Uvod

Telesna pripravljenost - zlasti mišična moč in kardiorespiratorna pripravljenost (CRF) - ima ključno vlogo pri preživetju raka. Vse več dokazov kaže, da lahko ti dejavniki pomembno vplivajo na tveganje umrljivosti pri bolnikih, ki so že zboleli za rakom, vendar se je večina raziskav osredotočila na zdravo populacijo pred razvojem raka. Enostavne, klinično izvedljive ocene, kot sta moč ročnega oprijema (HGS) in 6-minutni test hoje (6MWT), imajo veliko prognostično vrednost, medtem ko napredni ukrepi, kot je testiranje kardiopulmonalne vadbe (CPET), zagotavljajo globlji vpogled. Nedavne študije kažejo, da lahko večja mišična moč zmanjša umrljivost zaradi vseh vzrokov do 39 %. (Ezzatvar, 2021) in vrhunski CRF lahko zmanjša tveganje za 48 %. (Ezzatvar, 2021) vendar so vrzeli še vedno prisotne, zlasti glede umrljivosti zaradi raka, vrst tumorjev in stadijev bolezni.

Namen tega sistematičnega pregleda in metaanalize je razjasniti te povezave in s tem pomagati fizioterapevtom pri optimizaciji vadbenih posegov za bolnike z rakom v različnih fazah napredovanja, saj pojasnjuje povezavo med telesno pripravljenostjo in preživetjem zaradi raka.

Metode

Merila za upravičenost

Študije so bile izbrane na podlagi preučevanja telesne pripravljenosti in rezultatov preživetja odraslih bolnikov z rakom. Raziskovalci so opravili sistematično iskanje po glavnih bazah podatkov s področja zdravstvenih ved, da bi našli prospektivne opazovalne kohortne študije, ki so preučevale povezavo med mišično močjo, kardiorespiratorno zmogljivostjo (CRF) in umrljivostjo pri odraslih bolnikih z rakom (≥ 18 let). Vključene so bile le študije, ki so poročale o umrljivosti zaradi vseh vzrokov ali specifični umrljivosti zaradi raka, izključene pa so bile tiste, ki so predstavljale razmerja kvot (OR), neangleške publikacije ali nezadostne podatke.

Telesna pripravljenost je bila ocenjena z dvema analitičnima pristopoma:

1. Metoda mejne vrednosti (npr. primerjava skupin z visoko in nizko mišično močjo/CRF).
2. Metoda povečanja na enoto (npr. ocena tveganja umrljivosti na povečanje CRF za 1 MET).

Namen študije je bil ugotoviti, kako izhodiščne ravni telesne pripravljenosti in postopno izboljševanje vplivajo na rezultate preživetja pri bolnikih z rakom.

Pridobivanje podatkov in ocena kakovosti študije

Neodvisni pregledovalci so opravili izločanje podatkov. Ekipa je sistematično zbirala: značilnosti študije (velikost vzorca, zasnova, trajanje spremljanja); demografske podatke udeležencev (starost, indeks telesne mase); klinične parametre (vrsta raka, stadij, način zdravljenja); in meritve telesne pripravljenosti (mišična moč in/ali metode ocenjevanja CRF z mejnimi vrednostmi). Za izide so bili iz razpoložljivih univariabilnih in multivariabilnih analiz pridobljeni razmerja tveganja (HR) s 95-odstotnimi intervali zaupanja ali standardnimi napakami tako za umrljivost zaradi vseh vzrokov kot tudi za umrljivost zaradi raka. Kakovost študij je bila nato ocenjena z uporabo Newcastle- Ottawa Quality Assessment Scale za kohortne študije. Ta lestvica ocenjuje tri področja: Izbira kohortne skupine, primerljivost kohort in ugotavljanje izida, ki je predmet zanimanja.

Statistična analiza

V tej študiji je bilo z metaanalizo preverjeno, kako mišična moč in kardiorespiratorna zmogljivost (CRF) vplivata na umrljivost zaradi vseh vzrokov in umrljivost zaradi raka. Raziskovalci so z modelom naključnih učinkov združili razmerja tveganja (HR) iz prejšnjih študij. Na podlagi vnaprej določenih mejnih vrednosti so primerjali skupine z visoko in nizko močjo/CRF ter analizirali spremembe na enoto povečanja (npr. na izboljšanje za 1 kg ali 1 MET). Statistična pomembnost je bila določena pri *p* ≤ 0,05, heterogenost pa je bila ocenjena z uporabo I² in Cochran's Q test. Opravljene so bile analize občutljivosti in analize pristranskosti objave. Podskupine so vključevale stadij in vrsto raka.

