Uvod

Pred kratkim smo objavili raziskovalni pregled o upoštevanju vadbe pred odpustom in funkcionalnih izidih po operaciji zloma vratu stegnenice. Ker je ta študija pokazala, da je večje upoštevanje vadbe pred odpustom povezano z boljšim delovanjem po 3 mesecih, se zgodnje pooperativno obdobje zdi ključen dejavnik pri ponovnem pridobivanju samostojnosti ter vključevanja v vsakdanje aktivnosti. Kljub temu se zlomi stegnenice ne zgodijo zlahka pri osebah z dobrim stanjem kostne strukture. Pri starejših odraslih je pomemben dejavnik tveganja za zlom kolka prisotnost krhkosti. Krhki starejši imajo večje tveganje za zlom kolka, hkrati pa lahko njihovo stanje negativno vpliva na okrevanje po operaciji. Ker zlomi kolka povečajo tveganje zgodnje umrljivosti, je bistveno prepoznati, kdo je lahko ogrožen za zgodnjo smrt. Menijo, da je stanje krhkosti pomemben prispevek skupaj z pojavom pooperativnih zapletov, vendar še ni bilo preverjeno, kako pomembno je, da se ta dva dejavnika pojavita skupaj. Te informacije lahko pomagajo učinkovito oblikovati rehabilitacijske postopke in podporo za optimizacijo pooperativnih izidov ter obenem zmanjšati povečano tveganje smrtnosti

Metode

To je bila retrospektivna kohortna študija, izvedena na terciarnem učnem bolnišnici v Koreji. Vključeni so bili bolniki, stari 65 let ali več, ki so med januarjem 2009 in decembrom 2014 opravili operacijo zaradi zloma kolka, če so imeli pred operacijo opravljeno celovito geriatrično oceno (CGA) v okviru 90 dni. Na podlagi celovite geriatrične ocene je bil izračunan rezultat Hip-Multidimensional Frailty Score (Hip-MFS).

Komorbidnost so ocenili z uporabo Charlsonovega indeksa komorbidnosti. Funkcionalno stanje so ocenili na podlagi poročanih instrumentalnih dejavnosti vsakdanjega življenja (IADL). Sposobnost hoje so merili z uporabo modificiranega Barthelovega indeksa, indeksa Lawton & Brody in Kovalovega razreda. Psihosocialno funkcioniranje so ocenili z Mini-Mental State Examination (MMSE) in geriatrično depresivno lestvico. Prehranski status so ocenili z Mini Nutritional Assessment (MNA). Tveganje za pooperativni delirij so ocenili z uporabo Nursing Delirium Screening Scale. Tveganje za padce so ocenili na podlagi vodila Predisposition for Falling Assessment Guide.

Vse te informacije so bile vključene v Hip-MFS za izračun skupne ocene krhkosti.

Točke se seštejejo v Hip-MFS. V predhodni študiji je bila določena mejna vrednost za krhkost, ki je bila nastavljena na Hip-MFS > 8.

Rezultati

Primarni izid je bila 5-letna splošna umrljivost po operaciji zloma kolka, opredeljena kot čas od datuma operacije do smrti. Vključena je bila le prva operacija, kadar so bolniki v obdobju študije opravili več kot eno operacijo zaradi zloma kolka. Pooperativni zapleti so bili retrospektivno ocenjeni in so vključevali pljučnico, okužbo sečil, delirij, pljučno trombembolijo ter nenačrtovan sprejem na enoto intenzivne terapije po operaciji.

Rezultati

V analizo je bilo vključenih 536 bolnikov. Povprečna starost vzorca je bila 80,5 +/- 7 let; večina je bila žensk (71,3%). Vzorec je bil skoraj enakomerno razdeljen med osebe, ki so imele zlom vratu stegnenice (48,3%), ali pa intertrohanterno zlomljene (51,7%). Večina bolnikov je bila zdravljena z bipolarno hemiartroplastiko (67,5%), sledili so intramedularni žeblji (22,6%), večkratno fiksiranje z zatiči (4,9%), drsni dinamični kolčni vijak (3,9%) in totalna artroplastika kolka (1,1%). Večina bolnikov je imela delno anestezijo (87,7%), v primerjavi s splošno anestezijo, ki je bila uporabljena le pri 12,3%.

