Uvod

Bolečine v križu so zelo razširjene in ponavljajoče se mišično-skeletne bolezni, pri katerih naj bi k bolečinam in invalidnosti prispevali biološki, psihološki in socialni dejavniki. Trenutna klinična priporočila poudarjajo spodbujanje bolnikovega samoupravljanja, zlasti z ukrepi izobraževanja in vadbe. V tem kontekstu, dojemanje bolezni pri bolečinah v križu lahko igrajo pomembno vlogo pri izidu zdravljenja, saj lahko vplivajo na strategije spoprijemanja, čustvene odzive na bolezen in sodelovanje pri zdravljenju. Pojavljajo se dokazi, da lahko zaznavanje bolezni vpliva na izide zdravljenja pri posameznikih z bolečino v križu. Pomembno je, da se predstave o bolezni štejejo za spremenljive dejavnike, ki jih je mogoče potencialno obravnavati z ustreznim kliničnim zdravljenjem. Model oskrbe BetterBack je bil razvit kot fizioterapevtski pristop k zdravljenju bolečine v križu, katerega namen je med drugim izboljšati dojemanje bolezni pri bolečinah v križu in spodbujati bolnikovo sodelovanje. Zato ta študija raziskuje, kako izvajanje tega modela oskrbe vpliva na izide zdravljenja pri bolnikih z bolečino v križu.

Metode

Oblikovanje

Ta študija je bila načrtovana sekundarna analiza podatkov iz prejšnjega kliničnega preskušanja. Izvirna študija je bila eno-zaslepljeno stopenjsko grozdno randomizirano kontrolirano preskušanje, ki je ovrednotilo fizioterapevtsko oskrbo po uvedbi modela oskrbe BetterBack (MoC) v primerjavi s predhodno rutinsko oskrbo. 

Udeleženci in okolje

V 15 javno financiranih fizioterapevtskih ambulantah za primarno zdravstveno varstvo je bilo zaporedno zajetih 467 bolnikov, ki so iskali fizioterapevtsko pomoč zaradi bolečin v križu. Klinike so bile organizirane v tri sklope glede na geografsko in organizacijsko strukturo. V študiji je bila uporabljena stopenjska grozdna randomizirana zasnova, kar pomeni, da bolniki niso bili individualno randomizirani, temveč so bili deležni rutinske oskrbe ali modela oskrbe BetterBack (MoC) glede na klinični grozd in čas med preskušanjem, ko so poiskali oskrbo. Fizioterapevti v prvem sklopu so se na začetku študije usposabljali za metodo BetterBack MoC in izvajali intervencijo ves čas raziskave. Fizioterapevti v drugi skupini so sprva izvajali rutinsko oskrbo, pozneje pa so bili sredi raziskave deležni usposabljanja, po katerem so uvedli sistem BetterBack MoC. Fizioterapevti v tretjem sklopu so v celotnem obdobju študije izvajali rutinsko oskrbo in bili kontrolna skupina.

Izvedene so bile tudi sekundarne analize na podlagi dejansko prejete oskrbe, pri čemer so bili udeleženci razvrščeni glede na to, ali so bili deležni oskrbe v skladu s smernicami ali ne, ne glede na njihovo prvotno razvrstitev v skupino. Pri oskrbi, ki temelji na smernicah, je bilo upoštevanih pet ključnih priporočil iz lokalno prilagojenih kliničnih smernic za bolečine v križu, vključno s preprečevanjem nepotrebnega slikanja in napotitve k specialistu, zagotavljanjem izobraževanja bolnikov in telesne vadbe ter izogibanjem zdravljenju, ki ne temelji na dokazih.

Model oskrbe BetterBack je bil prilagojen švedskemu zdravstvenemu okolju in je vključeval več podpornih orodij, kot so orodja za klinično sklepanje in ocenjevanje, na bolnika osredotočene poti oskrbe, gradiva za izobraževanje bolnikov o bolečinah v križu in samoupravljanju, sredstva za skupinsko izobraževanje in sredstva za program funkcionalne obnove. Cilj je bil spodbujati fizioterapevtsko obravnavo v skladu s priporočeno oskrbo. Trajanje zdravljenja in število seans sta bila zbrana iz medicinske dokumentacije.

