Uvod

Ta članek sledi objavi prejšnji teden. Medtem ko je prejšnji članek obravnaval biološke in mehanske temelje prilagajanja tetiv, se ta članek osredotoča na klinične posledice. Natančneje, predstavljeno je nadzorovano klinično preskušanje, v katerem je bila raziskana vadbo z visoko obremenitvijo za prilagoditev tetive readaptacijo.

Če na kratko ponovimo ključne koncepte iz prejšnjega članka, kite niso inertne strukture, temveč so biološko aktivna tkiva, v katerih zapleteni mehanski in celični mehanizmi medsebojno delujejo in podpirajo regeneracijo. Med ključnimi regulatorji, ki sodelujejo pri prilagajanju tetive, so transkripcijski dejavniki Scleraxis (Scx) in . Mohawk (Mkx).ki imata ključno vlogo pri sintezi kolagena tipa I (fibrilogeneza) in zorenju tetive. Vendar je aktivacija teh transkripcijskih dejavnikov odvisna od obremenitve.

Pri poškodbi tetive lahko spremenjene mehanske lastnosti preprečijo ustrezen prenos obremenitve na degenerativni del tkiva. Ta pojav, znan kot ščitenje pred obremenitvijo, se pojavi, ker bolj zdrava in toga območja tetive absorbirajo nesorazmerno veliko obremenitev, medtem ko bolj podajna in degenerativna območja ostanejo relativno neobremenjena. Nezadostna mehanska stimulacija poškodovanega dela prispeva k nastanku brazgotin in dezorganizaciji zunajceličnega matriksa.

Novi dokazi kažejo, da lahko skrbno načrtovani vadbeni protokoli - zlasti tisti, ki izkoriščajo viskoelastične lastnosti tkiva tetive - pomagajo premagati ta zaščitni učinek pred stresom. Z optimizacijo uporabe obremenitve je mogoče stimulirati degenerativno območje in s tem spodbuditi reorganizacijo matriksa in funkcionalno obnovo.

Metode

Ta študija je bila enojno slepo, ocenjevalcem zaslepljeno nadzorovano preskušanje, ki je vključevalo 12-tedenski intervencijski program. Zasnova je bila sestavljena iz preskušanja s tremi vzporednimi skupinami, pri čemer so bili udeleženci razporejeni v eno od treh intervencijskih skupin.

Predhodni pregled so opravili zdravstveni delavci, vključeval pa je celovito klinično oceno in formalno diagnozo. Poleg vrednotenja po intervenciji je bilo šest mesecev po zaključku programa izvedeno tudi nadaljnje spletno ocenjevanje.

Merila za vključitev

• Moški udeleženci
• Starost 20-55 let
• Kronična ahilova tendinopatija, ki traja več kot 3 mesece

Diagnozo je potrdil:

• Ultrazvok (prikazuje vsaj diskretna hipoehogena območja v tetivi)
• Klinična ocena s strani zdravnika
• Ocena VISA-A < 80, kar pomeni vsaj zmerno resnost simptomov

Če so bili simptomi obojestranski, je bila izbrana hujša noga (nižja ocena VISA-A in večje bolečine). 

Merila za izključitev

• Kortikosteroidna injekcija v ahilovo tetivo v zadnjih 12 mesecih.
• Uporaba antibiotikov (npr. fluorokinolonov, kot sta ciprofloksacin, levofloksacin) v zadnjih 12 mesecih.
• Prejšnja operacija noge.
• Ruptura ali znaki delne rupture tetive.
• Sistemske vnetne bolezni (npr. revmatoidni artritis, sladkorna bolezen).
• Spondiloartropatije (npr. ankilozirajoči spondilitis).