Postoperativni zapleti so se pojavili pri 41,6% bolnikov, delirij pa je bil najpogostejši (36,2%). Drugi zapleti so bila pljučnica in okužbe sečil, vsaka po 4,5%, neplaniran sprejem na intenzivno nego v 5%, globoka venska tromboza v 1,7%, pljučna trombembolija v 1,5% in možganska kap v 0,7%. Nekateri so imeli kombinacijo več postoperativnih zapletov (dva zapleta pri 13 ljudeh, tri zaplete pri 12 ljudeh, štiri zaplete pri 2 bolnikih in en bolnik je imel 5 postoperativnih zapletov.

Mediani čas opazovanja je bil približno 2000 dni. Analiza primarnega izida je pokazala splošno stopnjo umrljivosti 60,4 % v obdobju študije. Po enem letu po operaciji je bila stopnja umrljivosti 13,8 %, 5-letna stopnja umrljivosti pa 43,8 %. Izbrani posamezni sklopi celovite geriatrične ocene so bili povezani s 5-letno umrljivostjo zaradi vseh vzrokov, kot je prikazano v tabeli 1.

Ker je bila ta študija izvedena z namenom preučiti tveganje med frailty oziroma krhkostjo in umrljivostjo, so bile stopnje umrljivosti primerjane med posamezniki z višjimi ocenami frailty in nižjimi ocenami frailty. Enako velja za pooperativne zaplete in umrljivost.

Ko so raziskali 5-letno stopnjo umrljivosti pri bolnikih, pri katerih so se pojavili pooperativni zapleti, v primerjavi s tistimi, pri katerih jih ni bilo, je prva skupina imela stopnjo umrljivosti 58,3 % v primerjavi z 33,5 % v drugi skupini. Ta razlika je privedla do razmerja ogroženosti (hazard ratio) 2,16. Stopnja umrljivosti v skupini Hip-MFS z nizkim tveganjem je bila 25,4 %, v skupini z visokimi rezultati Hip-MFS pa 73,5 %. To je privedlo do razmerja ogroženosti (hazard ratio) 3,154. Zanimivo je, da je študija ugotovila razmerje med odmerkom in odzivom med Hip-MFS in umrljivostjo po 5 letih. Za vsak 1-točkovni porast pri Hip-MFS je bilo opaženo razmerje ogroženosti (hazard ratio) 1,388.

Izvedli smo univariatno Coxovo regresijsko analizo, da bi zbrali dejavnike, potrebne za multivariatno prilagojen model. Prilagodili smo se kliničnim in demografskim dejavnikom, kar je privedlo do razmerij tveganja (hazard ratios) 1,513 za skupino z visokim tveganjem Hip-MFS in 1,47 za skupine z zapleti po operaciji.

Avtorji so primerjali napovedno sposobnost Hip-MFS in klasifikacije ASA pri napovedovanju 5-letne splošne (vsevzročenske) umrljivosti. Klasifikacija ASA temelji na običajni anesteziološki oceni. Hip-MFS je bil natančnejši napovedovalec stopnje umrljivosti, kar je razvidno iz površine pod krivuljo (AUC) 0,746. Poleg tega je bil Hip-MFS v primerjavi z kronološko starostjo pri napovedovanju umrljivosti z analizo AUC bistveno boljši.

Povezavo med statusom krhkosti in pooperativnimi zapleti smo ocenili tako, da smo oblikovali 4 skupine.

Pooperativni zapleti in visokotvegan Hip-MFS

Postoperativni zapleti in nizko-tvegan hip-MFS

Brez pooperativnih zapletov in visokorizičen Hip-MFS

Ni pooperativnih zapletov in nizko tveganje pri Hip-MFS

Te skupine so bile primerjane z uporabo svojih krivulj Kaplan-Meier, kar je pokazalo, da so imeli tisti z pooperativnimi zapleti in visokim tveganjem Hip-MFS najslabšo prognozo. Na drugem koncu spektra je imela skupina brez pooperativnih zapletov in z nizkim tveganjem Hip-MFS najboljšo prognozo. Tisti z pooperativnimi zapleti, ki pa so imeli nizko tveganje Hip-MFS, so imeli boljše 5-letno preživetje kot tisti z pooperativnimi zapleti in visokim rezultatom Hip-MFS, kar kaže na krhkost.