Rezultati

Značilnosti udeležencev in intervencij

S sistematičnim pregledom je bilo opredeljenih 2702 študij, ki so preučevale telesno pripravljenost in preživetje ob raku, 42 pa jih je izpolnjevalo merila za vključitev v metaanalizo. V te študije je bilo skupaj vključenih 46 694 odraslih bolnikov z rakom, katerih povprečna starost je bila 64 let, povprečni indeks telesne mase pa 24,8 kg/m². Vključene študije so predstavljale različne vrste raka, vključno z rakom pljuč (9 študij), želodca (2), trebušne slinavke (1), dojke (1), glioma (1) in debelega črevesa in mehurja (po 1), 26 študij pa je obravnavalo več vrst raka.

Mišična moč

V vseh študijah je bila mišična moč ocenjena z dinamometrijo moči ročnega prijema (HGS). Devetnajst študij je uporabilo mejne vrednosti za razvrstitev bolnikov v skupine z visoko in nizko močjo, pri čemer so se mejne vrednosti gibale od <13 kg do <25,1 kg za ženske in od <19,87 kg do <40,2 kg za moške. V nekaterih študijah so bile uporabljene alternativne metode razvrščanja, vključno z indeksi krhkosti ali starostno prilagojenimi percentili. V študijah, ki so analizirale moč kot neprekinjeno spremenljivko (spremembe na enoto prirastka), so preučevale tveganje umrljivosti na 1 kg prirastka.

Meritve CRF

Srčno-pljučna zmogljivost je bila ocenjena s kardiopulmonalnim testiranjem (CPET) (14 študij) in 6-minutnim testom hoje (4 študije). Nizka CRF je bila opredeljena z več merili, vključno z VO₂peak <13-16 ml/kg/min, razmerjem med minutno ventilacijo (VE) in izločanjem ogljikovega dioksida (VCO₂) VE/VCO₂ ≥31 ali razdaljo 6MWT <358,5 m do <400 m. V sedmih študijah je bila CRF preučevana kot neprekinjena spremenljivka na enoto povečanja VO₂peaka, MET ali razdalje hoje.

Mišična moč: umrljivost zaradi vseh vzrokov.

Vrednosti mejnih vrednosti

V multivariantni analizi 22 študij je bila visoka mišična moč povezana z 31 % manjšim tveganjem za smrtnost. Heterogenost je bila zmerna (I2 = 67 %). Zaščitna povezava je bila izrazitejša pri napredovalem raku (23-46-odstotno zmanjšanje tveganja) v primerjavi z zgodnjo fazo bolezni (nepomembno). Univariabilni modeli so pokazali podobne, vendar močnejše učinke s 50 % nižjim tveganjem umrljivosti v študijah, ki so vključevale več kot 75 % udeležencev z napredovalim stadijem raka. Dosledno zmanjšanje umrljivosti kaže na napovedno vrednost povezav med telesno pripravljenostjo in preživetjem zaradi raka, pri čemer so te povezave še posebej močne pri napredovalih stadijih bolezni.. Pri bolnikih s prebavnim rakom, ki so imeli visoko mišično moč, je bilo tveganje umrljivosti za 41 % manjše kot pri bolnikih z nižjo stopnjo moči. Podobno je bila pri bolnikih s pljučnim rakom večja mišična moč povezana z 19-odstotnim zmanjšanjem umrljivosti zaradi vseh vzrokov. Pri pregledu univariabilnih analiz za te vrste raka je bilo zmanjšanje tveganja za umrljivost 38-odstotno pri raku prebavil in 26-odstotno pri pljučnem raku. Pomembno je, da je bila heterogenost med študijami za te vrste raka nična (I² = 0 %), kar kaže na dosledne ugotovitve.

Prirastne vrednosti

Vsako povečanje moči za 1 kg je bilo v multivariantnih modelih kljub precejšnji heterogenosti (I2=94 %) povezano z 11-odstotnim zmanjšanjem umrljivosti. Podobne ugotovitve so bile ugotovljene v enopomenskih analizah (6-odstotno zmanjšanje). Koristi so bile najbolj očitne pri zmerno napredovalem raku (20-odstotno zmanjšanje na enoto povečanja). V premajhnem številu študij so bile preučene spremembe umrljivosti na enoto povečanja pri stratifikaciji glede na vrsto raka.

 Kondicija srca in dihal: umrljivost zaradi vseh vzrokov.