Razporeditev in zaslepitev 

V raziskavo je bilo vključenih oseminštirideset upravičenih udeležencev, ki so opravili vse osnovne ocene (PRE T1-T3) pred dodelitvijo v skupino. Zaporedje dodelitve je pripravil in ohranil v tajnosti en raziskovalec (G. R.), ostalo pa je skrito pred vsemi drugimi posamezniki, ki so sodelovali pri vpisu, ocenjevanju, nadzoru in analizi podatkov. Ocenjevalec je bil o dodelitvi udeleženca v skupino obveščen šele po zaključku osnovnih meritev. Vse ocene so bile standardizirane, študijske hipoteze niso bile razkrite, podatki pa so bili zbrani in analizirani anonimno brez informacij o dodelitvi, kar je zagotavljalo zaslepitev pri obdelavi in analizi podatkov.

Intervencija

Med intervencijskim obdobjem sta bila v 1., 2., 4., 8. in 11. tednu po telefonu in/ali elektronski pošti izvedena nadaljnje spremljanje in nadzor, da bi se zagotovilo upoštevanje protokola. Udeleženci so prejeli dnevnik vadbe za dokumentiranje pogostosti vadbe, obremenitve in napredovanja obremenitve. Dnevne stopnje bolečine so bile zabeležene z uporabo številčne ocenjevalne lestvice (NRS). Dokumentirali so tudi pogostost in vsebino fizioterapevtskih obravnav. Poleg tega je bila z dnevnikom spremljana splošna raven telesne dejavnosti.

Udeleženci so lahko ohranili svoje običajne fizične treninge z eno omejitvijo: bolečine so morale med vadbo in 24 ur po njej ostati pod 3/10 po NRS. V intervencijskem obdobju ni bila dovoljena nobena dodatna vadba za moč, ki bi bila posebej usmerjena v plantarne upogibalke.

Pasivna terapevtska skupina: 

Udeleženci v skupini s pasivno terapijo so bili deležni 12 srečanj pasivne obravnave. V intervencijskem obdobju niso izvajali vaj, ki bi vključevale plantarno upogibanje ali aktivno krepitev.

Alfredson group: 

Predpisana intervencija je sledila protokolu ekscentričnega dviga pete, ki se je izvajal enostransko na stopnici s 3-sekundno ekscentrično fazo.

Udeleženci so opravili dve seji na dan. Vsako sejo je sestavljalo:

• 3 serije po 15 ponovitev z iztegnjenim kolenom
• Sledijo 3 serije po 15 ponovitev z upognjenim kolenom
• Med serijami je bil opazovan 1-minutni počitek.

Napredovanje zunanje obremenitve ni bilo obvezno in je obsegalo tedensko povečanje za 5 kg, če je bilo to dopustno.

Skupina z visoko obremenitvijo: 

Udeleženci v skupini vadba z visoko obremenitvijo za kite so prejeli individualizirano napravo za vadbo na domu s povratnimi informacijami.

Pri nastavitvi vaje so udeleženci morali sedeti na tleh z iztegnjenimi koleni in prednjim delom stopala na podstavku. Naprava je bila nastavljena tako, da je omogočala največjo izometrično kontrakcijo pri 90° upogibu gležnja.

Za ogrevanje so udeleženci izvedli 3 sklope 3-sekundnih izometričnih kontrakcij, ki jim je sledila 1 minuta počitka.

Za določitev vadbene obremenitve je bilo zabeleženih pet maksimalnih prostovoljnih kontrakcij (MVC). Predpisana intenzivnost treninga je bila določena na 90 % povprečne vrednosti petih MVC.

Glavni protokol vadbe je bil sestavljen iz:

• 3-sekundne izometrične kontrakcije pri 90 % MVC
• 3 sekunde počitka med ponovitvami
• Pet sklopov po štiri ponovitve
• 1-minutni počitek med serijami

Trening se je izvajal štirikrat na teden 12 tednov. Napredovanje obremenitve je bilo določeno na 5 % individualne vadbene obremenitve na teden.

Pri Alfredsonovi skupini in skupini z visoko obremenitvijo v prvih dveh tednih intervencije ni bilo dovoljeno napredovanje obremenitve. Nato je bilo napredovanje dovoljeno le, če so bolečine med vadbo ostale pod 6/10 na številčni ocenjevalni lestvici in je bila individualna ocena zaznanega napora (RPE) pod 3/10.

