni, da morajo vadbo izvajati vsak drugi dan, dokler simptomi po lastni oceni ne dosežejo zadovoljivega rezultata, nato pa še dodatne 4 tedne.

Udeleženci, ki so bili randomizirani v skupino PAXI, so uporabljali enak protokol kot skupina PAX, vendar do tretjega tedna po injekciji niso smeli dodajati obremenitve, da bi dosegli 8RM. Injekcija je bila vodena z ultrazvokom in vstavljena v globoko in površinsko plantarno fascijo.

Primarni rezultat je bila 12-tedenska sprememba v bolečini, ki jo je bolnik sam poročal, izmerjena na podlagi področja bolečine v vprašalniku o zdravstvenem stanju stopal (Foot Health Status Questionnaire - FHSQ). Ta vprašalnik se giblje od 0, kar pomeni najslabše, do 100, kar pomeni najboljše. Najmanjša pomembna razlika v lestvici bolečine tega vprašalnika je 14,1 točke.

Rezultati

V to randomizirano kontrolirano preskušanje je bilo vključenih sto osemdeset oseb s plantarno fasciopatijo. V izhodišču so bili primerljivi. Pri pregledu primarne končne točke pri 12-tedenskem spremljanju je analiza pokazala statistično pomembno razliko v samooceni bolečine med skupinama PA in PAXI, ki je bila v korist PAXI (prilagojena povprečna razlika: -9,1 (95 % CI -16,8 do -1,3; p=0,023)). Ta pomembna razlika se je ohranila tudi pri enoletnem spremljanju (prilagojena povprečna razlika: -(95 % CI -10,4 do -0,1; p=0,045)).

plantarna fasciopatija — Od: Riel et al., Br J Sports Med. (2023)

Vprašanja in razmišljanja

Rezultati tega preskušanja kažejo, da je bil nasvet za bolnika v kombinaciji s skodelico za peto, vadbo s težkim in počasnim uporom ter injekcijo kortikosteroida statistično boljši od nasveta za bolnika in same skodelice za peto. Čeprav je bila statistično pomembna, povprečna razlika ni presegla MCID 14,1 točke, kar postavlja pod vprašaj ustreznost. To pomeni, da do zdaj ne moremo trditi, da je eno zdravljenje boljše od drugega. Zato lahko ponudimo veliko veljavnih možnosti in jih poskušamo prilagoditi bolnikovim željam.

Primarna končna točka je bila določena na 12 tednov. Za udeležence, ki trpijo zaradi bolečin, se to morda zdi dolgo, meni pa se je zdelo kratko, še posebej zato, ker je v preskušanju primerjana injekcija kortikosteroida, ki naj bi prinesla kratkoročne koristi, s protokolom treninga odpornosti, za katerega je morda potreben določen čas, da se izboljša. Skoraj vsi poskusi, ki primerjajo injiciranje z vadbo, kažejo kratkoročne koristi v korist injiciranja, medtem ko vemo, da vadba zahteva več časa, da privede do dobrih rezultatov. V tem primeru 12-tedenska analiza ni dala prednosti enemu zdravljenju pred drugim, zato nas to ne bi smelo skrbeti. Vendar menim, da bi se morali vprašati, ali lahko kratkoročno resnično primerjamo vadbo in vbrizgavanje. Osebno menim, da je 8-12 tednov premalo za primerjavo rezultatov teh dveh različnih intervencij. Na primer, Brown in drugi so leta 2017 poročali o primeru 8 tednov intenzivnega treninga moči z dvema aktivnima udeležencema moškega spola. Pri tem se je največja prostovoljna kontrakcija v primerjavi z izhodiščnim stanjem po 8 tednih le malo povečala. Če torej izvajamo poseg krepitve z namenom okrepiti stopalo in s tem zmanjšati bolečino, ne moremo primerjati učinka na zmanjšanje bolečine, če se moč še ni povečala. Zato po mojem mnenju ne moremo primerjati učinkov injekcij, ki so se izkazale za kratkoročno učinkovite pri številnih stanjih, z vadbo, ki potrebuje več časa, da pride do izboljšanja.

