Uvod

Pomirjanje je še vedno eden od najmočnejših, a hkrati najzahtevnejših ukrepov pri obvladovanju bolečine. Kot je bilo poudarjeno v nedavnem pregledu Physiotutors, bolnikova pričakovanja glede zdravljenja - zlasti vadbe - pomembno vplivajo na bolečine in funkcionalne rezultate, tako kratkoročne kot dolgoročne. Novi dokazi kažejo, da lahko terapevtska vzgoja in skupna oskrba spremenita nekoristna prepričanja.

Številni zdravniki se še vedno trudijo učinkovito zagotavljati pomiritev. Časovni pritiski, konkurenčne prednostne naloge in komunikacijske vrzeli pogosto puščajo ključne skrbi pacientov neodgovorjene, kar zmanjšuje terapevtsko zaupanje.

Raziskave poudarjajo vrednost združevanja kognitivnega pomirjanja (jasne, z dokazi podprte razlage) z afektivnim pomirjanjem (empatija in vzpostavljanje odnosa), da bi okrepili vlogo bolnikov in spodbudili samoupravljanje. Kljub temu ostaja vprašanje: Kako lahko zdravniki izboljšajo svoj pristop k zagotavljanju varnosti v vsakdanji praksi?

Ta kvalitativna študija preučuje subtilnosti učinkovitega pomirjanja v fizioterapiji in ponuja uporabne strategije za krepitev terapevtskega zaupanja in okrevanja pacientov.

Metode

V tej študiji so bili analizirani videoposnetki 20 začetnih fizioterapevtskih posvetovanj (10 terapevtov, 20 pacientov), zbrani leta 2016 v okviru večje raziskave o usposabljanju za kognitivno funkcionalno terapijo (KFT). Dvanajst terapevtov je bilo izbranih namensko, da so bili raznoliki po spolu, starosti, kliničnih izkušnjah (4-14 let in več) in so opravili podiplomsko biopsihosocialno usposabljanje (0-12 dni).

Pacienti (stari 26-67 let) s kronično nespecifično LBP (>3 mesece) so bili izbrani na dveh fizioterapevtskih oddelkih v Združenem kraljestvu. Bolniki so izpolnili vprašalnik Ørebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire (ØMPSQ), Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ), STarTBack Screening Tool in številčno lestvico za oceno bolečine 0-10 (NRS). Posvetovanja so trajala od 35 do 60 minut in so bila posneta z videoposnetkom, pri katerem je bil prisoten raziskovalec, ki je skrbel za upravljanje opreme. Sedem prvotno zajetih bolnikov je bilo izključenih (1 je zavrnil snemanje, 4 so simptomi izzveneli, 2 se nista pojavila), tako da je za analizo ostalo 20 udeležencev (11 žensk, 9 moških).

Ta študija je uporabila analizo pogovora (CA) kot kvalitativni okvir, da bi raziskala, kako se med kliničnimi posvetovanji sooblikuje učinkovito pomirjanje v fizioterapiji.

Posvetovanja, posneta z videoposnetki, so najprej dobesedno prepisali profesionalni prepisovalci, da bi vzpostavili osnovni zapis interakcij. Ti prepisi so bili nato izboljšani s podrobnim Jeffersonovim zapisom, ki ohranja drobne značilnosti govora - vključno s premori, intonacijo, prekrivanjem in prozodijo - ter ustrezna neverbalna vedenja (npr. pogled, geste, držo), ki so bila zapisana v kontekstu. Ta raven podrobnosti je bila bistvena za razumevanje ne le tega, kaj je bilo povedano, temveč tudi, kako je bilo povedano in sprejeto.

Analiza se je na podlagi načel CA osredotočila na ključne razsežnosti interakcije:

1. Prevzemanje besed - Kako so udeleženci organizirali prehode med govori, vključno s prekinitvami, nemotenimi prenosi ali tekmovalnimi prekrivanji, kar razkriva dinamiko moči in vključenost.
2. Organizacija zaporedja - kako je vsak izrek vodil k naslednjemu, zlasti kako je bilo zagotovilo sproženo, razvito in kako se je nanj odzvalo v več obratih.
3. Oblikovanje obrata - ubeseditev, uokvirjanje in pragmatične strategije (npr. zavarovanje, poudarjene izjave), ki se uporabljajo za dajanje zagotovil.
4. Leksikalna izbira - posebni izbori besed (npr. "normalno" proti "običajno") in njihov vpliv na oblikovanje zaznav bolnikov.
5. Asimetrija interakcij - kako so institucionalne vloge (zdravnik in pacient) vplivale na sodelovanje, na primer kdo je nadzoroval spremembe teme ali vzorce vprašanj in odgovorov.
6. Neverbalno usklajevanje - usklajenost (ali neusklajenost) med govorom in govorico telesa, kot je prikimavanje ob potrditvi pacientove skrbi.
7. Struktura svetovanja - širši lok srečanja, od začetka (npr. vzpostavljanje odnosa) do zaključka (npr. povzemanje naslednjih korakov), in kje se je strateško pojavilo zagotovilo.