Zmanjšanje obremenitve je bilo priporočeno, če so bile bolečine večje od 5/10 ali če je bila RPE večja od 5/10. Kadar zmanjšanje zunanje obremenitve ni bilo izvedljivo, je bilo ustrezno prilagojeno število ponovitev, serij ali pogostost treninga.

Stopnja osipa je dosegla 8,33 %, udeleženci pa so bili prerazporejeni, kot sledi: Skupina pasivne terapije (n=14), skupina Alfredson (n=15) in skupina z visoko obremenitvijo (n=15).

Primarni rezultati

Mehanske in materialne lastnosti

Togost, površino prečnega prereza (CSA) in Youngov modul so ocenili z uporabo dinamometrije, elektromiografije (EMG), ultrazvoka in MRI. 

Merjenje togosti tetive

Togost tetive je bila ocenjena s pomočjo izokinetičnega dinamometra, pri čemer so udeleženci sedeli, gleženj je bil v nevtralnem položaju (90°), koleno iztegnjeno, kolk upognjen (~110°), medenica pa stabilizirana. Po standardiziranem ogrevanju, sestavljenem iz submaksimalnih krčenj plantarnih upogibalk in 1-3 maksimalnih prostovoljnih krčenj (MVC), so udeleženci izvedli pet stopnjevanih 5-sekundnih MVC z 2-minutnimi počitki, da bi zagotovili zanesljivost meritev, čemur so sledili 2-3 dodatni izometrični MVC plantarnih upogibalk s podobnimi počitki in standardizirano besedno spodbudo. Togost tetive je bila izračunana kot razmerje med silo in raztezkom tetive. Sila Ahilove tetive je bila ocenjena z deljenjem plantarnega upogibnega momenta z ročico vzvoda tetive (opomba: avtorji so pri izračunu sile Ahilove tetive upoštevali vlogo antagonističnega uporovnega momenta), ki je bila določena z metodo ekskurzije tetive, tako da je bil premik miotendinskega spoja medialnega gastroknemija, izmerjen z ultrazvokom B-mode, povezan s kotno ekskurzijo gleženjskega sklepa. Spremembe dolžine ročice vzvoda med krčenjem so bile v izračunih upoštevane s korekcijskim faktorjem.

Togost Ahilove tetive je bila izračunana kot naklon razmerja med silo in raztezkom tetive, pri čemer so bili uporabljeni podatki, zbrani med 50 % in 100 % največje sile tetive.

Youngov modul, merilo notranje togosti materiala, Ahilova tetive je bil izračunan z množenjem togosti tetive z razmerjem med dolžino tetive v mirovanju in površino prečnega prereza tetive. 

Klinični izidi

Klinična resnost je bila ocenjena s potrjeno oceno VISA-A kot merilom izida, o katerem poročajo bolniki (PROM), ki je bila ocenjena na začetku (PRE, osebno), po intervenciji (POST, osebno) in ob spremljanju (na spletu). Najmanjša klinično pomembna razlika (MCID) 15 točk je veljala za klinično pomembno. Bolečine so bile dodatno spremljane z dnevno numerično ocenjevalno lestvico (NRS, 0-10), ki je bila zapisana v dnevnik bolnika. Izhodiščne vrednosti bolečin so bile izračunane kot povprečje prvih 14 dni po začetni oceni, medtem ko so bile vrednosti po intervenciji izpeljane iz povprečja zadnjih 14 dni intervencijskega obdobja.

Sekundarni rezultati

Funkcionalne lastnosti 

Funkcionalne lastnosti so bile ocenjene z uporabo skoka z nasprotnim gibanjem (CMJ) in skoka z mesta (DJ). Po standardiziranem ogrevanju z največ 12 skoki nizke do srednje intenzivnosti so udeleženci izvedli pet maksimalnih skokov CMJ in pet padajočih skokov DJ, bosi z rokami na bokih in z 1-minutnim počitkom med poskusi. Skoki z višine 15 cm so bili izvedeni s škatle. Za določitev višine skoka so bile zabeležene sile reakcije tal, izračunane z metodo impulza in trenutka za CMJ in z metodo časa leta za DJ. Za analizo je bilo pri obeh vrstah skokov uporabljeno povprečje treh najvišjih skokov od petih poskusov.