Seveda imajo ljudje z bolečinami raje "hitro rešitev", zato lahko domnevamo, da se bo nekdo raje odločil za injekcijo. Kljub temu je kvalitativna analiza pokazala, da se mnenja bolnikov s plantarno fasciopatijo o najprimernejši možnosti zdravljenja zelo razlikujejo. S šestimi udeleženci so po zaključku poskusa opravili razgovor in jim predstavili skupinske rezultate 12-tedenskega spremljanja. Vprašali so jih, katero zdravljenje bi priporočili prijatelju s plantarno fasciopatijo. Pet od njih je dejalo, da bi priporočili težko in počasno vadbo z uporom, štirje so navedli, da bi priporočili injekcijo kortikosteroida, vendar ne kot prvo možnost, dva pa bi priporočila uporabo boljših čevljev.

Udeleženci so se strinjali, da je izvajanje težkih in počasnih vaj z uporom primerno, saj so menili, da je to majhna naložba za možnost spremembe, čeprav so imeli tako hude bolečine, da bi bilo vsako izboljšanje dobrodošlo. Ko so udeležencem predstavili dolgoročne rezultate po 26 in 52 tednih, bi le dva od njih svetovala uporabo injekcije kortikosteroida, to pa je bilo odvisno od velike jakosti bolečine in močne želje po akutnem lajšanju bolečine. Dva bi kot najprimernejši način zdravljenja izbrala vadbo s težkim in počasnim uporom. Štirje udeleženci so navedli, da izbira zdravljenja ni pomembna, če so dolgoročni rezultati enaki, kar pomeni, da zdravljenje ni potrebno, če so bolniki s plantarno fasciopatijo dovolj potrpežljivi.

Pogovori se z mano

V večini raziskav o injekcijah kortikosteroidov je bilo ugotovljeno izboljšanje do 6-8 tednov po injiciranju, vendar ne dlje. V tej študiji je bilo izboljšanje vidno že po 4 tednih do 12 tednov. Avtorji domnevajo, da je to lahko odraz učinka kombinacije programa krepitve in injekcije kortikosteroida.

Trije bolniki so v intervjujih odgovorili, da bi bilo treba z izvajanjem težke in počasne vadbe z uporom izboljšati ocene bolečine FHSQ le za 2 točki, kar je bila razlika med PA in PAX po 12 tednih v primerjavi s srednjo skupino, en udeleženec je odgovoril, da bi bilo treba izboljšati ocene bolečine FHSQ za 10 točk, en udeleženec pa je odgovoril, da bi bilo treba izboljšati ocene bolečine FHSQ le za nekaj točk. MCID pri bolečini FHSQ naj bi znašal 14,1 točke. Vendar so avtorji navedli, da je bil MCID izračunan v drugačnem okolju in med Avstralci z uporabo vprašalnika FHSQ in globalne ocene sprememb, ki udeležencem omogočata, da ocenijo svoje trenutne simptome in koliko so se izboljšali od začetka zdravljenja. Uporaba GROC je bila izpostavljena kritikam zaradi pristranskosti pri odpoklicu. MCID bi lahko dodatno preverili v prihodnjih študijah.

Sporočila za domovino

Po dvanajstih tednih je bila skupina PAXI statistično značilno boljša od tistih, ki so prejeli nasvet in skodelico za peto, ter od tistih, ki so kombinirali nasvet, skodelico za peto in težko počasno vadbo odpornosti. Vendar razlika med skupinami ni presegla MCID. To pomeni, da nobena intervencija ni bila boljša od druge. V 26. in 52. tednu so bili rezultati intervencijskih skupin primerljivi. To kaže, da je čas lahko pomemben dejavnik pri okrevanju po plantarni fasciopatiji.