Vprašanja in razmišljanja

Ali je krhkost nekaj, kar bi morali preprosto uporabljati za prognozo, ali nekaj, kar bi morali poskušati spremeniti?

Študija ugotavlja, da Hip-MFS prepozna osebe z slabšo dolgoročno prognozo. Ne ugotavlja pa, da bi znižanje Hip-MFS pri pacientu ali posegi, usmerjeni v njegove posamezne komponente, zmanjšali umrljivost. Kljub temu je večina njegovih komponent vsaj potencialno spremenljivih ali obvladljivih: mobilnost, prehranski status, mišična masa, tveganje padcev in vidiki telesne neodvisnosti. Zaradi tega je lahko ta ocena uporabnejša od same starosti. Namesto da bi rekli: „Ta pacient je star 85 let, zato je njegova prognoza slaba“, nas spodbuja, da se vprašamo, zakaj ima ta konkretni pacient omejeno fiziološko rezervo in katere komponente je še mogoče obravnavati.

Ali visoka ocena krhkosti spremeni intenzivnost rehabilitacije?

Ne nujno. Te ugotovitve ne bi smeli razumeti kot utemeljitev za to, da se krhkim bolnikom zagotavlja manj rehabilitacije, ker je njihov prognozni izid slabši. Če sploh, ugotovitve kažejo na populacijo, ki lahko potrebuje večpodporno, bolj usklajeno multidisciplinarno podporo. Študija ni primerjala strategij rehabilitacije in ne zagotavlja dokazov, da bi morali krhki bolniki prejemati manjše obremenitve pri vadbi, počasnejšo mobilizacijo ali manj ambiciozne funkcionalne cilje.

Ali lahko rehabilitacija vpliva na dolgoročno umrljivost?

Morda, vendar ta študija ne more odgovoriti na to vprašanje. Sposobnost hoje pred zlomom je del Hip-MFS, funkcionalna odvisnost pa je bila v univariatnih analizah povezana z umrljivostjo. Vendar študija ni preučila, ali izboljšanje gibljivosti po operaciji spremeni petletno preživetje. Ta razlika je ključna: spremenljivka, ki napoveduje izid, ni samodejno tudi cilj zdravljenja, ki spremeni ta izid.

Ali obstaja razlika med moškimi in ženskami?

Postoperativni zapleti in status krhkosti so bili oba povezani z višjo petletno umrljivostjo iz vseh vzrokov, tudi po prilagoditvi za relevantne klinične in demografske spremenljivke. Zame je najbolj izstopalo, da je bila pri moških v primerjavi z ženskami tveganje višje. Pričakoval sem nasprotno, saj najpogosteje vidimo krhkost pri starejših ženskah. V kohorti je moških predstavljalo 25,2 % preživelih v primerjavi s 33,2 % tistih, ki so umrli v petih letih, spol pa je ostal statistično pomemben tudi v multivariatnem modelu. Avtorji prav tako navajajo, da je moški spol povezan z večjo dolgoročno umrljivostjo. Zanimivo je, da moški spol prispeva 1 točko k Hip-MFS, medtem ko ženski spol prispeva 0 točk.

Pomembno je vedeti, da sta razširjenost in prognoza dve ločeni temi. Ženske lahko predstavljajo večino krhkih starejših odraslih in večino bolnikov z zlomom kolka, vendar med bolniki, ki dejansko utrpijo zlom kolka, imajo moški lahko slabšo prognozo preživetja. Kar je bilo v tej študiji posebej zanimivo, je to, da se je moška slabša izhodiščna situacija ohranila tudi potem, ko je model prilagodil starosti in več kazalnikom splošnega zdravstvenega stanja. To nakazuje, da spol zajame nekaj več kot zgolj to, da so bili »moški starejši ali bolnejši«, čeprav nam ta študija ne more povedati natančno, kaj to je.