Dva raziskovalca sta neodvisno analizirala pogovore, da bi natančno določila trenutke pomiritve, nato pa primerjala ugotovitve, da bi zmanjšala pristranskost. Njihov pristop je skrbno usklajeval naravno opazovanje vzorcev interakcije z zavedanjem, kako lahko klinično ozadje oblikuje interpretacije. S tem procesom je analiza opredelila tako očitne kot niansirane dejavnike, ki določajo, ali učinkovito pomirjanje v fizioterapiji v kliničnih dialogih uspe ali ne.

Rezultati

Ugotovitve so razkrile spekter učinkovitega pomirjanja v fizioterapevtskih praksah med posvetovanji o bolečinah v hrbtu, od sodelovalnih, na pacienta osredotočenih pristopov do manj uspešnih interakcij, v katerih prevladuje terapevt.

Fizioterapevtova zagotovila niso usmerjena v bolnikove težave

Raziskave so pokazale, da lahko fizioterapevti predpostavljajo glavne skrbi pacientov in tako pogosto zmanjšajo njihove ugotovitve. Dobesedni primeri vključujejo: "To ni... to ni [večja stvar]" (fizioterapevt o rezultatih magnetne resonance hrbta). Analiza treh drugih primerov je razkrila ta dosleden vzorec zmanjševanja pomena slikovnih izvidov. Glede na to, da rezultati slikanja pogosto niso povezani z bolečino ali funkcionalnimi omejitvami, ti primeri kažejo, da te ugotovitve morda niso glavna skrb bolnikov, čeprav fizioterapevti o njih pogosto poučujejo brez naročila.

Študije so pokazale tudi, da imajo nekateri zdravniki težave z ustvarjanjem prostora, v katerem lahko pacienti izrazijo svoja prepričanja in skrbi. Kadar bolniki poskušajo preusmeriti pogovor - z verbalnimi znaki, kot je neodločen "[Ja, to je] - to je", ali neverbalnimi signali, kot je obupno "o↓yeaho", medtem ko gledajo navzdol -, lahko terapevti zamudijo te priložnosti. V enem primeru je fizioterapevt na pojasnilo pacienta, da ga skrbi predvsem vrnitev na delovno mesto, ne pa rezultati slikanja, odgovoril s splošnim zagotovilom: "Prepričan sem, da vam lahko pri tem pomagamo," namesto da bi raziskali njegove konkretne pomisleke.

Poleg tega terapevti včasih posredujejo mešana sporočila. Eden od zdravnikov se je sprva ukvarjal z bolnikovo skrbjo glede artritisa ("To bomo preučili"), vendar je kasneje temu nasprotoval, ko je artritis hrbtenice označil za univerzalen ("Vsi ga imamo") in "normalen proces". Pomembne so bile tudi jezikovne odločitve - fraze, kot so "ni videti grozljivo ali kaj, kar bi nas moralo skrbeti", so z izrazi, kot je "grozljivo", vnesle nepotreben preplah.

Potrditev bolnikovih strahov z vedenjskim eksperimentom

Klinična interakcija v izvlečku 5 prikazuje učinkovit pristop k obvladovanju pacientovega strahu pred nagibanjem naprej ("bo me bolel hrbet"). Fizioterapevt je začel s postopnim raziskovanjem gibanja, najprej iz sedečega položaja, pri čemer je dajal pozitivne povratne informacije: "Vse je v redu, kajne?" Ko je terapevtka prešla na pacientovo posebej strah vzbujajoče gibanje - sklanjanje v stoje, ki ga je povezoval s pretirano "oddaljenostjo" - je spretno opazovala pacientove tesnobne neverbalne znake in ustvarila prostor za pogovor z vprašanjem: "Ali vas to kaj skrbi?"