Vascularity

Intratendinozno ožilje je bilo ocenjeno z dopplersko ultrazvočno preiskavo. Za vizualizacijo proksimalne petnice in Ahilove tetive so bili opravljeni posnetki. Kasnejša analiza slik je omogočila kvantifikacijo vaskularnosti s pretvorbo barvnih dopplerskih pik v meritev površine, izražene v mm².

Rezultati

Primarni rezultati

V izhodišču se moč plantarnih upogibalk, sila tetive, togost tetive, največja deformacija tetive, Youngov modul in dolžina mirovanja tetive med tremi skupinami niso bistveno razlikovali. 

Od PRE do POST je pri meritvah MVC obstajala pomembna interakcija med časom in skupino, pri čemer so bila pomembna izboljšanja opažena le v skupini za vadba z veliko obremenitvijo za tetivo skupini.

Podatki o moči tetive so pokazali pomemben glavni učinek časa od PRE do POST, kar kaže na splošno povečanje sile tetive. Pomembne interakcije med časom in skupino ni bilo opaziti. V vseh skupinah se je sila tetive povečala.

Pri togosti tetive sčasoma ni bilo opaziti splošnih sprememb. Vendar so se spremembe med skupinami razlikovale: togost se je povečala v vadba z veliko obremenitvijo za tetivo v skupini z vadbo za stegensko mišico, zmanjšala v skupini s pasivno terapijo in ostala nespremenjena v skupini Alfredson.

Največja obremenitev tetive se sčasoma ni spremenila. Vendar pa so se odzivi posameznih skupin razlikovali: deformacija se je zmanjšala v skupini z visoko obremenitvijo, medtem ko v skupinah z Alfredsonovo ali pasivno terapijo ni bilo opaziti pomembnih sprememb.

V času ali med skupinami ni bilo opaziti pomembnih sprememb stresa.

Youngov modul ni pokazal jasne splošne spremembe. Čeprav je bila opažena variabilnost, značilna za posamezno skupino, v nobeni skupini ni bilo zaznati pomembnih razlik pred začetkom in po koncu projekta.

Dolžina mirujočih tetiv se s časom ni spremenila in med skupinami ni bilo pomembnih razlik.

Morfološke lastnosti 

Povprečna površina prečnega prereza Ahilove tetive (CSA) se med skupinami na začetku ni razlikovala. Sčasoma so se spremembe CSA razlikovale glede na poseg: v skupini z visoko obremenitvijo je bila opazna hipertrofija tetive po celotni dolžini tetive, medtem ko v skupinah s pasivno terapijo in Alfredsonovo skupino ni prišlo do pomembnih sprememb CSA.

Ocene VISA-A 

Izhodiščni rezultati VISA-A so bili med skupinami primerljivi. V vseh skupinah so se rezultati VISA-A od obdobja pred intervencijo do obdobja po njej klinično pomembno izboljšali, pri čemer so se izboljšave ohranile tudi pri nadaljnjem spremljanju. Izboljšave so bile opažene v vseh skupinah, pri čemer med skupinami ni bilo pomembnih razlik v obsegu sprememb. Rezultati VISA-A so ostali stabilni med obdobjem po intervenciji in nadaljnjim spremljanjem.

Bolečine 

Izhodiščne ocene bolečine so bile med skupinami primerljive. V vseh treh skupinah se so bolečine sčasoma zmanjšale, kar kaže na pomembno zmanjšanje prijavljenih simptomov. Med skupinami ni bilo pomembnih razlik v obsegu zmanjšanja bolečin.

Sekundarni rezultati 

Uspešnost skoka

Izhodiščna zmogljivost je bila med skupinami primerljiva tako pri skokih z nasprotnim gibanjem (CMJ) kot pri skokih z mesta (DJ). Višina CMJ se je sčasoma na splošno nekoliko zmanjšala, medtem ko pri višini skoka s palico ni bilo opaziti pomembnih sprememb.