Ena od dodatnih vprašanj, ki sem jih imel/a, je bila, ali bi lahko višjo umrljivost pri moških delno pripisali temu, da se krhkost pri ženskah lažje prepozna, kar bi lahko vodilo v zgodnejšo ali bolj ciljno obravnavo. Ker je krhkost tako pogosto povezana s starejšimi ženskami, me je zanimalo, ali se ranljive moške včasih morda manj pogosto prepozna kot osebe z visokim tveganjem. Vendar ta študija ni preučevala razlik med spoloma v obsegu ali vrsti perioperativne ali rehabilitacijske oskrbe, zato to ostaja hipoteza in ne razlaga za višjo umrljivost, opaženo pri moških.

Iskanje v PubMedu me je pripeljalo do tega članka avtorjev Arosio in sod. (2025), ki so preučevali tako imenovani paradoks med spolom in ranljivostjo (sex-frailty paradox). Paradoksa verjetno ni mogoče pojasniti z enim samim mehanizmom. Predlagana pojasnila vključujejo razlike med spoloma v biološkem staranju, odzive imunskega sistema in vnetni odziv, izpostavljenost hormonom, vzorce kroničnih bolezni, telesno sestavo ter morda tudi vedenjske in socialne dejavnike. Njihovo delo se še posebej osredotoča na „inflammaging“, to je kronične, nizkointenzivne vnetne spremembe, povezane s staranjem, kot enega možnih bioloških prispevkov—pri čemer se starostne poti med moškimi in ženskami razlikujejo. Ključna ideja je, da so lahko moški bolj ranljivi za posledice nakopičenih primanjkljajev, tudi če ženske skupaj kopičijo več primanjkljajev.

To, da je krhkost povezana z občutno višjo umrljivostjo po zlomu kolka, odpira tudi vprašanje, ali ukrepamo dovolj zgodaj. Bolniki očitno ne vedo, da prihaja zlom kolka, vendar lahko orodja za oceno tveganja zloma, kot je FRAX, pomagajo prepoznati ljudi z večjim tveganjem še preden do zloma sploh pride. To se razlikuje od presejanja za krhkost, čeprav se ti pristopi pri starejših pogosto prekrivajo. Z vidika fizioterapije se zdi veliko bolj smiselno prepoznati spremenljive dejavnike, kot so tveganje padcev, zmanjšana telesna zmogljivost in izguba samostojnosti, še preden do zloma pride—kot pa se s temi težavami najprej soočiti po poškodbi, ki bi lahko spremenila življenje. Ali pa takšne preventivne strategije na koncu dejansko zmanjšajo dolgoročno umrljivost, ki jo opazimo v tej študiji, iz te študije ni mogoče sklepati.

Pogovori se z mano

Avtorji so uporabili Coxovo regresijo sorazmernih tveganj, ki preučuje hitrost, s katero se dogodek — v tem primeru smrt — pojavi skozi čas. Razmerje tveganj nad 1 pomeni, da smrt praviloma nastopi z višjo stopnjo v eni skupini. Na primer, visoka vrednost Hip-MFS (HR 1,513) pomeni, da je glede na predpostavke modela in po prilagoditvi za vključene kovariate skupina z oslabljenim stanjem imela približno 51 % višje tveganje smrti v katerem koli trenutku med spremljanjem kot skupina z nizkim tveganjem. To ne pomeni, da je umrlo 51 % več bolnikov z oslabljenim stanjem.

Avtorji so primerjali tudi Hip-MFS z kronološko starostjo in klasifikacijo ASA, da bi ugotovili, katera mera bolje loči bolnike, ki bi preživeli, od tistih, ki bi umrli v naslednjih 5 letih. Hip-MFS se je najbolje odrezal, z AUC 0,746, v primerjavi z približno 0,65 za starost in 0,59 za klasifikacijo ASA. To pomeni, da je frailty score zagotovil boljšo prognostično razločljivost, vendar je AUC 0,746 še vedno le zmerno natančen — ne pa visoko natančen.