Srečanje je nato prešlo na spreminjanje prepričanj s fizičnim prikazom. S tem, ko je bolnika usmeril v neobremenjen bočni ležeči položaj s koleni, upognjenimi do prsnega koša - popolnoma upognjen položaj hrbtenice, ki se ga je bolnik običajno bal - in ga vprašal: "Ali kaj čutite?", je terapevt ustvaril močno izkustveno nasprotje, ko je bolnik odgovoril: "Ne, v resnici je zelo udobno." Ta konkreten dokaz, da je upogibanje lahko brez bolečin, je privedel do ključnega preobrata, ko je terapevt predlagal: "Težava ni v upogibanju kot takem, temveč v tem, kako se upogibate: gre za proces, kako se spravite v te položaje." Pacientovo smiselno strinjanje - "Ja, to je... to je velik del moje težave" - je potrdilo ta premik v razumevanju.

Posredovanje se je zaključilo s praktično uporabo, ki je vključevala tehnike dihanja med upogibanjem, da bi se zmanjšalo zaščitno varovanje. Pacientova takojšnja povratna informacija - "Pravzaprav je veliko bolje" in "bolje je, kot je bilo" - je pokazala oprijemljiv napredek, ki ga je terapevt podkrepil z refleksivno potrditvijo ("Popolnoma se strinjam z vami") glede mehanizmov varovanja.

Ta primer ponazarja, kako kombinacija postopnega izpostavljanja, fizičnega dokazovanja varnosti, kognitivnega osveževanja in takojšnje pozitivne okrepitve zagotavlja učinkovito pomiritev pri fizioterapiji z odpravljanjem strahov, povezanih z gibanjem. Poudarja, da ima zagotavljanje varnosti v fizioterapiji največji učinek, kadar pacienti odkrivajo varnost z lastnimi gibalnimi izkušnjami ob podpori terapevta, ki jih usmerja in potrjuje njihov napredek.

Vprašanje in razmišljanja

Kot so ugotovili raziskovalci, se zdi, da obstaja vzorec, po katerem fizioterapevti sistematično razpravljajo o slikovnih izvidih, tudi če jih pacienti niso izpostavili kot zaskrbljujoče. To sproža vprašanja o osnovni predpostavki, da se bolniki pretirano ukvarjajo z rezultati slikanja. Takšne predpostavke lahko dejansko privedejo do neustreznega obravnavanja dejanskih skrbi bolnikov, zaradi česar se ti počutijo nerazumljeni.

Zato moramo preučiti to težnjo, da bi bolnikom zagotovili splošno izobraževanje o slikanju. Zakaj se to zgodi? Ena od možnih razlag je zavzemanje strokovne drže, ki povzroča vertikalni odnos, v katerem terapevt prevzame vlogo nosilca znanja, ki mora pacienta "izobraziti". Čeprav je ta dinamika verjetno nezavedna, lahko povzroči neravnovesje v terapevtskem odnosu in pacienta postavi v vlogo pasivnega prejemnika znanja namesto aktivnega udeleženca.

Horizontalni terapevtski odnos pa vzpostavlja enakost med terapevtom in pacientom. Ta sodelovalni pristop omogoča, da rešitve naravno izhajajo iz pacientovih življenjskih izkušenj, terapevt pa olajša raziskovanje in po potrebi ponudi strokovno preoblikovanje. Takšna dinamika poveča terapevtovo sposobnost, da resnično sliši in natančno obravnava pacientove težave.

Zadnja študija primera ponazarja učinkovito pomirjanje v fizioterapiji v praksi in prikazuje to idealno terapevtsko interakcijo. Z vedenjskimi poskusi, kot je stopnjevana izpostavljenost strah vzbujajočim gibom, bolniki razvijejo ključno samozavedanje in postanejo aktivni udeleženci pri svoji oskrbi. Dokazi kažejo, da imajo bolniki, ki se fizično ukvarjajo s svojim stanjem in ga razumejo - ob podpori terapevta - bolj smiselno pomiritev in verjetno boljše rezultate okrevanja.

Pogovori se z mano

Ta kvalitativna študija uporablja nestatistični pristop za preučevanje tehnik pomirjanja v fizioterapiji. Čeprav vključuje merljive lestvice, kot so NPRS, ÖMPSQ in RMDQ, se te ne uporabljajo kot primarni rezultati za sklepanje o klinični učinkovitosti. Namesto tega se študija osredotoča na subjektivne razsežnosti terapevtskih interakcij, kar odpira pomembna vprašanja o naravi dokazov pri raziskovanju kakovostnih pojavov.

Izziv preučevanja subjektivnih izkušenj

Socialne raziskave predstavljajo edinstvene metodološke izzive, saj tradicionalna statistična orodja pogosto niso primerna za zaznavanje odtenkov zaznav bolnikov in njihovih življenjskih izkušenj. Ti elementi so po definiciji odporni proti kvantifikaciji, zato so potrebne alternativne paradigme, ki lahko raziskujejo konstrukcijo pomena v družbenih interakcijah. Zato se kvalitativne raziskave kažejo kot najprimernejši okvir za reševanje takšnih vprašanj.