Merila za vključitev

• Starost med 18 in 65 let
• Tekoče govorite švedsko
• Iskanje fizioterapevtske oskrbe pri prvi ali ponavljajoči se epizodi benigne bolečine v križu (akutna, subakutna ali kronična faza), z radikulopatijo ali brez nje

Merila za izključitev

• Trenutna maligna bolezen ali maligna bolezen v zadnjih petih letih
• Zlom hrbtenice
• Okužba hrbtenice
• Sindrom cauda equina
• Ankilozirajoči spondilitis ali sistemska revmatična bolezen
• Kirurgija hrbtenice v zadnjih dveh letih
• Trenutna nosečnost ali nosečnost v zadnjih treh mesecih
• Upravičenost do multimodalne/multiprofesionalne rehabilitacije za kompleksne dolgotrajne bolečine
• Huda psihiatrična motnja

Analize posredovanja

Kadar so posredniki (zaznavanje bolezni in omogočanje samooskrbe) in rezultati (invalidnost in Bolečine) neprekinjene spremenljivke, se lahko analiza posredovanja uporabi za razdelitev celotnega učinka posega na različne poti (slika 1).

Pot c predstavlja skupni učinek posega na izid, vključno z učinkom, ki se pojavi prek posrednika.

Pot a predstavlja učinek posega na potencialni mediator. Z drugimi besedami, kaže, ali intervencija spremeni mediatorja.

Pot b predstavlja razmerje med mediatorjem in izidom. Pokaže, ali spremembe v posredniku vplivajo na izid.

Posredni učinek (ab) predstavlja del učinka intervencije, ki deluje prek posrednika. Izračuna se z množenjem poti a in poti b.

Neposredni učinek (c′) predstavlja del učinka intervencije, ki vpliva na izid prek drugih mehanizmov, razen proučevanega mediatorja. 

Posredni učinek je mogoče razlagati tudi z uporabo dveh teoretičnih perspektiv. Teorija delovanja se osredotoča na to, ali intervencija uspešno spremeni posrednika (a-pot). Konceptualna teorija se osredotoča na to, ali posrednik dejansko vpliva na izid (pot b).

Če je pot a močna, to pomeni, da je intervencija učinkovito usmerjena na mediatorja. Če je pot b močna, to pomeni, da je mediator pomemben dejavnik, ki vpliva na izid.

Meritve rezultatov, o katerih poročajo pacienti 

Rezultate, o katerih poročajo pacienti (PROM), je ob prvem obisku na začetku zbral lečeči fizioterapevt. Podatki o nadaljnjem spremljanju po 3 in 6 mesecih so bili zbrani s pomočjo vprašalnikov, poslanih bolnikom po pošti. 

V tej študiji so bili mediatorji ocenjeni na začetku zdravljenja in ob 3-mesečnem spremljanju, medtem ko so bili rezultati izmerjeni na začetku zdravljenja in ob 6-mesečnem spremljanju. Te časovne točke so bile načrtovane za zagotovitev pravilnega časovnega zaporedja med zdravljenjem, posredniki in rezultati. Značilnosti udeležencev in morebitni moteči dejavniki so bili ocenjeni pred zdravljenjem.

Rezultati

Primarni rezultati te sekundarne analize so bili razlike med skupinami v invalidnosti in intenzivnosti bolečin v križu po 6 mesecih po izhodišču.

Invalidnost je bila ocenjena z indeksom invalidnosti Oswestry (ODI).. Intenzivnost bolečine je bila ocenjena z uporabo številčne ocenjevalne lestvice za bolečine v križu (NRS-LBP), ki sega od 0 (brez bolečine) do 10 (najhujša bolečina, ki si jo je mogoče predstavljati).

Spremembe ODI v NRS-LBP v 6 mesecih so splošno priporočeni ukrepi za ocenjevanje izboljšanja bolečine in funkcije pri bolnikih z bolečinami v križu. Sta del osrednjih področij izidov, priporočenih za klinična preskušanja pri nespecifičnih bolečinah v hrbtenici.

Potencialni mediator

Študija je predvidevala, da bo model oskrbe BetterBack (MoC) zmanjšal invalidnost in bolečine z vplivom na dva potencialna mediatorja: bolnikovo zaznavanje bolezni in omogočanje samooskrbe.

Zaznavanje bolezni pri bolečinah v križu je bila merjena z vprašalnikom Brief Illness Perception Questionnaire (BIPQ), ki temelji na modelu samoregulacije zdravega razuma. Vprašalnik vključuje devet postavk, ki ocenjujejo kognitivne in čustvene predstave o bolezni. Osem postavk se točkuje od 0 do 10 in sešteje v skupni rezultat od 0 do 80 točk, pri čemer višji rezultati kažejo na bolj grozeče dojemanje bolezni.

Omogočanje samooskrbe je bilo ocenjeno z instrumentom Patient Enablement Instrument (PEI), ki meri bolnikovo zaznano sposobnost razumevanja in obvladovanja bolezni. Število točk je od 0 do 12, pri čemer višje število točk kaže na večjo zmožnost. PEI je merilo za prehod in se zato ne ocenjuje na začetku.

