Uvod

Določitev načina zdravljenja osebe s subakromialno bolečino v rami je lahko izziv, saj lahko to bolečino povzročijo številni razlogi. Na voljo so naslednje možnosti zdravljenja: injekcije, vadba in kirurški posegi, pri vseh pa je velikost učinka majhna ali zmerna. V sistemu NHS se je kot stroškovno najučinkovitejša možnost izkazala injekcija kortikosteroida v kombinaciji z nasveti fizioterapevta za najboljšo prakso. V večini primerov operacija ni potrebna ali pa se ji je mogoče izogniti. Vendar pa je še vedno težko določiti, po kateri poti naj se zdravi oseba s subakromialno bolečino. Večinoma se začne 6-12-tedenski konzervativni pristop s fizioterapijo. Vendar je to razmeroma dolgo obdobje za tiste, ki se verjetno ne bodo odzvali na konzervativno zdravljenje. Poročali so, da 77 % članov Britanskega združenja za kirurgijo komolca in rame meni, da je dober odziv na subakromialno injekcijo najboljši napovedni dejavnik dobrih rezultatov operacije. Da bi se izognili temu čakanju, smo v tej študiji na podlagi takojšnjega odziva na injekcijo pri subakromialni bolečini v rami poskušali natančno razlikovati med tistimi, ki potrebujejo kirurški poseg veliko prej.

Metode

Prospektivna kohortna študija je bila vzpostavljena z namenom preučiti povezavo med takojšnjim odzivom na injiciranje in rezultati nekirurške oskrbe 12 tednov po injiciranju pri osebah s subakromialno bolečino v rami.

Odrasli, napoteni na ortopedski oddelek zaradi nove epizode subakromialne bolečine v rami, so prejeli injekcijo kortikosteroida in lokalnega anestetika v subakromialni prostor. Teden dni po injiciranju je sledila fizioterapija. Obiski fizioterapije po injiciranju so bili pragmatično izvedeni z intervencijami in skupnim številom obiskov po presoji fizioterapevta.

Vprašalnik SPADI je bil izpolnjen na začetku ter 6 in 12 tednov po injiciranju. Kot primarno merilo izida te študije je bil izbran odstotek spremembe SPADI glede na izhodiščno vrednost. Vsak rezultat od 130 je bil pretvorjen v odstotke. Za določitev odstotka spremembe glede na izhodiščno vrednost lahko uporabite naslednjo formulo: SPADI (sprememba v %) = (spremljanje (%) - izhodiščna vrednost (%)/izhodiščna vrednost (%)) x 100.

Drugi rezultati so bili sprememba po injiciranju. To je bilo ocenjeno med aktivnim dvigom roke v lopatični ravnini. Opravljeni so bili trije poskusi. Udeleženci so prejeli navodilo "dvignite roko, kolikor se vam zdi, da zmorete". Zabeleženi sta bili dve točki: P1, ki je bil ROM ob pojavu bolečine, in P2, ki je bil maksimalni ROM. Najhujšo in povprečno bolečino med tema dvema giboma smo zabeležili na 100-milimetrski vizualni analogni lestvici. Zanimivo je, da so bile te meritve opravljene 20 minut pred injiciranjem in 20 minut po injiciranju.

Rezultati

Na ortopedski oddelek je bilo napotenih 64 odraslih, ki so jih napotili njihovi osebni zdravniki. Njihove osnovne ugotovitve so prikazane v spodnji preglednici.

Njihova povprečna ocena SPADI se je po 12 tednih po injiciranju izboljšala z 62,6 +/- 19,1 na 36,1 +/- 25,7. Po 6 tednih po injiciranju je bila sprememba v P2 ROM edini pomemben napovedni dejavnik odstotne spremembe SPADI. Napovedni dejavniki za boljšo 12-tedensko odstotno spremembo SPADI so bili:

• Izboljšanje brezbolečinskega ROM po injiciranju (točka P1)
• Višji izhodiščni simptomi

Po drugi strani pa so bili napovedni dejavniki za slabše rezultate SPADI dvanajst tednov po injiciranju

• Daljše trajanje simptomov
• Višja starost

Vprašanja in razmišljanja

V študiji je bilo ugotovljeno, da je povečana elevacija rame takoj po injiciranju napovedni dejavnik za boljše rezultate po konzervativni oskrbi. To je zanimivo, saj, kot smo že omenili, 77 % britanskih kirurgov komolca in rame meni, da je dober odziv na injiciranje dober napovedni dejavnik zadovoljstva z operacijo. Subakromialna injekcija kortikosteroida tako nima zgolj terapevtske vrednosti, ampak ima lahko tudi napovedno vrednost. Vendar vam ne daje odgovora. Je lahko napoved dobrega izida po konzervativnem in kirurškem zdravljenju. Omembe vredna je izjava, da kirurgi menijo, da je odziv na injiciranje napoved za dober kirurški izid, iz strokovnega dokumenta o soglasju.