Vascularity 

Intratendinozna vaskularnost poškodovane ahilove tetive je bila med skupinami na začetku primerljiva in sčasoma ni pokazala pomembnih sprememb.

Analize dnevnika usposabljanja 

Skladnost s predpisi

Splošno upoštevanje intervencij je bilo v vseh skupinah visoko, brez pomembnih razlik med njimi. Dodatna udeležba na sejah pasivne terapije je bila različna, vendar zmerna. O neželenih dogodkih, povezanih z intervencijami, niso poročali.

Raven dejavnosti

Samoocenjene ravni dejavnosti so ostale stabilne v celotnem obdobju intervencije, brez pomembnih razlik med skupinami ali sprememb v času.

Napredovanje

Obe vadbeni skupini sta med intervencijo postopoma povečevali vadbeno obremenitev, vendar je bil obseg napredovanja med skupinami podoben.

Zdravljenje s pasivno terapijo

Fizioterapevti so uporabili vrsto posegov, ki niso bili prilagojeni posameznim bolnikom, vključno z manualno terapijo, vajami za stabilnost jedra, masažo in tehnikami mehkih tkiv ter metodami elektro- ali termoterapije. Strategije zdravljenja so se med udeleženci razlikovale, vendar so sledile skupnim fizioterapevtskim pristopom.

Vprašanja in razmišljanja

Rezultati bolečine se med skupinami niso razlikovali, kar dodatno postavlja pod vprašaj povezavo med strukturnimi izboljšavami tetiv in lajšanjem simptomov. Čeprav je vadba z visoko obremenitvijo za kite protokol povečal togost tetiv, proizvodnjo sile in povzročil hipertrofijo tetiv, teh strukturnih prilagoditev ni spremljalo znatno zmanjšanje bolečin v skupini z visoko obremenitvijo. Kljub temu sposobnost treninga z visoko obremenitvijo za izboljšanje mehanskih lastnosti tetiv kaže na potencialno vrednost za preprečevanje poškodb, kar je v skladu z dokazi, ki kažejo na zmanjšana pojavnost tendinopatije v populacijah mladostnikov rokometašev, ki so izpostavljeni strategijam večje obremenitve.

Z mehanobiološkega vidika so lahko opažene omejene strukturne prilagoditve povezane z nezadostnim trajanjem obremenitve. Trisekundni izometrični prijemi, uporabljeni v tej Visoko obremenitvena vadba za kite morda niso ustvarile ustrezne sprostitve napetosti in lezenja, da bi učinkovito obremenile degenerativne regije tetiv v okviru modela za zaščito pred obremenitvijo. Med skupinami ni bilo ugotovljenih razlik v vaskularnosti ali kakovosti tkiva, kar potrjuje idejo, da so bili mehanski dražljaji pod pragom, potrebnim za merljivo preoblikovanje matriksa. Eksperimentalni dokazi iz študije na živalih in študije človeških trupel so pokazali, da je za doseganje pomembne mehanske obremenitve in aktivacije mehanotransdukcijskih poti v tetivi kolena potrebna daljša izometrična obremenitev - približno 30 sekund. Glede na to, da se napetost tetive v tem časovnem okviru bistveno zmanjša, krajši prijemi morda ne prenesejo zadostne mehanske spodbude na degenerativni matriks. To bi lahko pojasnilo zmanjšano strukturno prilagoditev, opaženo v tej študiji, v primerjavi s protokoli, ki uporabljajo dolgotrajno izometrično obremenitev.

Pogovori se z mano

V raziskavo sta bili vključeni tako insercijska kot midporcijska Ahilova tendinopatija, kar je lahko vneslo heterogenost v odzive bolnikov in potencialno vplivalo na rezultate. Kot je bilo obravnavano v članku prejšnji teden, kite nimajo enakih mehanskih lastnosti, saj so te odvisne od vrste obremenitve, ki so ji kronično izpostavljene. Tetive, ki so izpostavljene večjim tlačnim obremenitvam, razvijejo več fibrokartilaginoznih značilnosti. Zato je bilo treba v raziskavi vadba z visoko obremenitvijo za kite protokolu bi lahko koristila podrobnejša fenotipska klasifikacija udeležencev.