Potencialni dejavniki zmede 

Da bi analize posredovanja podprle vzročno razlago, mora biti izpolnjenih več predpostavk, vključno z odsotnostjo neizmerjenih motečih dejavnikov v odnosih med zdravljenjem, posredniki in izidi.

V glavnem preskušanju je randomizacija pomagala zagotoviti, da so bile skupine za zdravljenje na začetku primerljive, kar je verjetno zmanjšalo zmedo v odnosih med zdravljenjem in mediatorji ter med zdravljenjem in izidi. Vendar pa lahko v odnosu med mediatorji in izidi še vedno obstaja zmeda.

Da bi to obravnavali, je bilo na podlagi prejšnjih raziskav in soglasja v raziskovalni skupini obravnavanih več kovariatorjev pred zdravljenjem, ki so bili potencialni moteči dejavniki. Te so vključevale starost, spol, spremljajoče bolezni, stopnjo izobrazbe in trajanje bolečin.

V raziskovalni analizi, ki je primerjala oskrbo, ki je skladna s smernicami, z oskrbo, ki ni skladna s smernicami, bolniki niso bili randomizirani. Zato lahko pride do zmede v odnosih med zdravljenjem, posredniki in izidi. Poleg značilnosti bolnikov so bile kot potencialni moteči dejavniki upoštevane tudi značilnosti fizioterapevtov (spol, starost in klinične izkušnje).

Rezultati

Izhodiščne ocene je izpolnilo 467 udeležencev. Po treh mesecih je bilo v kontrolni skupini zadržanih 71 %, v intervencijski skupini 75 %, po šestih mesecih pa 56 % oziroma 62 %. Demografske značilnosti udeležencev so bile med skupinami podobne. Končno so imeli lečeči fizioterapevti med skupinami podobne ravni kliničnih izkušenj.

Na splošno ni bilo pomembnih razlik med intervencijsko in kontrolno skupino glede invalidnosti, intenzivnosti bolečin v hrbtu, dojemanja bolezni ali sposobnosti samooskrbe. Vendar je analiza pokazala, da so imeli bolniki, ki so imeli tri mesece bolj neprilagojena prepričanja o svoji bolezni, šest mesecev večjo invalidnost in večjo intenzivnost bolečin. Nasprotno pa je bila večja sposobnost samooskrbe v treh mesecih povezana z manjšo invalidnostjo in manjšimi bolečinami v šestih mesecih. Čeprav intervencija sama po sebi ni bila neposredno boljša od običajne oskrbe, so imeli bolniki, ki so bili deležni oskrbe v skladu s kliničnimi smernicami, bolj pozitivno dojemanje bolezni in večjo sposobnost samooskrbe. Ti dejavniki pa so bili s posrednimi učinki povezani z boljšimi izidi, kar kaže na to, da je način, kako oskrba vpliva na prepričanja bolnikov in sposobnost samoupravljanja, lahko pomemben za izboljšanje dolgoročnih rezultatov.

Vprašanja in razmišljanja

Rezultati analize mediacije odpirajo pomembna vprašanja glede mehanizmov, s katerimi lahko fizioterapevtske intervencije vplivajo na izide pri bolnikih z bolečinami v križu. Čeprav sta bila zaznavanje bolezni in omogočanje samooskrbe pomembno povezana z izidi invalidnosti in bolečine, model oskrbe BetterBack (MoC) teh posrednikov ni bistveno spremenil, medtem ko jih je pristop oskrbe, ki temelji na smernicah, spremenil. To kaže, da so ti dejavniki sicer pomembni dejavniki okrevanja, vendar strategije, uporabljene v programu BetterBack MoC - predvsem izobraževanje bolnikov in vadba - ne zadostujejo za pomembno spremembo bolnikovega dojemanja bolečine in spoprijemanja z njo. dojemanja bolezni pri bolečinah v križu in strategij spoprijemanja z njo.

Alternativni pristopi lahko ponujajo obetavne možnosti. Kognitivna funkcionalna terapija (KFT) je na primer pokazala spodbudne rezultate, kot je bilo poudarjeno v prejšnji pregled, pri obvladovanju bolečine v križu z usmerjanjem na prepričanja, vedenje in gibalne vzorce z individualnim izobraževanjem in postopnim izpostavljanjem strah vzbujajočim gibom. Z zmanjševanjem kineziofobije in obravnavanjem neprilagojenih prepričanj z izkustvenim učenjem lahko takšni pristopi učinkoviteje spremenijo dojemanje bolezni bolečine v križu. 