Analize odrezkov

Visoka raven CRF je v multivariatni analizi pokazala 46 % manjše tveganje umrljivosti v primerjavi s tistimi z nižjimi ravnmi CRF. Vendar je bila heterogenost precejšnja I2=90 %. Univariabilni modeli so pokazali oslabljene, vendar pomembne učinke (36-odstotno zmanjšanje). Multivariatne analize so pokazale, da so imeli bolniki s pljučnim rakom še posebej velike koristi (31-odstotno zmanjšanje). Univariabilne analize so pokazale podoben, vendar nekoliko močnejši učinek, in sicer 35-odstotno zmanjšanje tveganja umrljivosti. Za prebavne in hematološke rake so bili na voljo le enopomenskimi modeli, ki pa niso pokazali pomembne povezave med kardiorespiratorno kondicijo in umrljivostjo. Pri zgodnjih stadijih raka je visoka stopnja CRF v prilagojenih modelih pokazala nepomembno zmanjšanje umrljivosti, zmerna heterogenost pa kaže na učinke, odvisne od populacije.

Prirastne vrednosti

Povečanje CRF na enoto je pokazalo nepomembno zmanjšanje umrljivosti (11-12 %) tako v multivariatnih kot univariabilnih modelih, pri čemer je bila ugotovljena precejšnja heterogenost (I²>95 %). Podobni rezultati so bili dobljeni z enopomenskim modelom. V premajhnem številu študij so bile preučene spremembe umrljivosti zaradi kardiorespiratorne pripravljenosti na enoto povečanja pri stratifikaciji glede na vrsto in stadij raka.

Smrtnost zaradi raka, značilna za kardiorespiratorno pripravljenost.

Analize odrezkov

Visoka stopnja CRF je pokazala nepomembno zmanjšanje umrljivosti (66 % v prilagojenih, 49 % v neprilagojenih modelih) z okončino (I²>94 %). Na voljo je bilo le malo podatkov za preučevanje razmerja med CRF in umrljivostjo pri posameznih vrstah in stadijih raka.

Prirastne vrednosti

V dveh študijah je bilo ugotovljeno, da je bilo vsako povečanje enote CRF v prilagojenih modelih povezano z 18 % manjšim tveganjem za umrljivost zaradi raka. Vendar je bila heterogenost precejšnja (I2 = 90 %). Na voljo je bilo premajhno število študij za preučitev tveganja smrtnosti zaradi raka na enoto povečanja CRF pri stratifikaciji glede na stadij in vrsto raka.

Vprašanja in razmišljanja

V tem sistematičnem pregledu so bile pregledane multivariatne in univariantne analize iz prospektivnih opazovalnih kohortnih študij. Čeprav te študije razkrivajo pomembne povezave, ne smemo pozabiti, da lahko ugotavljajo le korelacije, ne pa tudi vzročne povezave med telesno pripravljenostjo in preživetjem zaradi raka. Zaradi opazovalne zasnove moramo rezultate razlagati previdno, zlasti ker univariabilne analize običajno precenijo učinke moči in kardiorespiratorne pripravljenosti na tveganje umrljivosti, ker ne upoštevajo morebitnih zmedenih spremenljivk.

Iz sedanjih dokazov izhaja več omejitev. Velika heterogenost med študijami (z vrednostmi I², ki pogosto presegajo 50 %) kaže na veliko raznolikost populacij bolnikov, metod ocenjevanja in meritev rezultatov. Ta heterogenost skupaj z nepopolnim poročanjem o prilagojenih kovariatah v nekaterih multivariabilnih

analize, je težko izolirati posebne učinke telesne pripravljenosti. Poleg tega naše nepopolno razumevanje vseh dejavnikov, ki vplivajo na umrljivost zaradi raka, otežuje prizadevanja za določitev natančne vloge moči in kardiorespiratorne kondicije.

Praktično izvajanje se sooča z dejanskimi ovirami. Bolniki z rakom se pogosto soočajo z utrujenostjo, povezano z zdravljenjem, in drugimi stranskimi učinki, ki predstavljajo velik izziv za ohranjanje ali izboljšanje telesne pripravljenosti. Te klinične okoliščine je treba upoštevati pri uporabi teh ugotovitev pri oskrbi bolnikov, saj študijske populacije morda ne predstavljajo v celoti širše izkušnje bolnikov z rakom.

Pogovori se z mano

Da bi analizirali, kako sta mišična moč in kardiorespiratorna zmogljivost (CRF) povezana s smrtnostjo, so v študiji najprej zbrali razmerja tveganja (HR) iz obstoječih raziskav. Ti HR-ji in njihovi 95-odstotni intervali zaupanja (CI) so bili matematično prilagojeni, da bi zagotovili poštene primerjave. A model naključnih učinkov nato je bil uporabljen za združevanje rezultatov, ki izrecno upošteva razlike med študijami s predpostavko, da se njihovi resnični učinki naravno razlikujejo (npr. zaradi različnih populacij bolnikov ali metod merjenja). To je bolj konservativno kot model s fiksnim učinkom, saj razširi intervale zaupanja, da se odrazi ta negotovost. V tem modelu je bila natančnejšim študijam dodeljena večja teža s pomočjo obratnega tehtanja variance, metode, ki daje prednost ocenam z manjšimi standardnimi napakami.