Analiza pogovora in etnometodološke osnove

Avtorji uporabljajo analizo pogovora (CA), metodologijo, na katero sta močno vplivali fenomenološka filozofija in etnometodologija. Ta paradigma temelji na fenomenološki tradiciji in priznava, da je realnost subjektivno konstruirana s pomočjo individualne in kolektivne interpretacije. Etnometodologija razširja to perspektivo s preučevanjem, kako se družbeni red praktično dosega z vsakodnevnimi interakcijami.

Ključna analitična področja vključujejo:

• Dinamika prevzemanja besed v dialogu
• Neverbalna komunikacija (npr. geste, očesni stik)
• Pogajanja o vlogi med zdravnikom in bolnikom

V tem kontekstu terapevtski odnosi niso vnaprej določeni, temveč se aktivno soustvarjajo v interakciji iz trenutka v trenutek. Na primer, fizioterapevtovo zagotovilo ni zgolj "posredovano", temveč ga oblikujejo vzajemne izmenjave, pri katerih obe strani prispevata k opredelitvi, kaj pomeni "napredek" ali "tveganje". Ta študija zagotavlja empirično podporo etnometodološki perspektivi in dokazuje, da se najučinkovitejše tehnike pomirjanja pojavijo v sodelovalnih terapevtskih interakcijah. Za te interakcije so značilni: vedenjsko eksperimentiranje (postopna izpostavljenost strahovitim gibom), enakopravna komunikacija in soustvarjanje načrtovanja zdravljenja z vzajemnim ugotavljanjem temeljnih dejavnikov, ki prispevajo k bolnikovemu doživljanju bolečine ali jo pojasnjujejo.

Znanstvena strogost v kvalitativni raziskavi

Čeprav predmet študije ni merljiv, je njena metodološka strogost podprta s standardiziranimi analitičnimi protokoli. CA zagotavlja sistematičen okvir za prepisovanje in razlago interakcij, kar zagotavlja ponovljivost kljub subjektivni naravi podatkov. Z upoštevanjem teh načel študija omogoča empirično utemeljen vpogled v proces zagotavljanja varnosti in dopolnjuje kvantitativne raziskave, usmerjene v rezultate.

Sporočila za domovino

Ta študija na novo opredeljuje učinkovito pomirjanje v fizioterapiji kot proces, ki ga terapevt soustvarja, in ne kot intervencijo, ki jo izvaja terapevt.

1. Poslušajte, preden začnete izobraževati

• Glavne skrbi bolnikov (npr. vrnitev na delo) se lahko razlikujejo od kliničnih področij (npr. izvidi MRI). Preden ponudite splošno zagotovilo, najprej raziščite njihov pogled.

2. Nadomestite vertikalno komunikacijo s horizontalno

• Izogibajte se strokovnim monologom o skeniranju/biomehaniki. Namesto tega uporabite:
  • Vprašanja odprtega tipa:"Kaj vas najbolj skrbi?"
  • Vedenjski poskusi: stopnjevana izpostavljenost strahovitim gibom za izkustveno ovržbo strahov.
  • Skupno odločanje: Soustvarjajte načrte zdravljenja, tako da jih uskladite s prednostnimi nalogami bolnika.

3. Jezik je pomemben

Izogibajte se omalovažujočim stavkom ("Ni grozno") ali mešanim sporočilom. Namesto tega:

• Potrdi: "Slišal sem, da to omejuje tvoje vsakdanje življenje, dajmo to popraviti."
• Preoblikovanje: "Vaš pregled kaže normalne spremembe; osredotočimo se na to, kaj vaše telo zmore."

4. Uporaba neverbalnih znakov

• Bolnikovo oklevanje, geste ali ton pogosto razkrivajo neizgovorjene strahove. Ustavite se in sondirajte: "Ko sva poskusila s tem gibom, si se zdel negotov - mi lahko poveš kaj več?"

Spodnja linija: Zagotovilo ni nekaj, kar dajete, temveč nekaj, kar gradite skupaj z dialogom, eksperimentiranjem in skupnimi cilji.

Referenca

Cowell, I., McGregor, A., O'Sullivan, P., O'Sullivan, K., Poyton, R., Schoeb, V. in Murtagh, G. (2019). Kako fizioterapevti pridobivajo in raziskujejo pomisleke pacientov na posvetovanjih o bolečinah v hrbtu: analitični pristop k pogovoru. Teorija in praksa fizioterapije, 37(6), 693-709.