Na splošno te ugotovitve poudarjajo pomen nadaljnjega raziskovanja in razvijanja intervencij, ki so posebej namenjene psihološkim in vedenjskim mediatorjem, kot sta zaznavanje bolezni in omogočanje samooskrbe. Prihodnje raziskave bi morale raziskati, ali lahko intervencije, ki bolj neposredno obravnavajo te mehanizme, povzročijo večje izboljšanje rezultatov bolečine in invalidnosti.

Pogovori se z mano

Z metodološkega vidika je bilo v študiji uporabljeno modeliranje strukturnih enačb (SEM) za raziskovanje mehanizmov, na katerih temeljijo učinki zdravljenja. Ta pristop raziskovalcem omogoča, da hkrati modelirajo več vzročnih poti in z analizo posredovanja ocenijo neposredne učinke (c′ pot) ter posredne učinke (ab pot). V tem okviru pot a predstavlja učinek posega na posrednika, pot b pa povezavo med posrednikom in izidom.

Vsaka pot ustreza regresijski enačbi, ki opisuje, kako so spremembe ene spremenljivke povezane s spremembami druge spremenljivke. Rezultati, predstavljeni v preglednici 3, kažejo, da intervencija ni pomembno vplivala na mediatorje (nepomembne a-poti). Vendar so bili posredniki pomembno povezani z izidi (pomembne poti b), kar kaže, da so te spremenljivke povezane z izidi zdravljenja, vendar jih intervencija ni močno spremenila.

Drugi metodološki premislek se nanaša na zvestobo intervenciji. Pomembno je ugotoviti, ali so fizioterapevti v skupini BetterBack MoC med posvetovanji dosledno uporabljali intervencijski protokol. Če se model oskrbe ni izvajal tako, kot je bilo predvideno, bi to lahko zmanjšalo opažene intervencijske učinke in prispevalo k odsotnosti pomembne mediacije.

V skladu z objavljenim protokolom študije BetterBack Model of Care Protocol so fizioterapevti tri mesece po uvedbi programa prejeli dvodnevni program usposabljanja, dostop do spletne izobraževalne platforme in dveurno interaktivno delavnico. Čeprav je bil cilj teh ukrepov podpreti sprejetje modela oskrbe, protokol ne poroča jasno o kvantitativnih merah upoštevanja intervencije, kot so preverjanje zvestobe, revizije posvetovanja ali standardizirano točkovanje upoštevanja.

Brez sistematičnega spremljanja zanesljivosti obravnave je še vedno težko ugotoviti, ali je bila intervencija dosledno izvedena pri vseh zdravnikih.

Izhodiščna sporočila

• Prepričanja bolnikov močno vplivajo na izide.Negativna dojemanje bolezni v križu je povezano z večjo intenzivnostjo bolečine in invalidnostjo v daljšem časovnem obdobju. Kako bolniki razumejo svoje stanje, je pomembno za okrevanje.
• Zaupanje v samoobvladovanje je ključnega pomena.Bolniki, ki se počutijo sposobni obvladovati svoje stanje (večja sposobnost samooskrbe), običajno poročajo o manjših bolečinah in invalidnosti mesece pozneje.
• Na smernicah temelječa oskrba lahko oblikuje prepričanja.Pri bolnikih, ki so prejemali oskrbo na podlagi smernic, je bilo zaznavanje bolezni bolj pozitivno in večja možnost samooskrbe v primerjavi s tistimi, ki niso prejemali oskrbe na podlagi smernic.
• Samo izobraževanje morda ne bo dovolj spremenilo prepričanj.Tradicionalni programi izobraževanja in vadbe morda ne bodo dovolj spremenili dojemanje bolezni v zvezi z bolečinami v križu, kar kaže, da bodo morda potrebne bolj ciljno usmerjene psihološke ali vedenjske strategije.
• Usmerjanje prepričanj kot del zdravljenjat.Pristopi, kot so psihološko osveščena fizioterapija, vedenjski coaching in stopnjevana izpostavljenost, lahko pomagajo preoblikovati prepričanja bolnikov in izboljšati dolgoročne rezultate.

Referenca

Fors M, Öberg B, Enthoven P, Schröder K, Hesser H, Hedevik H, Abbott A. Are illness perceptions and patient self-care enablement mediators of treatment effect in best practice physiotherapy low back pain care? Sekundarne analize mediacije v raziskavi BetterBack. Physiother Theory Pract. 2024 Aug;40(8):1753-1766. doi: 10.1080/09593985.2023.2210676. Epub 2023 May 19. PMID: 37204261.