Čeprav so raziskovalci poskušali standardizirati značilnosti skupine na začetku (npr. starost, višina, teža, raven dejavnosti), takšne spremenljivke morda ne zadostujejo za ustrezno zajemanje klinično pomembnih razlik med bolniki. Ti vidiki odpirajo pomembna vprašanja v zvezi s fenotipsko predstavitvijo in klasifikacijo posameznikov z ahilovo tendinopatijo.

Ugotovljeno je, da so slikovni izvidi pri tej populaciji slabo povezani z jakostjo bolečin in funkcionalnimi omejitvami. Zato se zdi zgolj patoanatomska klasifikacija nezadostna. Potrebni so celovitejši klasifikacijski sistemi, ki upoštevajo večfaktorsko naravo ahilove tendinopatije. Prihodnje raziskave bi morale biti usmerjene v opredelitev bioloških, psiholoških in socialnih dejavnikov, ki prispevajo k bolečinam in funkcionalni okvari. Poglobljeno razumevanje teh razsežnosti bi lahko olajšalo natančnejše fenotipiziranje bolnikov in na koncu podprlo razvoj na natančnosti temelječih fizioterapevtskih posegov.

Izhodiščna sporočila

• Obremenitev je pomembna, vendar se simptomi in struktura ne gibljejo vedno skupaj. Vadba z visoko obremenitvijo za kite je izboljšala mehanske lastnosti (togost, proizvodnjo sile, hipertrofijo), vendar so se rezultati bolečine in VISA-A v vseh skupinah - vključno s pasivno terapijo - podobno izboljšali. Strukturna prilagoditev ne pomeni avtomatično boljšega lajšanja simptomov.
• Za mehansko prilagoditev je potrebna zadostna spodbuda. Tetive so biološko aktivna tkiva, ki so odvisna od obremenitve. Vendar kratke 3-sekundne izometrične kontrakcije morda ne zagotavljajo dovolj sprostitve napetosti in lezenja, da bi učinkovito premagali napetostno zaščito in spodbudili degenerativne regije. Če je cilj strukturno preoblikovanje, so parametri obremenitve (intenzivnost, trajanje krčenja, čas pod napetostjo) verjetno pomembnejši, kot običajno domnevamo.
• Obremenitev pod vplivom bolečine je varna in izvedljiva. Oba aktivna protokola sta omogočila napredovanje s spremljanjem simptomov in dosegla visoko stopnjo upoštevanja brez neželenih dogodkov. Uporaba pragov bolečine (npr. nadzorovana bolečina <5-6/10) se zdi klinično sprejemljiva in praktična.
• Pasivna terapija lahko zmanjša bolečine - vendar ne izboljša zmogljivosti tetiv. Medtem ko se je zmanjšalo število bolečin v vseh skupinah, je mehanske lastnosti izboljšal le trening z visoko obremenitvijo. Če je cilj dolgoročna odpornost tetiv ali preprečevanje poškodb, so strategije obremenjevanja še vedno bistvene.
• Ahilova tendinopatija ni homogeno stanje. Insercijska in midporcijska tendinopatija se verjetno razlikujeta mehansko in biološko. Klasifikacija, ki temelji zgolj na strukturi ali slikanju, je nezadostna. Prihodnje klinično razmišljanje mora vključevati mehanske, biološke in psihosocialne dejavnike, da bi se približali natančni fizioterapiji.

Referenca

Radovanović, G., Bohm, S., Peper, K.K. et al. Evidence-Based High-Loading Tendon Exercise for 12 Weeks Leads to Increased Tendon Stiffness and Cross-Sectional Area in Ahilova Tendinopathy (Na dokazih temelječa vadba z visoko obremenitvijo tetive za 12 tednov vodi do povečane togosti tetive in površine prečnega prereza pri ahilovi tendinopatiji): Nadzorovano klinično preskušanje. Sports Med - Open 8, 149 (2022).