Neločljiva omejitev retrospektivnega načrtovanja je tveganje za pristranskost informacij. Ker so bili pooperativni zapleti ugotovljeni z retrospektivnim pregledom bolnišničnih kartotek, lahko so se nekateri dogodki spregledali ali pa niso bili ustrezno dokumentirani. Poleg tega so se avtorji osredotočili na vnaprej določen nabor zapletov. Zato morda v analizi niso bili zajeti drugi klinično pomembni zapleti. Na primer, pooperativni zapleti na rani ali okužbe kirurškega mesta niso bili poročani. To ne pomeni, da se niso zgodili, temveč le, da niso bili vključeni med zaplete, analizirane v tej študiji.

Drugič: to je bila enocentrična korejska kohorta, pri kateri so bolniki opravili operacijo med letoma 2009 in 2014. Kirurška oskrba, ortogerijatrijsko vodenje, preprečevanje delirija, protokoli mobilizacije, zdravljenje osteoporoze in rehabilitacija se lahko razlikujejo od sodobne prakse ter med posameznimi zdravstvenimi sistemi.

Tretjič, celovito geriatrično oceno je prejelo le 589 od 1.363 kirurških pacientov, dodatnih 53 pa je bilo izključenih, ker podatki Hip-MFS niso bili na voljo. Zato je končna analiza zajela samo 536 od prvotnih 1.363 pacientov. Čeprav avtorji navajajo prejšnje delo, ki kaže, da med udeleženci in neudeleženci ni pomembnih izhodiščnih razlik, ostaja možnost selekcijske pristranskosti.

Izhodiščna sporočila

Prognoza pri zlomu kolka je videti, da je odvisna od precej več kot le od kronološke starosti. V tej kohorti so imeli bolniki, pri katerih je bila s multidimenzionalno oceno ugotovljena krhkost, občutno slabše petletno preživetje, Hip-MFS pa je za napoved umrljivosti bolje napovedoval kot bodisi starost bodisi ASA razvrstitev.

Ko sta se skupaj pojavili krhkost in pooperativni zapleti, sta imela aditiven učinek na dolgoročno umrljivost. Kljub temu se je krhkost izkazala kot močnejši prognostični dejavnik. Še bolj presenetljivo: krhki bolniki, ki so se izognili pooperativnim zapletom, so imeli še vedno slabše preživetje kot manj krhki bolniki, pri katerih je prišlo do zapleta. To nakazuje, da lahko bolnikova osnovna fiziološka rezerva precej vpliva na dolgoročno okrevanje in preživetje. Klinično lahko to pomaga prepoznati bolnike, ki potrebujejo tesnejše multidisciplinarno spremljanje in potencialno bolj intenzivno podporo, čeprav ta študija ni preučevala, ali intenziviranje oskrbe izboljša preživetje.

Ugotovitve iz širše literature o spolu in krhkosti kažejo tudi, da krhkost morda nima povsem enake prognostične vrednosti pri moških in ženskah. Zato moški in ženska s podobno navidezno stopnjo krhkosti ne bosta nujno imela enakega tveganja za dolgoročno umrljivost.

Zato sporočilo ne bi smelo biti: „krhki bolniki imajo slabo prognozo.“ Bolje je, da to razumeš tako, da mobilnost deluje znotraj širšega ekosistema dejavnikov, kot so kognicija, prehrana, multimorbidnost, mišična masa in samostojnost. Zato bi bilo treba rehabilitacijo po zlomu kolka obravnavati kot del multidisciplinarnega obvladovanja krhkosti, ne pa zgolj kot obnovo moči v kolku in sposobnosti hoje.

Referenca

Choi JY, Park JW, Kim KI, Lee YK, Kim CH. Napoved stopnje preživetja v 5 letih po operaciji zaradi zloma kolka z uporabo modela frailty (krhkosti) na podlagi celovite geriatrične ocene. J Korej Med Sci. 31. marec 2025;40(12):e40. doi: 10.3346/jkms.2025.40.e40. PMID: 40165573; PMCID: PMC11964903.