Uvod

Bolnike s hipermobilnostjo sklepov in mišično-skeletnimi težavami lahko uvrstimo med bolnike s spektrom hipermobilnosti (HSD). Poročajo, da imajo vsaj štirje od petih bolnikov s HSD kronično bolečino in nestabilnost rame. Pojavijo se simptomi subluksacije, dislokacije in bolečine ali pa poročajo o občutku, da rama popušča. Bolj subtilne simptome popuščanja in subluksacije je včasih težko diagnosticirati v primerjavi z izpahom, ki ga ocenimo z rentgensko preiskavo in očitno potrebuje zmanjšanje. Bolj subtilne oblike nestabilnosti rame se ocenjujejo z več kliničnimi testi. Po mnenju avtorjev lahko nestabilnost rame razvrstimo kot sprednjo, večsmerno, lokalizirano hipermobilnost rame ali generalizirano hipermobilnost sklepa. Menijo, da lahko večje število diagnoz in pozitivnih testov povzroči večjo zapletenost. Pri bolniku z nestabilnostjo ali ohlapnostjo v vseh smereh se pričakujejo večje okvare v primerjavi z nestabilnostjo ali ohlapnostjo v eni smeri. Toda ali je večja zapletenost povezana z večjo oslabelostjo? V tej študiji smo to poskušali ugotoviti pri populaciji bolnikov z motnjo hipermobilnosti.

Metode

Ta študija je bila sekundarna analiza presečnih podatkov, pridobljenih iz raziskave RCT, ki jo je leta 2022 izvedel Liaghat et al. in smo jo nedavno pregledali. Bolniki so bili izbrani iz več zdravstvenih in fizioterapevtskih ambulant v primarnem zdravstvenem varstvu na Danskem, pregledal pa jih je eden od štirih zaslepljenih fizioterapevtov. Udeleženci so bili upravičeni do vključitve, če so bili stari od 18 do 65 let in so izpolnjevali naslednja merila za vključitev:

• Generalizirana HSD (G-HSD), opredeljena z uporabo mejne vrednosti po Beightonovi lestvici ≥ 5/9 za ženske do 50. leta starosti in ≥ 4/9 za osebe, starejše od 50 let, ter vse moške brez starostno specifičnih mejnih vrednosti, ali zgodovinska HSD (H-HSD), če je bila mejna vrednost po Beightonovi lestvici za 1 točko nižja od mejne vrednosti za starost in spol ter je bil 5PQ pozitiven (≥ 2/5 pozitivnih odgovorov). Ocena Beighton

In

• Prisotna je ena ali več od naslednjih simptomatskih mišično-skeletnih manifestacij, o katerih poroča sam (da/ne):
  • Bolečina v vsaj eni rami najmanj tri mesece.
  • Ponavljajoči se izpahi sklepov ali nestabilnost sklepov brez poročane anamneze poškodbe, opredeljeni kot (a) najmanj trije atravmatski izpahi v isti rami, (b) najmanj dva atravmatska izpaha v dveh različnih sklepih (najmanj eden v rami), ki se zgodita ob različnih časih, in/ali (c) zdravniška potrditev nestabilnosti sklepov v najmanj dveh sklepih (najmanj eden v rami).

Po vključitvi je bila opravljena fizična ocena, pri kateri so bili ti udeleženci ocenjeni z izpolnjevanjem indeksa Western Ontario Shoulder Index (WOSI), ocenjevanjem bolečine na numerični lestvici za ocenjevanje bolečine (NPRS) in 10 kliničnimi testi rame:

1. sprednja zapora
2. Prednja premestitev
3. Test presenečenja
4. Znak sulkusa
5. Test obremenitve in premika v anteriorni smeri
6. Preskus obremenitve in premika v zadnji smeri
7. Test Gagey
8. Rotes Querolov test zunanje rotacije:
9. Test hipermobilnosti pri upogibanju ramen
10. Test hipermobilnosti rotacije rame

V dodatni datoteki 3, ki je na voljo tukaj, so pojasnjeni zgoraj navedeni testi in ustrezna merila, ki jih je treba oceniti kot pozitivne ali negativne.

Udeleženci so bili razdeljeni na naslednje tri vnaprej določene možne klinične diagnoze rame z uporabo desetih kliničnih testov rame.

1. Anteriorna nestabilnost , če je imel udeleženec pozitiven test Anterior Apprehension Test in vsaj en pozitiven test Anterior Relocation Test in/ali Surprise Test.
2. Večsmerna nestabilnost, če je imel udeleženec pozitiven znak sulkusa in vsaj en pozitiven test obremenitve in premika v posteriorni in/ali anteriorni smeri.
3. Lokalizirana hipermobilnost rame, če je imel udeleženec vsaj en pozitiven klinični test za hipermobilnost rame, vključno z Gageyjevim testom, Rotes-Kuerolovim testom zunanje rotacije, testom hipermobilnosti fleksije rame in testom hipermobilnosti rotacije rame.