V študijah, ki so primerjale kategorije "visoke in nizke" telesne pripravljenosti, so bili udeleženci razdeljeni v skupine z vnaprej določenimi mejnimi vrednostmi (npr. > 19,1 kg za mišično moč). Kadar so bili podatki v študijah razvrščeni v tercile ali kvartile, sta bili analizirani le zgornja in spodnja skupina, da bi bil kontrast čim večji. Drugi pristop se je osredotočil na postopne spremembe, na primer kako vsako izboljšanje CRF za 1 MET vpliva na tveganje umrljivosti.

Ekipa je statistično pomembnost ocenila s pragom *p* 0,05. Da bi ugotovili, ali si rezultati študij nasprotujejo, so izračunali heterogenost prek Statistika I² (vrednosti nad 50 % pomenijo bistvene razlike) in Cochranov koeficient Test Q. Na primer, I² 90 % (kot je razvidno iz nekaterih analiz) pomeni, da > 90 % opaženih razlik med študijami odraža dejanske nedoslednosti in ne naključne napake. Kadar je heterogenost velika, so skupne ocene manj zanesljive, analize podskupin pa lahko delno pojasnijo te razlike, kot je bilo ugotovljeno, ko so se rezultati zgodnjih in napredovalih stadijev raka razlikovali.

Morebitna odstopanja so bila označena z analizo občutljivosti, pri kateri je bila vsaka študija začasno odstranjena, da bi preverili njen vpliv (metoda "leave-one-out"). Pristranskost objave - tveganje izpada negativnih študij - je bila ocenjena s pomočjo lijakastih diagramov in Eggerjevega testa, ki odkrivata neravnovesje v učinkih majhnih študij.

Analize podskupin so preučevale, ali se rezultati razlikujejo glede na stadij raka (zgodnji proti napredovalemu) ali vrsto (npr. samo pljučni rak proti skupini prebavnih rakov). Vsi izračuni so bili opravljeni z uporabo Upravitelj pregledov (RevMan) in R metafor paket, standardna orodja za metaanalize.

Sporočila za domovino

Trenutni dokazi jasno kažejo, da lahko izboljšanje mišične moči in kardiorespiratorne zmogljivosti (CRF) pri bolnikih z rakom znatno zmanjša tveganje za smrtnost zaradi raka in vseh vzrokov, čeprav je treba natančne zaščitne učinke zaradi omejitev študij, kot so heterogenost in majhne velikosti vzorcev, dodatno opredeliti. Pojavijo se ključni klinični vzorci:

• Moč je pomembna: Večja mišična moč je dosledno povezana z 31-46 % manjšim tveganjem umrljivosti pri napredovalih oblikah raka, pri čemer je opazna korist pri raku prebavil in pljuč.
• Srčno-respiratorna pripravljenost: Vsako povečanje CRF za 1 MET lahko zmanjša tveganje za umrljivost za 11-18 %, pri bolnikih s pljučnim rakom pa je še bolj koristno (31 % zmanjšanje).
• Učinki, značilni za posamezno fazo: Te zaščitne povezave so najmočnejše pri raku v napredovali fazi, kar poudarja ključno vlogo rehabilitacije tudi v pozni fazi zdravljenja.

Praktične posledice:

• Prednostno izvajajte progresivno vadbo za povečanje moči (usmerjeno v glavne mišične skupine).
• Vključite aerobno vadbo (npr. hojo, kolesarjenje), da izboljšate CRF, četudi le malo.
• Poleg simptomov spremljajte napredek bolnika s funkcionalnimi meritvami (npr. moč prijema, 6MWT).
• Prepoznavanje in odpravljanje ovir za telesno dejavnost, da bi spodbudili bolnikovo privrženost.

Čeprav je povezava med telesno pripravljenostjo in preživetjem bolnikov z rakom dobro dokumentirana, na izide pomembno vplivajo tudi drugi klinični dejavniki. Naš pregled ponuja celovito analizo teh medsebojno delujočih dejavnikov tveganja.

Referenca

Bettariga F, Galvao DA, Taaffe DR , et alPovezanost mišične moči in kardiorespiratorne kondicije s smrtnostjo zaradi vseh vzrokov in smrtnostjo zaradi raka pri bolnikih z diagnozo raka: sistematični pregled z metaanalizoBritish Journal of Sports Medicine 2025;59:722-732.