Ta rezultat je verjetno mogoče ekstrapolirati na druge načine oskrbe. Predvidevam, da lahko ob srečanju z osebo z visoko stopnjo bolečine, ki ji uspe povečati brezbolečinski ROM, pričakujete podobne rezultate. Seveda lahko visoka začetna ocena bolečine povzroči nazadovanje v povprečje. Po podatkih Barnetta et al. (2005), je učinek regresije k povprečju v vzorcu opaznejši z naraščajočo napako merjenja. Pri tem je treba opozoriti na standardno napako goniometričnih meritev ROM roke, uporabljenih v tej študiji. Avtorji so poročali o standardni napaki 17°. To pomeni, da je treba za ugotavljanje prave spremembe ROM pri vsakem posamezniku po injiciranju opaziti povečanje za več kot 17°, da bi se prepričali, da to povečanje odraža pravo spremembo.

Pogovori se z mano

Ta opazovalna študija predlaga obstoj treh skupin bolnikov:

1. Tisti s takojšnjim dobrim odzivom na injiciranje, pri katerih se fizioterapija po injiciranju dolgoročno dobro obnese.
2. Tisti, pri katerih je le začetni odziv dober, vendar se ne odzivajo dobro na fizioterapijo po injiciranju
3. Tisti, ki ne dosežejo dobrega odziva po injiciranju

Avtorji menijo, da se lahko osebe z dobrim takojšnjim odzivom na injekcijo pri subakromialni bolečini v rami (osebe iz prve skupine) zdravijo konzervativno s fizioterapijo. Zlasti če so mlajše, ženske in imajo bolj akutno simptomatiko. Za osebe iz skupin 2 in 3 velja, da imajo od operacije več koristi. Vendar je bil vzorec te študije sestavljen iz 64 odraslih oseb, od katerih je le 11 oseb v dveh letih po injiciranju napredovalo do operacije. To je nizka stopnja konverzije in to ni bil glavni cilj te študije. Ker je spremljanje trajalo le 12 tednov, rezultatov ni mogoče posplošiti na dolgoročnejše rezultate. Pomembno je upoštevati tudi opazovalno zasnovo, ki nas omejuje pri ugotavljanju vzroka in posledice. Avtorji so poskušali pojasniti variabilnost rezultatov SPADI. Tukaj preučevani model je pojasnil 35 % ocene SPADI v 12 tednih. Le 11,6 % ocene SPADI po 12 tednih je bilo mogoče pojasniti s povečanjem brezbolečinskega ROM po injiciranju. To pomeni, da se je SPADI izboljšal zaradi številnih drugih dejavnikov. Pomembno je, da je bila po šestih tednih edini pomemben napovedni dejavnik za odstotno spremembo SPADI sprememba v maksimalnem ROM.

Zdi se, da se funkcija rame in invalidnost postopoma izboljšujeta. Zdi se, da se najprej izboljša maksimalni ROM, temu pa sledi izboljšanje brezbolečinskega ROM. Ugotovljeno je bilo tudi, da so bili moteči dejavniki, kot so starost, spol, izhodiščni SPADI in trajanje simptomov, pomembni napovedni dejavniki spremembe SPADI v 12 tednih.

Sporočila za domovino

Pri osebah z dobrim takojšnjim odzivom na injekcijo pri subakromialni bolečini v rami je večja verjetnost, da bodo po 12 tednih dosegli boljše rezultate pri bolečini v rami in invalidnosti. Povečanje brezbolečinskega ROM-a takoj po operaciji in večja simptomatika sta napovedna dejavnika boljšega izida pri SPADI po dvanajstih tednih.

Referenca

Marks D, Thomas M, Newans T, Bisset L. Takojšnji odziv na injekcijo je povezan z rezultati konservativne oskrbe po 12 tednih pri subakromialni bolečini v rami. Musculoskelet Sci Pract. 2023 Feb 10;64:102726. doi: 10.1016/j.msksp.2023.102726. Epub pred tiskom. PMID: 36804722.