Rezultati

Skupaj je bilo vključenih 100 udeležencev s povprečno starostjo 37 let, od katerih jih je 54 izpolnjevalo merila za sprednjo nestabilnost rame, 78 za večsmerno nestabilnost rame, 90 za lokalizirano hipermobilnost rame, 4 udeleženci pa so bili negativni pri vseh 10 testih rame. Tako je bilo 18 udeležencev brez diagnoze ali z eno diagnozo, 38 z dvema diagnozama in 44 s tremi diagnozami.

Ali je torej večja zapletenost povezana z večjo oslabljenostjo? Zdi se, da ne. V primerjavi z nobeno ali samo eno klinično diagnozo ramenskega obroča ni bilo razlike v funkcionalni ravni med obema diagnozama (razlika v WOSI: 68,8 95% CI -139,8, 277,4) niti tri (razlika v WOSI: 20,7 95% CI -183,3, 224,6) klinične diagnoze rame.

Število pozitivnih testov ni bilo povezano z njihovo funkcijo in kakovostjo življenja (na podlagi vprašalnika WOSI) niti z njihovo stopnjo bolečine (NPRS).

Vprašanja in razmišljanja

Ali je torej večja zapletenost povezana z večjo oslabljenostjo? Ta študija je pokazala, da to ni povezano. Ko k vam pride bolnik s kompleksno patologijo ramenskega obroča, vam ni treba pričakovati veliko več telesnih okvar ali invalidnosti kot pri bolniku z manj kompleksno patologijo.

V tej študiji je bila obravnavana sprednja, večsmerna nestabilnost rame, lokalizirana hipermobilnost rame ali generalizirana hipermobilnost sklepov, ni pa bila omenjena zadnja nestabilnost rame. Je redkejše stanje kot sprednja nestabilnost rame, vendar obstaja. Poleg tega avtorji priznavajo, da ni soglasja o večsmerni nestabilnosti rame in da je le redko opisana. Kljub temu jo vključujejo kot eno od možnih diagnoz, merila, ki jih mora to stanje izpolnjevati, pa so lahko vprašljiva zaradi pomanjkanja soglasja, o katerem so poročali.

Vsak udeleženec je opravil 10 kliničnih testov rame, kot je bilo opisano prej. Merila za oceno testa kot pozitivnega so opisana v dodatni datoteki, ki je dostopna na zgoraj navedeni povezavi. Če pa udeleženec zaradi bolečin ali drugih simptomov ni mogel opraviti testa, kot je bilo predvideno, je bil test ocenjen kot negativen. To se mi zdi nekoliko nenavadno, saj bi pričakovali negativen test le, če ne bi bilo predvidenih ugotovitev. To je lahko povzročilo večje število negativnih testov in lahko predstavlja težavo pri razlagi teh rezultatov. Če ima pacient na primer pri testu strahu visoko stopnjo strahu in mu ni dovoljeno izvesti testa, kot je opisano, bi to pomenilo, da bi bil v tem primeru test ocenjen kot negativen, kar pa seveda ni res!

Pogovori se z mano

Večja kompleksnost, povezana z večjo okvaro, ne velja, vsaj pri bolnikih s HSD na ramenih. Čeprav so bili ti podatki pridobljeni iz druge študije RCT, je bil načrt statistične analize za to presečno analizo predhodno registriran. To povečuje preglednost in natančnost, hkrati pa preprečuje pozitivno pristranskost ugotovitev. Pozitivno je tudi to, da je študija predvidela standardizacijo postopkov preverjanja. S pregledom preiskovancev s strani enega od štirih usposobljenih fizioterapevtov. To je zagotovilo, da lahko domnevamo, da so bili dobljeni rezultati zelo zanesljivi, čeprav so bili udeleženci zaposleni v različnih centrih in so jih obravnavali različni zdravniki.
Ustrezna stranska opomba je na naslednji povezavi. V vzorcu je bilo več žensk kot moških (79 % žensk), zato teh rezultatov ne bi smeli ekstrapolirati na moške.

Sporočila za domovino

Večja zapletenost, povezana z večjo okvaro, se pri hipermobilnih motnjah rame ne zdi verjetna. Med posamezniki z bolj zapleteno klinično sliko (več diagnoz ramenskega obroča) in manj zapletenimi bolniki ni bilo razlik v delovanju in kakovosti življenja ter v stopnji bolečine. Med več pozitivnimi kliničnimi testi rame in funkcionalnimi sposobnostmi, kakovostjo življenja in bolečino ni bilo povezave.

Referenca

Kjærbæk F, Juul-Kristensen B, Skou ST, Søndergaard J, Boyle E, Søgaard K, Liaghat B. Povezava med številom diagnoz rame in pozitivnih kliničnih testov s samooceno funkcije in bolečine: Presečna študija bolnikov s hipermobilnimi sklepi in težavami z rameni. Musculoskelet Sci Pract. 2022 Jul 30;62:102624. doi: 10.1016/j.msksp.2022.102624. Epub pred tiskom. PMID: 35944447.